1、2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案,青岛市中心医院张春玲,概述,2013年至今，我国内地19个省份累计报告人感染H7N9禽流感病例1031例，死亡397人，病死率38.5%。,概述,2016年底，我国部分省市人感染H7N9禽流感病例明显增加，仍呈散发分布，互相之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。,概述,人感染90%以上病人临床表现为肺炎；重症肺炎发病率高，死亡率高；2017年重症肺炎诊断标准较2014年更为严格；白细胞计数在4*109/L左右；C-反应蛋白增高；应警惕院内感染的发生；,概述,人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒
2、引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可并发ARDS、脓毒性休克、MODS，甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,病原学,与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65C加热30分钟或煮100C 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力强，在4C水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,流行病学,传染源 ：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前大部分为散发病例，有数起家庭聚集发病现象，尚无持续人际间传播的证据，应警
3、惕医院感染的发生。传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境。高危人群：在发病前10天内接触过禽者到过活禽市场者，特别是中老年人。,发病机制,人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸-2,6型受体；H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲和力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞；感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如IP-10、IL-6和IL-8等 ，导致全身炎症反应，可
4、出现ARDS、休克及MODS。,病理,临床表现,根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期多为7天以内，也可长达10天。,临床表现,肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。 少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。,实验室检查,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞减少，血小板降低。2.血生化检查。多有C反应蛋白升高，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移
5、酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、呼吸道分泌物、气管吸出物)，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,(1)核酸检测。首选（要求医疗机构建立自行检测实验技术）(2)甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。(3)病毒分离。(4)血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,胸部影像学检查,预后,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。,诊断与鉴别诊
6、断,（一）诊断：1.流行病学史。发病前10天内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。,2.诊断标准(1)疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。(2)确诊病例：有上述临床表现和H7N9禽流感病毒核酸阳性或分离到病毒或者双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,（3）重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要标准可诊断为重症病例。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿
7、素氮7.14mmol/L；收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。,3.易发展为重症的危险因素：,1.年龄65岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热(T39)；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎快速发展。,(二)鉴别诊断,主要依靠病原学鉴别诊断。（1）H5N1禽流感；（2）季节性流感；（3）细菌性肺炎；（4）SARS；（5）MERS；（6）腺病毒肺炎。,治疗,(一)隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。(二)对症治疗：吸氧、解热药物、止咳祛痰药物。,治疗,(
8、三)抗病毒治疗1.神经氨酸酶抑制剂：(1)奥司他韦； (2)帕拉米韦； (3)扎那米韦；2.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议使用。,（四）中医中药治疗 1.疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳。 2.疫毒壅肺，内闭外脱解毒泄肺，益气固脱。,治疗,治疗,(五)加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。(六)重症病例的治疗。 1.氧疗； 2.呼吸功能支持； 3.无创机械通气； 4.有创机械通气； 有条件的可根据病情选择ECMO。,人感染H7N9禽流感早诊早治流程图,医院感染预防与控制,1.疑似和确诊患者防护。2.医务人员防护。,解除隔离标准,住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。,谢谢聆听！,
