1、肝癌患者全身化疗的护理,主查人：潘琴 主讲人：何国花2015.8.26,查房目标,重点分析内容,三氧化二砷的治疗适应症、不良反应及用药注意事项化疗患者的静脉选择化疗期间的不良反应和护理,病案汇报 何国花,患者信息,一般资料患者 男性 54岁 已婚 汉族 医保管理， 无宗教信仰 浙江省淳安县人, 无人陪伴照顾，家庭支持系统一般。,现病史,患者于2011.7“发现肝内肿块”，诊断“肝癌”，行射频消融治疗，后定期复查，2012.2.9行右肝癌切除术，2013.1.2行腹部探查，告知手术困难大，手术风险大，家属要求放弃手术，于2013.1.31、2013.3.5、2013.4.18、2013.6.10
2、行TACE，2013.8.21、2014.4.30、2014.12.10行射频治疗，2015.4.14在我院复查提示：两肺多发转移，肝内病灶部分存活，于2015.4.17至2015.5.29行三氧化二砷化疗，过程顺利，患者无明显不适主诉，现患者一般情况可，无发热 、腹痛、恶心、呕吐等不适，为进一步治疗，拟“肝癌肺转移”入住我科。入院时胃纳可，睡眠可、大小便正常，体重无明显改变。查体：双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛。,既往史,“肝癌”4年有肝炎病史。否认高血压、糖尿病、心脏病。患者家族中无遗传病史。,治疗经过,2015.6.16入院查血常规：血小板计数48*109/L,主诉无明显不适，查看
3、全身皮肤黏膜无瘀斑及出血点，遵医嘱予三氧化二砷静滴化疗，由右胸壁输液港输入,百杰依针皮下注射,利尿、护肝对症治疗。2015.6.20患者一般情况可，主诉乏力。时感恶心，呕吐2次，为胃内容物，主诉无明显发热、腹痛、胸闷等不适。,治疗经过,2015.6.20患者一般情况可，主诉仍时感恶心，无明显发热、腹痛、胸闷等不适。2015.6.25患者一般情况可，主诉恶心感较前好转，无明显发热、腹痛、胸闷等不适。2015.6.29患者经三氧化二砷静滴化疗后一般情况可，无明显不适主诉。遵医嘱予结账出院。,护理问题,1.恶心呕吐2.焦虑3.潜在并发症骨髓抑制4.潜在并发症肝肾功能衰竭，肝肾综合征,护理问题,护理问
4、题一：恶心呕吐-与三氧化二砷对消化系统毒副反应有关护理目标：病人无恶心呕吐感。护理措施：1、观察呕吐物颜色、性质、量2.协助患者取半卧位或侧卧位，头部位置偏高3.保持病房环境整洁，避免刺激性气味引起呕吐4.遵医嘱予胃复安针，欧贝等对症治疗。5.饮食清淡，避免辛辣油腻食物。效果评价：患者无恶心呕吐感。,护理问题,护理问题三：焦虑-与化疗后出现潜在并发症有关护理目标：患者能理解并配合治疗护理措施：1、化疗前向患者做好解释、安慰。2、做好相关知识宣教，了解其社会支持系统效果评价：患者能积极应对病情变化，配合治疗,护理问题,护理问题三：潜在并发症骨髓抑制-与化疗药物毒副反应有关护理目标：避免骨髓抑制护
5、理措施：1、监测血象及体温的变化。2、遵医嘱长期百杰依皮下注射。效果评价：未出现骨髓抑制,护理问题,护理问题四：潜在并发症肝肾功能衰竭，肝肾综合征与化疗后因肝细胞坏死致肝功能损害加重有关护理目标：避免肝肾功能衰竭，肝肾综合征出现护理措施：1、监测患者生命体征，观察患者精神，大小便量。2、查体：观察患者巩膜、腹部、四肢皮肤颜色、弹性。3、做好健康宣教，合理饮食。效果评价：未出现肝肾功能衰竭，肝肾综合征。,化疗药物的分类,化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，但是化疗治疗肿瘤在杀伤
6、肿瘤细胞的同时，也将正常细胞和免疫(抵抗)细胞一同杀灭，所以化疗是一种玉石俱焚的治疗方法(仔细看一下化疗的毒副作用)即可完全明白，化疗依然无法根治肿瘤。,化疗药物的分类,1）烷化剂：烷化剂直接作用于DNA上，防止癌细胞再生。此类药物对慢性白血病、恶性淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌和卵巢癌具有疗效。烷化剂主要有白消安、顺氯氨铂、环磷酰胺(癌得星)、氮烯咪胺、异环磷酰胺、二氯甲二乙胺(盐酸氮芥)和苯丙氨酸氮芥。,化疗药物的分类,2)抗代谢药：抗代谢药干扰DNA和RNA的合成，用于治疗慢性白血病、乳腺癌、卵巢癌、胃癌和结直肠癌。抗代谢药主要有5-氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷和环胞苷。
7、,化疗药物的分类,3)抗肿瘤抗生素：抗肿瘤抗生素通过抑制酶的作用和有丝分裂或改变细胞膜来干扰DNA。抗肿瘤抗生素为细胞周期非特异性药物，广泛用于对癌症的治疗。抗肿瘤抗生素主要有博来霉素、更生霉素、红必霉素、阿霉素和黄胆素。,化疗药物的分类,4)植物类抗癌药：植物类抗癌药都是植物碱和天然产品，它们可以抑制有丝分裂或酶的作用，从而防止细胞再生必需的蛋白质合成。植物类抗癌药常与其它抗癌药合用于多种癌瘤的治疗。植物类抗癌药主要有长春碱、长春新碱、三尖杉酯碱、足叶乙甙和威蒙。,静脉化疗病人的不良反应和护理,1、静脉炎2、化疗药物外渗3、化疗药物外溢,静脉化疗病人的不良反应和护理,二、化疗药物外渗,输液部
8、位刺痛 逐渐加剧 局部肿胀,红斑,水泡,硬结,焦痂 溃疡,45d,静脉化疗病人的不良反应和护理,临床表现,1.外渗液体在注射部位聚集形成硬结若未加处理，严重者可出现簇疤疹及大水疙，随后出现溃疡或大斑块，或二者皆有，斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死,静脉化疗病人的不良反应和护理,可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤局部炎症进一步发展造成局部组织坏死，称为渗出性坏死。,2.外渗的后果有多种,静脉化疗病人的不良反应和护理,静脉化疗病人的不良反应和护理,5-FU持续滴注引起的外渗,骨髓抑制的分度,注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1109/L。二是血
9、小板计数低于50109/L 。它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。,常用骨髓抑制的治疗药物,一、粒 细 胞 减 少1、重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 2、特尔津、惠尔血、欣粒生等。对于I度粒细胞减少，原则上不用；对于度粒细胞减少，酌情使用。对于和度粒细胞减少，必须使用。,常用骨髓抑制的治疗药物,二、感染通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌。如三代或四代头孢菌素、喹诺酮类。如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。,常用骨髓抑制的治疗药物,三、贫血
10、1、红细胞成分输血2、重组人促红细胞生成素 （促红素 EPO ）EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150u/kg 皮下注射，每周三次。（副作用少见）补充铁剂、维生素B12 、叶酸等。,常用骨髓抑制的治疗药物,四、血小板减少输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生。重组人促血小板生成素TPOTPO为特异性的巨核细胞生长因子。优点：能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间。,三氧化二砷的治疗适应症,适用于急性早幼粒细胞白血病，原发性肝癌晚期。,三氧化二砷不良反应
11、及用药注意事项,不良反应与患者个体对砷化物的解毒和排泄功能以及对砷的敏感性有关，出现的不良反应有：白细胞过多综合征：在As2O3缓解APL的过程中，部分患者出现外周备白细胞增多（为异常中幼粒细胞），此时可出现类似维甲酸综合征的表现。因白细胞过多引起DIC加重或加重DIC、纤溶亢进、脑血管栓塞引起脑出血、肺血管栓塞导致呼吸窘迫综合征、浸润症状加重，如出现视力下降、骨关节疼痛及尿酸肾病。体液潴留：患者治疗时出现体重增加、胸膜渗出、心包渗出及颜面浮肿等。,消化系统：恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等为常见的不良反应，对症处理，停药后可消失。一部分患者可出现肝脏损害，包括转氨酶升高、黄疸，停药后肝功能可恢
12、复正常。在巩固治疗的患者肝功能变化是温和的。泌尿系统：急性肾功能衰竭较少见，可出现肾功能变化，一般停药后可恢复。神经系统损害：在用药后1020后左右出现多发性神经炎和多发性神经根炎症状。患者有四肢疼痛、麻木，感觉由过敏或异常发展到痛、温、触觉的迟钝、消失，甚至感觉性共济失调。同时，有肢体无力、远端肌肉萎缩，可有明显的自主神经障碍。砷中毒性周围神经炎与一般周围神经炎无区别。大约34%患者于用药的早期出现程度不等的一过性脑血管痉挛性头通。,三氧化二砷不良反应及用药注意事项,心血管系统：可出现心悸、胸闷、心电图变化，包括窦性心动过速，ST段下移，T波倒置或低平，PR间期延长或完全性房室传导阻滞，但多
13、为可逆的；QT间期延长及在此基础上的室性心率失常已有多次报道。皮肤干燥、红斑或色素沉着。,三氧化二砷不良反应及用药注意事项,三氧化二砷不良反应及用药注意事项,治疗白血病的用法用量成人每日一次，每次510mg（或按体表面积每次7mg/m2），用5%葡萄糖注射液或0.9%的氧化钠注射液500ml溶解稀释后静脉滴注34小时。四周为一疗程，间歇12周，也可连续用药。勿将本品与其它药物混合使用。注射后勿存留残余本品以后继续使用。儿童每次0.16mg/kg，用法同上。治疗肝癌的用法用量：每日一次给药，每次7-8mg/m2，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml溶解稀释后静脉滴注3-4小时。两周
14、为一疗程，间歇1至2周可进行下一疗程。,化疗患者的静脉选择,避免在肘窝处注射此部位发生药物外渗不易被发现不宜选手足背小血管应避开肌腱神经、关节部位外渗后可能引起永久性损伤最佳部位是前臂静脉可以防止损伤肌膛和神经避免在同一部位多次穿刺长期化疗的患者注意保护大静脉,化疗患者的静脉选择,下肢化疗，一般不选用。下肢静脉易于栓塞血流速度慢；特殊：上腔静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化疗。,化疗期间的不良反应和护理,胃肠道反应局部毒副反应骨髓抑制泌尿系统毒性肝脏毒性神经毒性皮肤、黏膜反应脱发过敏反应,化疗期间的不良反应和护理,局部毒副反应：静脉炎静脉炎：化疗药物
15、的细胞毒性作用刺激血管内膜造成静脉炎。表现：所用静脉部位疼痛、红肿，血管颜色变成暗红色或暗黄色，触之呈条索状，严重者可导致栓塞性静脉炎，发生血流受阻。,化疗期间的不良反应和护理,应用康惠尔透明贴,数小时后，红线消失，疼痛减轻,化疗期间的不良反应和护理,常见药物:异环磷酰胺、多柔比星、5fu、丝裂霉素、阿糖胞苷等。,化疗期间的不良反应和护理,局部毒副反应：局部组织坏死局部组织坏死：给药期间化疗药由血管渗出扩散或漏出到局部周围组织，导致化学性蜂窝织炎，局部炎症进一步发展造成局部组织坏死。表现：红肿、疼痛、水泡，甚至组织坏死和溃疡，经久不愈。常见药物：长春新碱、紫杉醇、多柔比星、表柔比星、丝裂霉素等
16、。,化疗期间的不良反应和护理,下面请大家看输液外渗致局部坏死一个临床病历，为输液外渗引起的足背创面。最初创面是由于敷料使用不当形成黑痂，这是清创后的照片,化疗期间的不良反应和护理,胃肠道反应 恶心、呕吐：最常见早期反应。一般化疗后1-6小时开始出现，持续1-3天不等。最常见、最严重的是顺铂，其次是环磷酰胺、多柔比星、VP16、MTX、5FU、VCR。食欲不振：仅次于恶心、呕吐。便秘：化疗药物对胃肠道平滑肌的神经毒性作用，5羟色胺受体拮抗剂(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼等）。腹泻：常见：伊立替康、5FU。,化疗期间的不良反应和护理,骨髓抑制白细胞减少尤其是中性粒细胞减少，严重时血小板、红细胞、血
17、红蛋白均可降低。常见的药物：紫杉醇、卡铂、足叶乙苷、多柔比星、表柔比星、异环磷酰胺、甲氨蝶呤等。,化疗期间的不良反应和护理,肝脏毒性急性反应：炎症、坏死。慢性损伤：脂肪变性、纤维化、肉芽形成等严重反应：肝硬化、凝血机制障碍等。临场表现：肝区痛、黄疸、肝脏肿大、转氨酶升高、胆红素升高等。常见药物：环磷酰胺、博来霉素、甲氨蝶呤5FU、VCR、氮烯咪胺等,化疗期间的不良反应和护理,化疗期间的不良反应和护理,黏膜炎口腔炎、舌炎、食管炎。常见药物：5FU、多柔比星、表柔比星、甲氨蝶呤等。,化疗期间的不良反应和护理,神经毒性周围神经毒性：肢体远端麻木，呈对称分布。常见药物：奥沙利铂、顺铂、5FU、紫杉醇。
18、中枢神经毒性：异环磷酰胺、5FU、可引起小脑共济失调。,化疗期间的不良反应和护理,过敏反应表现：寒战、高热、支气管痉挛、喘息、血管神经性水肿、低血压、休克，严重者可致死，一般发生用药后10分钟内。常见药物：紫杉醇和左旋门冬酰胺酶。,化疗期间的不良反应和护理,皮肤反应：皮肤瘙痒、色素沉着、荨麻疹、指甲变脆等，严重者指甲变色脱落。,化疗期间的不良反应和护理,脱发脱发：多数药物都会引起不同程度的头发、体毛脱落。其中以多柔比星、足叶乙苷、多烯紫杉,化疗期间的不良反应和护理,化疗前的护理心理护理讲解化疗方案、治疗周期、治疗作用、药物毒副反应；讲解化疗药物对血管的刺激性，保护血管的重要性，评估血管，合理有
19、计划使用血管；,化疗期间的不良反应和护理,讲解PICC、CVC深静脉置管的目的、方法、优缺点，建议使用；预防感冒及感染疾病，血常规及生化等检查是否达标。,化疗期间的不良反应和护理,化疗中的护理及宣教饮食指导：清淡，易消化，多食含钾量高的水果，如西瓜，柑橘等；呕吐后适当进食碳水化合物类食物如面包、饼干、馒头片等。保持大便通畅。,化疗期间的不良反应和护理,良好的进食环境，呕吐剧烈时暂禁食，静脉补充营养及电解质，必要时查血电解质，防止电解质紊乱。多饮水：24小时尿量大于2、5L，促进代谢，减少毒性。加强自我防护：防止药液外渗，造成皮肤损伤，并讲解一旦出现外渗的处理事宜。保持空气流通，加强个人卫生，保持皮肤清洁，尤其是口腔及会阴卫生。避免使用刺激性洗涤液，使用软毛牙刷。避免受凉（特别是应用具有神经毒性药物患者)，防止交叉感染注意休息，适当活动。防跌倒、坠床。,化疗期间的不良反应和护理,化疗后的护理及宣教加强营养，饮食宜清淡少油腻，少食多餐。复查血常规、生化。注意清洁，防止感冒、交叉感染。,输液期间输液港置管的维护,输液期间输液港置管的维护,拟提问题,Thank You !,
