1、汗 证心二科常玉新,概 述,1.概念 汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固，引起汗液外泄失常的病证。,分类：根据汗出的临床表现，可分为：自汗：昼日汗出溱溱，动则益甚。盗汗：睡眠中汗出，醒后汗止。战汗：外感病中，全身战栗而汗出。脱汗：危重病人，大汗淋漓，或汗出如油如珠，并伴亡阳或亡阴危证。黄汗：汗出色黄如柏汁，染衣着色。,汗出异常作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的汗出异常。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参照本节辨证论治。又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本节范围。正如笔花医镜盗汗自汗说：“盗汗为阴虚，自汗为
2、阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也。”,2.沿革,早在内经中就有对汗的生理病理的精辟论述：“心为汗。” “阳加于阴谓之汗。” “天暑衣厚则腠理开，故汗出。”“六阳气绝则阴与阳离，离则腠理发泄，绝汗乃出。”。汉张仲景将外感病汗出的不同表现分为汗出、自汗出、大汗出、手足澉然汗出、头汗出、额汗出、盗汗、黄汗等。指出表、里、寒、热、虚、实皆可导致汗出异常，分别予桂枝汤、白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤治疗。,前人有自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说，此指一般规律。正如景岳全书汗证所说：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”清王清任医林改错曰：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之
3、不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”此说补充了血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。,3.与西医学的联系 西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克及肝病、黄疸等某些传染病以汗出为主要表现者，均可参考本节辨证论治。,病因病机,出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下，出汗量增加，此属正常现象。在感受表邪时，出汗又是驱邪的一种方法，外感病邪在表，需要发汗以解表。 汗为心之液，由精气所化，不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外，引起汗出异常的病因病机主要有以下几个方面。,1. 肺气不足 素体薄弱，病
4、后体虚，或久患咳喘耗伤肺气表虚不固腠理开泄-自汗 2营卫不和 风邪外袭营卫不和卫不外固，营不内守：汗出,3. 心血不足 思虑太过，损伤心脾，或失血之后，心血不足汗液外泄：自汗盗汗。4阴虚火旺 烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴阴虚火旺蒸津外泄：盗汗自汗,5邪热郁蒸 情志不舒，肝郁化火；嗜食肥甘，湿热内生邪热郁蒸迫津外泄：汗多6、阳气衰微 阳气衰微阴津失固 大汗出脱汗7、正邪交争 正邪交争战汉,综上所述，汗证的病 位：卫表肌腠，与肺心肾密切相关。病 机：阴阳失调，汗液外泄。病 性：分虚实 实：热邪迫津外泄 虚：气（阳）虚不固或阴虚火旺，津液外泄。,诊 断,1.不因外界气候、运动、饮食等生活环境因素的
5、影响，在头面、颈胸、四肢、或全身出汗超出正常者，是诊断本病的主要依据。 2查血沉、T3、T4、胸部x线摄片、痰涂片、作抗“O”等检查以排除甲亢、肺痨、风湿热等。,鉴别诊断,一、区别生理性与病理性出汗 生理性：与气候炎热、衣着过厚、运动、饮食辛辣过烫等因素有关，致汗因素解除则汗止，且汗出不伴不适之症。 病理性：则非。,二、自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。 1脱汗 脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。 2战汗 主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦
6、躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。 3黄汗 汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。,辨证论治,辨证要点 1.辨虚实及证候特点一般来说，汗证以属虚者多。自汗 寤时汗出。多属气虚不固，然实证也或有之。盗汗 寐则汗出。多属阴虚内热，然气虚、阴虚、湿热也间或有之。,脱汗属阳虚不固，阴不内守，阴极阳竭之证。大汗淋漓，如油如珠，并伴亡阳或亡阴证。黄汗多属湿热蕴蒸之实证。汗出色黄，染衣着色。战汗属外感病中，正邪剧烈交争的转折点。或正胜邪退，疾病向愈；或邪胜正虚，疾病加重。外感病中，突然恶寒战栗汗出。,2.辨寒热及证
7、候特点热者，或火热蒸腾，迫津外泄；或阴虚火旺，心液外泄。汗出而热，或热气蒸腾，汗臭粘腻。寒者，阳虚气弱，津失固摄。汗出而冷，清稀不臭。,治疗原则 虚者补之，脱者固之， 实者泄之，热者清之， 寒者热之。,虚证：当根据证候的不同而治以益气、温阳、滋阴、养血、调和营卫；实证：当清泄里热，清热利湿，化湿和营； 虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。 注意：汗出异常属虚者均可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。,分证论治,自汗1.肺卫不固（肺气虚衰） 症状：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，易于感冒，体倦乏力，面色少华，脉细弱，苔薄白。 治法：益气固表。 方药：玉屏风散。汗
8、出多者，可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。,气虚甚者，加党参、黄精益气固摄。病久脾胃虚弱者合四君子汤。兼中气下陷者合补中益气汤。兼有阴虚，而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗。 气血不足，体质虚弱，而症见汗出恶风，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，脉弱者，可改用大补黄芪汤补益气血，固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外，尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益气固摄药；熟地、川芎、肉苁蓉等补益精血，补益之力远较玉屏风散为强，故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。,2.营卫不和 症状：汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，头痛，或失眠多梦心悸，或表现半身、某局部出汗，苔薄白，脉缓。 治法：调和营卫。 方药：桂
9、枝汤。,汗出多者，酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。兼气虚者，加黄芪益气固表。兼阳虚者，加附子温阳敛汗。如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗。失眠多梦心悸者加龙、牡以安神止汗。营卫不和而又表现倦怠乏力，汗出多，少气懒言，舌淡，脉弱等气虚症状者，可改用新加汤或黄芪建中汤益气建中，调和营卫。 由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀汤理气活血，疏通经络营卫。,3.心肾亏虚症状：动则心悸汗出，或身寒汗冷。汗后心悸，胸闷气短，腰酸腿软，面白唇淡，尿频而清，夜尿多。舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。治法：益气温阳方药：保元汤或芪附汤加味。,4.热郁于内症状
10、：蒸蒸汗出，或但头汗出，或手足汗出。发热，面赤气粗，口苦口渴喜冷饮，胸腹胀闷，烦躁不安，大便干结，或见胁肋胀痛，阳黄，小便短赤，舌红苔黄厚，脉洪大或滑数。治法：清泄里热方药：白虎汤,宿食在胃者枳实导滞丸。便秘潮热汗出脉沉实者承气汤。肝胆湿热者龙胆泻肝汤。注意辨别病位，分而治之。,盗汗1.心血不足 症状：盗汗。心悸少寐，眩晕健忘，神疲气短，面色不华，唇舌色淡，脉细弱。成人多见。 治法：补血养心。 方药：归脾汤。,汗出多者，加牡蛎、五味子、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。心悸甚者加龙骨、琥珀、朱砂。不寐加柏子仁、合欢皮。,2.阴虚火旺 症状：夜寐盗汗。久咳虚喘，五心烦热，
11、眠差多梦，形体消瘦，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，女子月经不调，男子遗精，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴降火。 方药：当归六黄汤。,汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。,脱汗症状：突然大汗淋漓，如油如珠。病情危重，神疲、肢厥、气短息微，舌卷少津或舌淡胖嫩，脉微欲绝或脉大无力。治法：益气回阳固脱方药：辨别亡阴或亡阳而治之。亡阳者，参附汤加黄芪、枣皮，同时静滴黄芪针、参附针；亡阴者生脉散，同时静滴参麦针。,战汗症状：急性热病中，突然恶寒战粟，而后汗出。发热口渴，躁扰不宁，
12、舌红苔黄脉数。治法：扶正祛邪方药：主要针对原发病进行辨证施治。,恶寒战栗而汗出顺畅者一般勿需特殊治疗，可适当进食热汤、稀粥调养。恶寒战栗而无汗者属正气亏虚，用人参生姜汤以扶正祛邪。若汗出过多，神疲肢厥者，用参附汤、生脉散益气生津，回阳固脱。反复战汗，若无表证，里热内结者，用增液承气汤；若表证未解，腑气热闭者，凉膈散表里双解。,黄汗 邪热郁蒸（湿热并重） 症状：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。 治法：清肝泄热，化湿和营。 方药：龙胆泻肝汤。 里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。,转归预后,单纯出现的自汗、盗汗一般预后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗则病情往往较重。治疗时应着重针对原发疾病，且常需待原发病好转、痊愈，自汗、盗汗才能减轻或消失。,
