三级查房制度.doc

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资源描述

1、1三级查房制度为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为,杜绝医疗事故的发生,特制定本制度。1. 各级医师查房要求1.1 住院医师:带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次(包括一次下午交班查房) 。对所分管患者进行系统查10房,询问病情,作相应的体检,查阅辅助检查报告及医嘱执行情况,结合患者的治疗效果进行处理。在正常工作日,必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,随时观察病情变化并及时处理,遇有疑难问题,应立即报告上级医师帮助解决。及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。按病历书写规范书写病历,做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。做好

2、外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作,并及时记录、落实会诊意见。完善上级医师查房的准备工作,汇报病情并提出自己的诊疗建议,对上级医师提出的问题必须认真回答,做好床头笔记,按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;带教、指导实习医师完成日常诊疗工作,修改实习医师记录的医疗文书;了解病人饮食情况,征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。1.2 主治医师:带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次,责任护士参加。在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。对所管患者进行系统查房,倾听病员的陈述,了

3、解病员病情变化,特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;制定具体诊疗计划,并向上级医师汇报,征求上级医师处理意见。决定一般手术和必要的检查及治疗;指导下级医师实施各项特殊治疗操作。对下级医师应严格要求,检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量,纠正其中的错误和不准确的记录,对不合格病历应责令重写。监督下级医师医疗工作完成质量,指出其工作中的不足,避免和杜绝医疗事故发生,指导下级医师以更高水平做好各项工作。决定病人出院、转科、会诊等事宜。参加对危重病人的抢救工作,及时掌握病情变化,采取有效的治疗措施,必要时应报请主任医师(含副主任医师)参加诊治;疑难危重病例或特

4、殊病例应及时向科主任汇报并安排副主任以上医师查房。完善(副)主任医师查房前的相应准备,对下级医师病情汇报做必要的补充,尤其对疑难、危重病例应及时提出自己的诊疗建议,2并完成上级医师的各项指示。结合查房帮助下级医师提高医学理论,技术和操作水平,多做考核性提问,检查住院医师对实习医师的教学工作质量。注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、饮食、医院管理等各方面意见,协助护士长搞好病房管理。以身作则,加强医患沟通,减少医患矛盾。1.3 科主任、主任医师(含副主任医师):每周查房不少于2 次。在正常工作日必须在新患者入院后72小时内完成三级查房。告“病危”患者发布病危通知后三天内必须每天有主任(含副主任)

5、医师查房。重点检查疑难病例诊疗工作;审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划;指导参与重危患者抢救工作;决定重大手术及特殊检查及治疗;对本科难以解决的病例,决定院内外会诊;抽查病历和其他医疗文件书写质量;结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况;分析病例,介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法,讲解有关重点疾病的新进展,帮助提高下级医师的业务水平;经常关心和参加危重患者的抢救工作,听取医师、护士、患者及家属对医疗、护理的意见。检查医嘱、病历、各种记录、护理质量。分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向和联系方式,以便下级医师请示及时参与患者的诊治。2. 查房要求2.1 上级医师查

6、房时,下级医师要做好各项准备工作,如病历、影像学检查片(可在PACS系统上展现),各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,结束一个病例查房时,要作出明确诊疗指示。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,标明“XXX 主治/主任医师查房” 。上级医师要按规定检查下级医师记录的准确性、完整性并签字。经治医师对所管辖患者的重大诊疗意见及病情突然变化,必须及时报告请示上级医师,作出正确处理。医嘱的增减修改必须在病程录上记录并陈述理由。2.2 查房时各级医师要聚精会神,下级医师原则上不看病历向上

7、级医师汇报病情,并提出诊疗意见和请求解决的问题。查房时,上级医师要边听边核实资料,然后进行检诊,行为动作均要为下级医师示范。查房时,上级医师要为下级医师解答问题,也要向下级医师提出问题。下级医师要认真观察上级医师检诊动作,必要时模仿重复动作,对上级医师指示不理解要提问,有异议可提出,经解释后仍需按上级医师指示执行。32.3 查房作风严谨,对患者要热情、亲切,加强与患者、家属的沟通。认真执行保护性医疗制度。加强自我保护意识。注意保护患者隐私,对预后不良的疾病,或对患者有精神刺激的情况,不应在患者面前谈论。但对上述病情必须向家属(委托人)明确告知。2.4 查房时要体现文明礼貌,尊敬师长,下级医师未

8、经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情,上、下级医师各有正确的位置和正确态度。3. 各类病例查房要求3.1 一般病例:主任医师(含副主任医师)必须在新患者入院72 小时内进行三级查房。经三级查房后,如临床诊断明确,治疗方案确定,治疗效果良好,病情无反复,在以后住院期间可维持二级查房(统计时可按三级查房统计) 。3.2 危重病例:对重危患者发布病危通知后当日内应有副主任以上医师(含副主任医师)查房,连续查房三天。住院医师(包括进修医师、实习医师)应随时观察病情变化,必要时可随时请主治医师或主任医师(含副主任医师)临时查房,被请医师不得拒绝。3.3 疑难病例:指入院时诊断不明确,住院期

9、间辅助检查有重要发现、并将导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例。每周必须进行三级查房,入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论,必要时可申请院内、外会诊和讨论。3.4 出院、转院病例:对一般病例,在出院、转院前应进行二级查房(统计时作三级查房病例数) ;对危重、疑难病例,在出院、转院前进行三级查房。3.5 急诊留观病例:当班医师必须在急诊留观病员入观察室后半小时内进行查房;主治医师或住院总医师必须在急诊留观患者入观察室后6小时内进行查房;主任医师(含副主任医师)必须在急诊留观患者入观察室后48 小时内进行查房。3.6 急诊危重留观病例:应随时观察病情变化并及时处理,必要时应请上级医师临时查房。4.

10、 三级查房内容4.1 住院医师(包括进修医师、实习医师):对新入院患者首次查房,应详细询问患者的现病史(起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况) ,既往病史(包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史) ,系统性疾病回顾,个人史、月经史、婚育史及家族史,进行全面的体格检查,分析4实验室与特殊检查结果,并对资料进行归纳,做出诊断和治疗计划;后续查房应包含患者症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。

11、危重患者应随时观察病情演变及救治效果。4.2 主治医师:首次查房应包含对疾病诊断(诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查)进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应该注意的问题;后续查房应根据病情演变及诊疗经过,着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析,对危重、疑难病例,查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。4.3 主任医师(含副主任医师):首次查房应包括对疾病诊断(诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查) 、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施

12、和方法。5. 三级查房形式5.1 上午正规查房:5.1.1 上午正规查房是主要的查房形式,应携带病历夹或移动查房系统。科主任、主任医师(含副主任医师)查房时,主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;主治医师查房时,住院医师、实习医师、进修医师参加。5.1.2 查房医师层次5.1.2.1 住院、进修医师5.1.2.2 主治医师5.1.2.3 正、副主任医师注:如病区医疗安排缺其中一个层次,原则上由上一级医师代替下一级医师查房,但下级医师不得代替上级医师查房。5.2 查房时间:5.2.1 住院、进修医师每日查房:7:30 时或晨交班后开始。5.2.2 主治医师每日查房:8:00 时开始

13、。5.2.3 正、副主任医师查房:8:30 时开始。5.2.4 上级医师提前查房时,下级医师需提前作好相应准备。5.3 查房纪律55.3.1 查房时应维持病区的安静,任何人不能打扰或侵占查房时间(除抢救重危患者、急会诊及手术等之外) ,查房时不会客,不接电话。5.3.2 所有查房人员在查房时必须严肃认真,思想集中,注重仪态,除回答问题外应保持安静,不得闲谈和任意出入。5.3.3 除查房医师外,其余任何人原则上不得翻阅病历夹。6. 下午交班查房6.1 各病区由一位主治及以上医师带领下级医师查房。6.2 查房时间:每日16 时至16:30 时(或按病区需要合理安排) 。6.3 重点检查重危患者、新

14、患者、当天和明日手术患者、特殊患者等,并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。6.4 检查当天的各种辅助检查报告,对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。6.5 有危重患者须向当天夜值班医师床边交班,并书写病程记录和交班记录。6.6 下午交班查房,需填写日交班记录,并注明查房医师姓名。7. 晚间值班查房7.1 由当天值班医师负责带领实习医师进行。7.2 查房时间:每日19:00 时开始,具体可按病区需要安排。7.3 对一般患者进行巡视查房,重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和明日手术患者、新患者等。密切观察病情变化,并做相应处理,处理有困难应请示上级医师。7.4 检查当天的各种辅助检

15、查报告,及时给予相应处理。7.5 及时在病程记录和交接班本上记录患者病情和诊疗情况。7.6 对患者及家属所提出的问题耐心做好解释工作。8. 晨间巡视查房8.1 由值班医师负责带领实习医师进行。8.2 巡视时间在交班前。8.3 重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者,并记录在交接班本中。9. 节假日查房9.1 节假日上午8:00 时各科必须安排一名副主任职称者查房,危重患者科主任亲自查房。9.2 对所管辖的重点查危重和新入院三天的患者,需做特殊处理的患者必须向值班医生6作床边交班。9.3 值班医师下午15:00 时应对本科患者巡房一次,重点掌握危重患者的病情变化,需抢救的危急患者必须及时请示上级医师。

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