1、实习一 疾病频率指标的测量课题一1.一定期间某人群中某病的新病例数发病率= *K= 5/1.5万= 3.33/万同期暴露人口数某年某病总死亡人数死亡率= *K=2/1.5万=1.33/ 万该人群同年平均人口数一定期间内因某病死亡人数病死率= 100%= 2/12100%=16.7同期确诊的某病病例数2. 某观察期间一定人口中现患某病的新旧病例数期间患病率= 同期间平均人口数(被观察人口数) = 9/1.5万6/万某一时点一定人口中现患某病的新旧病例数时点患病率= 该时点人口数(被观察人口数) 100%(说明在进行续发率计算时应注意须将原发病例从分子及分母中去除, 对在同一家庭来自家庭外感染,或
2、短于最短潜伏期,或最长潜伏期者均不应计入续发病例).课题二. （1）1990年的恶性肿瘤发病率176/91098 1000019.33/万患病率(176+59-2)/9109810000 25.36/ 万死亡率119/91098 1000013.06/万病死率119/(176+59-2)51. 52（2）1990 年1 月1日恶性肿瘤的时点患病率59/897696.57/ 万（3）1990 年细菌性痢疾的潜伏期内易感接触者中发病人数续发率= 易感接触者总人数家庭内续发率31/102100% 30.39 （二代家庭内续发感染率？）家庭外续发率26/272100% 9.56 （二代家庭外续发感染率
3、？）注意：在计算有关率的指标时，理论上分母指暴露人口，但样本量很大时，某年某病危险人群可粗略地用该年的平均人口数代替。如果正在患病人多，去逝的人比较多时，暴露人口又比较少的时候，分母要减去死去的人或正在患病的人。另外这是一个队列研究，要计算累积发病率或死亡率时，要以开始时总人数为分母。 （此研究样本大，人口较固定，观察时间短。 ）2.（1） 1991年恶性肿瘤的发病率，反映了恶性肿瘤的疾病的分布，发病率的升高或降低意味着影响疾病发生因素的变化。发病率适合于病因学研究。根据发病率，帮助确定可能的病因，探讨发病因素，提出病因假设，评价防治效果。患病率可表示恶性肿瘤在该地的流行因素以及检测疾病的防治
4、效果，估计恶性肿瘤对疾病的危害程度，为卫生管理人员制定卫生保健服务规划提供依据。患病率不适于病因学研究。死亡专率是一项重要指标，对于病死率高（如本例的恶性肿瘤）的疾病，常用来反映发病水平。但对于不至死的疾病如普通感冒，以及病死率低的疾病，用死亡率分析不合适。 （与粗死亡率的区别？自己考虑） 。病死率可用来衡量疾病对人生命威胁的程度。它受疾病严重程度和医疗水平的影响。同时也与能否被早期诊断，诊断水平以及病原体的毒力有关。1990年1月1日恶性肿瘤的时点患病率表示在该时点该监测点的人群中恶性肿瘤新旧病例数所占同时点观察人口数的比例。从家庭内，外续发率结果可以看出，家庭内续发率远远比家庭外续发率高，
5、可分析该细菌性痢疾的传染病的传染力大小并与其他菌痢进行比较，分析传染病的流行因素。从而对于传染源，传播途径，易感人群采取有效措施控制疫情，防止疾病继续传播蔓延。如隔离，消毒，免疫接种等等。课题三附表1-2 购买甘蔗或分购现场停留与发病关系购买否 分购时是否在现场 人数 病人数 罹患率（）+ + 27 16 59.26+ - 15 3 20- + 1 1 有1例发病- - 4 0 没有发病合计 47 20 42.55由上表看出，购买时不在现场,分够时不在现场,没有发病例数,其他三种场合都有发病的人数.具体购买甘蔗或分购甘蔗现场停留与发病是否有关,还要根据传染源,传播途径, 易感人群三方面因素考虑
6、,比如购买和分够的现场是否有传染源,传播途径上问题,易感人群的易感性如何都影响人群发病.所以要综合分析本题。购买且分购时在现场和未购买但分购时在现场组的罹患率比其他组的罹患率高，尤其是未购买但分购时在现场组的罹患率最高，达100%。故分析，可能是购买时甘蔗是成捆分发的，青霉菌和毛霉菌没有散发开，分购时成捆的甘蔗被打开，青霉菌和毛霉菌散发开，该过敏性肺炎罹患率以分购时在现场时最高，其次是购买和分购都在现场罹患率比较高。课题四 计算过程：（1） 将标准构成的各年龄组人口数 原来相应的年龄组的死亡率 =两地各年龄组按标准人口计算的预期死亡数（2） 分别把各年龄组按标准人口计算的预期死亡人数相加=按标
7、准人口计算的预期总死亡人数，（3） 预期总死亡人数/ 标准总人口数= 标化死亡率按以上的计算过程把上述表转换成年龄组（岁） 甲县 乙县 标准人口数 死亡专率（ 1/万）预期死亡人数死亡专率（1/万）预期死亡人数20- 600000 5 300 6 36040- 800000 10 800 12 96060- 600000 20 1200 25 1500合计 2000000 2300 2820标化死亡率= 预期死亡数/ 标准人口数K 甲县标化死亡率= 2300/200=11.5/万 乙县标化死亡率=2820/200=14.1/万从原来的1-3表的人口构成可看出甲县老年人口占多数，乙县青年人口占多
8、数，从表面上看，也许甲县某病的死亡率要比乙县高，而且甲县，乙县的粗死亡率分别是13和12.2，但是死亡率经过标化以后，结果相反，甲县的死亡专率（11.5/万）比乙县（14.1/万）低。所以当年龄构成不同时，粗死亡率是不能做不同地区，不同人群直接比较的，必须通过标化以后用标化死亡率进行比较。另外作为标化的标准人口数也可以是甲县人口数或乙县人口数，有兴趣的同学可以自己计算比较，结果的趋势是一样的。 （但是选择标准化的人口不同，标化后的结果也不一样，需要标出标准化人口）还可以选择有代表性的、稳定的、数量较大的人群作为标化的人口。率的标化：其基本思想是寻找一个统一的结构分布作为标准组，然后每个比较组均
9、按该分布标准计算相应的率，所得到的率是相对于标准组的，故称为标准化率。常见的是年龄调整标准化率，是把两个或几个不同人群、不同时间的年龄结构拉在相同的结构上进行比较，目的是排除不同人群间相互比较时年龄构成对人群患、发病率和/或死亡率的影响，使得比较结果更为客观。这是因为，癌症等疾病的发生率在不同的年龄阶段存在很大的差别，一般情况下发病率或死亡率都是随着年龄的增加而增加。注意：1.标化的范围很广，可以对年龄，还可以对性别职业进行标化，也可以标化患病率，发病率等，标化的目的是消除这个混在因素的影响。 标化后的标准化率已经不再反映当地的实际水平，它只是表示相互比较资料间的相对水平。 选择不同的标准，算
10、出的标准化率也不同，比较的结果也未必相同，因此报告比较结果时，必须说明所选用的标准和理由。(这样说可能不准确 ) 两个样本标准化率是样本值，存在抽样误差。比较两个样本的标准化率，样本量小时，还应做假设检验。实习二流行病学调查实例分析问题1.此次发病主要为消化道症状，根据尿色增深，皮肤黏膜黄染及血清谷丙转氨酶异常，考虑可能是病毒性肝炎。由于乙型、丁型及丙型肝炎（主要是通过血液传播） ，不可能发生如此大规模的流行，故甲型和戊型肝炎的可能性大（主要是通过粪口途径传播） 。一般来说，粪口途径传播的传染病主要是以爆发或流行为主。如果要爆发或流行还与许多因素有关。（传染源，传播条件，易感人群） 。如要确诊
11、，除有临床证据外，尚需获得实验室证据，应做甲、戊两种病毒性肝炎血清标志物的检查及分离病毒。(据资料报道 ,此次疾病流行在患者的血清中95.5抗-HAVIgM 阳性，发病一周内患者粪便 HAAg 检出率：68.2，说明是甲型病毒性肝炎流行) 。到现场后首先应明确诊断，而后针对传染源,病人:做到五早（早发现, 早诊断，早报告，早隔离，早治疗.五早） ，病原携带者:要管理,要进行健康教育,促其养成良好的行为习惯, 减少传播病原体的危险,要定期随访,须经2-3次病原学检查均为阴性时方可解除其管理等等, 接触者主要实施为:检疫,期限从从最后接触之日算起经历一个该病的最长潜伏期. 检疫可分为:留验和医学观
12、察.动物传染源:危害不大且有经济价值的动物给予积极治疗和隔离, 危害较大且无经济价值的,捕杀和无害化处理.传播途径:切断传播途径（主要对肠道传播疾病要做到,做好粪便,污水,垃圾的处理,注意饮食和饮水卫生,培养个人卫生习惯等） ，还要做好预防性消毒(针对可能受病原微生物污染的场所和物品进行消毒.还要做疫源地消毒,(对现有或曾有传染源存在的场所和物品所进行的消毒.(随时消毒,和终末消毒).易感人群（接种疫苗）: 免疫预防: 自动免疫,注射甲肝疫苗. 被动免疫: 注射丙种球蛋白和胎盘球蛋白. 药物预防,个人防护.三个方面采取相应的应急措施。2.此次流行属于同源多次暴露型。可能暴露的时间可由峰尖向前推
13、一个甲肝的平均潜伏期（30天） ，故暴露的时间可能为1987年12 月20 日，1987 年12月25日，1988年1月1 日。流行曲线一般有潜伏期，上升期，高峰期和下降期四个阶段，流行曲线的形态取决于流行环节，流行因素的特点和防疫措施的质量。当流行是共同媒介引起时，患者集中发生于该病的最短与最长潜伏期之间，流行曲线呈单峰型，流行曲线开始到高峰到结束正好和甲肝的平均潜伏期一致。潜伏期较长的传染病，由共同媒介传播时，流行经过较长，再加上通过日常接触所发生的继发病例，其爆发形式常有拖尾现象。如图所示：甲肝发病曲线在前，传染病报告曲线稍后，这是同一种甲肝爆发流行曲线，传染病报告曲线因为报告需要时间，
14、所以在后.根据发病曲线的 3个尖峰的形状相似，大小不同（可能是食品上市量不同，购买和进食的人不同） 。起病很急，很多病例同时发生，流行曲线突然上升很快， （与非同源性爆发流行曲线区别） 。而且每个尖峰下的曲线的正态分布都是在甲肝的平均潜伏期内。说明是多次暴露流行型。3.能引起如此大规模的疾病暴发流行，必定有一因素存在于环境中，使该地居民能广泛暴露。排除空气传播的呼吸道传染病的可能性（空气传播的特点：1.传播广泛，发病率高。2. 冬春季节高发。3.少年儿童多见。 4.在未经免疫预防的人群中，发病呈现周期性。 5，居住拥挤和密度大的地区高发） ，此次发病主要以青壮年为主。没有周期性等特点，所以排除
15、了空气传播的可能性。主要考虑水和食物传播，应从这两方面进行调查。 （也根据其他传播途径的特点分析） 。4.根据水型传播的特点：（病例分布与供水范围一致，有引用同一水源史，等等。疫水传播特点：病人有疫水接触史，发病有地区，季节，职业分布的特点。等等） ，用水型传播难以解释该市区各大专院校和各种指战员共饮上述自来水，其罹患率与往年相仿这一情况或比往年偏低的情况。所以经水传播和经疫水传播可能性不大。如果有资料，可以进一步统计分析来证明不是由于水传播引起的甲肝爆发流行。5.排除空气和水作为传播途径的可能性后，能引起大规模疾病流行的途径仅为食物传播。这一食物应具备下列条件:食品上市量很大，食品上市时间相
16、对集中，烹饪方法以生食或半生食为主，上市时间与本次甲肝流行正好相隔一个甲肝的平均潜伏期。人们普遍喜欢吃有能力购买。6.表2-1和2-2均为 1:1的配比的病例对照调查资料，故按以下公式计算 x2和 OR。x2 =(b-c) 2 / (b+c), OR=c/b结果：表1-1：x2 =0.20v=1，P0.05OR= 0.94 表1-2：x2 =0.13v=1，P0.05OR= 0.96 自由度： 1表2-3为成组资料的病例对照研究，故 x2按下式计算。按照非校对公式计算。x2= （|ad-bc|-N/2）2N(a+b)(a+c)(c+d)(b+d)结果：x2=63.32v=1,P0.05，差异均
17、无统计学意义，OR 值均40岁的人群经以前的隐性（或急性感染）已获得免疫，还有可能打了甲肝疫苗在甲肝疫苗的免疫有效保护期。还有可能40岁的人，身体强壮，本身抵抗力就强，故免疫力强，易感性低，发病率低。9.毛蚶极有可能在产地受到污染。可能是由于捕捞的人，有的是甲肝患者，有的是甲肝的接触者，有的是甲肝的病原携带者，还有可能携带的动物有甲肝病毒，由于他们的粪便，污水，生活垃圾管理不善，排到水里，污染了捕捞毛蚶的水域，毛蚶是通过滤水进行呼吸生存的，成蚶的滤水量5 升/小时，病毒虽然不能在毛蚶体内繁殖，但是病毒可以通过毛蚶的消化腺进入肝脏，蓄积在肝脏。有资料证实毛蚶能够浓缩甲肝病毒的15倍。捕捞上来的被
18、污染的毛蚶没有经过卫生部分严格检疫就大量上市，该市喜欢吃有能力购买的市民，食用方法基本上以半生食为主，不能杀灭甲肝病毒。而且本身自己又没有免疫力。所以就感染了甲肝病毒，引起甲型肝炎的爆发流行。10.据此资料，市防疫站按照上级要求，对2185644个居民进行访视，获得78633个病例，这样收集资料，然后上报上级部门属于主动监测报告，罹患率（78633/2185644 1000=35.98） ，略低于传染病的报告率（292301/7159678 1000=40.83） ，传染病报告属于被动监测,下级单位按照常规向上级单位报告监测数据，而上级单位被动接受。主动监测的质量明显优于被动监测。因为两个罹患
19、率相差4，非常小，证明此次疫情报告基本正确，可靠，无遗漏。低的原因可能与病例有重复报告有关。11.本次甲肝的流行因素是：流行因素包括：传染源，传播途径，易感人群。此次甲肝爆发的传染源可能是捕捞毛蚶的甲肝患者，甲肝病原携带者，甲肝患者接触者，以及携带甲肝病毒的动物，传播途径：以上的人或动物的粪便，污水以及生活垃圾排出体外，没有经过很好的管理直接排入水，污染了捕捞毛蚶的水域，毛蚶是通过滤水呼吸生存的，所以污染的水经过毛蚶的消化腺进入肝脏，蓄积在肝脏。这些带毒的毛蚶没有经过卫生部门的严格检疫，就大量上市，被那些喜欢吃和有能力购买的人买了。他们的食用方法主要是生食和半生食为主，不能杀灭甲肝病毒。所以有
20、些人没有打甲肝疫苗，有的人打了也可能过了免疫期间。食用了毛蚶，就感染了甲肝病毒。就发生了甲肝的爆发流行。易感人群：主要是喜欢吃和有能力购买的没有免疫力或者过了免疫期限的人，但是也有没有吃而被感染的人。流行曲线后面有拖尾现象，说明有人与人之间传播。该市应该采取，对于捕捞毛蚶的患者，病原携带者，接触者和动物传染源要:病人：做到五早（早发现,早诊断，早报告，早隔离，早治疗.五早） ，病原携带者:要管理,要进行健康教育,促其养成良好的行为习惯,减少传播病原体的危险,要定期随访, 须经2-3 次病原学检查均为阴性时方可解除其管理等等,接触者主要实施为:检疫, 期限从从最后接触之日算起经历一个该病的最长潜
21、伏期.检疫可分为:留验和医学观察.动物传染源:危害不大且有经济价值的动物给予积极治疗和隔离,危害较大且无经济价值的,捕杀和无害化处理。主要是切断传播途径：主要做到,做好粪便,污水,垃圾的处理, 注意饮食和饮水卫生,培养个人卫生习惯等） ，还要做好预防性消毒(针对可能受病原微生物污染的场所和物品进行消毒 .还要做疫源地消毒,(对现有或曾有传染源存在的场所和物品所进行的消毒，包括随时消毒, 和终末消毒两种。加强对毛蚶体内病毒的监测工作，防治带毒毛蚶被采集及销售等，加强食品卫生，环境卫生的管理及宣传。教育市民养成良好的卫生习惯，并且要告诉市民尽量煮沸毛蚶30分钟再吃。对于该市市民（接种疫苗）:免疫预
22、防: 自动免疫,注射甲肝疫苗. 被动免疫: 注射丙种球蛋白和胎盘球蛋白. 药物预防,个人防护。不吃或者少吃，以防止再发生类似事件。实习三 病例对照研究 选用住院病人做为调查对象不如选用普查或随机抽样调查的病例具有代表性。但考虑到肺癌是恶性肿瘤，在当时英国的背景条件下，英国绝大多数肺癌的病人都可以住院治疗，凡在门诊被诊断为肺癌的病人都无选择的作为调查对象，本调查选择20多家医院的病例作为研究对象，有利于克服入院偏倚，所以这样看来还是具有一定的代表性。在住院的其他恶性肿瘤病人中选取肺癌患者的配对对照病人，要选取与肺癌患者条件相同的非呼吸系统恶性肿瘤的病人，对照所患病的病因不可与所研究肺癌的病因相同
23、或互相影响。才可以保证与肺癌组有可比性。要考虑有代表性，要多选对照，可做1:2,1:3的配比病例对照的研究，但是不要超过1:4配比，超过1:4 研究功效缓慢，寻找对照的难度将增加。选用住院的恶性肿瘤病人作为对照有诊断准确，病例，对照容易得到，节省人力，物力和财力等优点。2.肺癌组与对照组选用的这些配对条件是为使两组人群的某些条件尽可能相同而具有可比性，减少偏倚。但条件不包括与致病有关的因素在内，否则某些病的病因就不可能被发现（为什么？自己考虑） 。除了上述因素外，如果再考虑到职业史，工龄，文化程度因素等更好，配对条件要有主次，在保证主要条件的前提下，要尽量照顾一些次要条件。还要考虑是否匹配过头
24、，这个问题研究作者已经将主要配对条件列入，所以此研究很合理。进行病例对照研究必须是以肺癌和其他恶性肿瘤的病人为研究对象，筛除那些诊断不准确，失去记忆或无法回答问题的病例，这些影响资料可靠性的因素都去除，所以使两组人群在这些配对条件下更加具有可比性，以减少偏倚。3.病例对照研究时，进行这种一致性检查是必要的。这对资料的可靠性是非常重要，在调查中，应实行质量控制，以保证调查质量。调查包括调查员，和被调查者两个方面询问和回答过程，本次研究由调查员询问，被调查者凭记忆回答问题，在询问时调查员是否带有主观因素（暗示性提问） ，被调查者的记忆是否准确，均会影响资料的可靠性。为了保证资料的可靠性，要进行一致
25、性检查。据表3-2，两次回答的一致性为（8+4+13+9+3）/50 100%=74%，其余26%（13人）前后回答误差不超过一个剂量等级，说明这次关于吸烟习惯的调查是可信可靠的。4.3-1表，病例对照组研究的均衡性检验表。在肺癌组和对照组中，性别，年龄在两组中均衡可比。3-3表，肺癌组吸烟者占的百分比为：1350/1357 100%=99.48% 对照组吸烟者占的百分比为：1296/1357 100%=95.50% 在肺癌组和对照组，吸烟者占的比例：99.48%和95.50%都很高，所以从这个表不能判断出，吸烟与肺癌有关，还要进行以下步骤的分析。5.表3-3中，不匹配不分层资料OR=ad/bc=9.08x2=(ad-bc) 2 N/(a+b)(a+c)(b+d)(b+c)=43.98v=1 P0.0595%可信区间 =OR11.96/x2=(4.73, 17.43)表3-4中，匹配资料的分析表OR=c/b=8.71
