1、肿瘤的分期及疗效评价,H分级：细胞类型分级；多用于食管。 H1 -H2H1：鳞癌；H2：腺癌。G分级：病理学（分化）分级： G1- G4G1：高分化；G2中分化；G3低分化；G4未分化。,肿瘤分级,肿瘤分期及疗效评价,肿瘤病人的预后及治疗效果，很大程度上取决于肿瘤的大小与扩散程度。对肿瘤的大小及扩散范围人为地规定一些标准，以此来判断病情已发展到什么阶段，即是肿瘤分期。,目前常用分期法,四期分期法三期分期法TNM分期法其他分期法,肿瘤四期分期法,I期：肿瘤限于患病器官的某一局部，体积不大，亦无局部和远处转移。II期：癌瘤虽增大，但未超出患病器官，即使有区域内淋巴结转移，亦限于病变的邻近部位。II
2、I期：肿瘤已超出患病器官，区域内转移的淋巴结固定或己融合成块，或病变器官区域以外淋巴结有转移。IV期：病变范围广泛或已有远处转移。,肿瘤三期分期法,早期：肿瘤尚局限于某器官的一部分，未侵犯邻近组织与器官，更无远处转移。病人一般情况良好，能够接受根治性治疗。中期：肿瘤已占据所在器官的大部分，并波及邻近的器官与组织，肿瘤附近的淋巴结有侵犯，但无远处转移。患者多有临床症状，一般情况及劳动能力尚可，不少病人仍能得到根治性治疗。 晚期：肿瘤体积巨大，所在器官及邻近组织均被广泛侵犯，远处的淋巴结或脏器有转移，患者明显消瘦，基本上丧失劳动力，甚至生活也难以自理。此时各种治疗均难以获得理想效果。,肿瘤 TNM
3、 分期,T（Tumor）: 原发肿瘤的进展范围和程度 N（Node）:有无区域淋巴结转移，转移的范围和程度 M（Metastasis）:有无远处转移,三个字母后所带的数字表示恶性病变的范围。目前公认的分期标准方法。不断补充和完善。,FIGO分期：用于女性生殖系统肿瘤。 - 期Duke分期：用于结直肠癌。 A-DJewett/Marshall分期：用于膀胱癌的病理学分期系统。Jackson分期：用于阴茎癌。Clark分期：用于黑色素瘤。,其他分期系统,TNM分期系统的意义,1.指导临床医师制定治疗计划。 2.在一定程度上判断预后。3.有助于评价疗效。4.有利于临床研究的开展。,肿瘤病人健康状况的
4、估价,卡氏评分法 (KPS)：100-0分朱氏评分法 (ZPS)：0-5级两者具一致性，如60-70分相当于2级,Kamofsky（KPS）评分,70可考虑化疗,ECOG(Zubrod Performance Status)评分,3、4级不考虑化疗。,肿瘤治疗效果的评价,一、生存 二、肿瘤缓解率 三、临床受益反应,生存指标,五年生存率（5yOSR）：某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例。无病生存期（DFS）：从随机化开始至疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间。该指标也常作为抗肿瘤药物III期临床试验的主要终点。某些情况下，DFS与OS相比，作为终点比较总生存期（OS）：指从随机化
5、开始至因任何原因引起死亡的时间。无进展生存期（PFS）：指从随机化开始至疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间。疾病进展时间（TTP）：指从随机化开始至出现疾病进展或死亡的时间。,肿瘤缓解判定标准,肿瘤缓解率亦称肿瘤反应率，是评价抗肿瘤药物治疗效果的主要指标，其根据完全建立在药物治疗后肿瘤大小的变化，是近期疗效最常用的指标。,WHO肿瘤缓解率标准,完全缓解(complete response，CR)：病灶完全消失并维持4周以上。部分缓解(partial response，PR)：病灶最大径及其最大垂直径的乘积和减少50并维持4周以上。好转（minimalresponse，MR）：病灶最大径及
6、其最大垂直径的乘积和缩小25，但小于50%并维持4周以上，无新病灶出现。稳定（stable disease，SD）：病灶缩小不足25或增大不足25，无新病灶出现。进展（progressive disease，PD）：病灶增大超过25或出现新病灶。,实体瘤疗效评价(RECIST)标准,RECIST（The Response Evaluation Criteria In Solid Tumors）标准是一系列肿瘤治疗效果的定义，即有效、稳定、无效。该标准最早于 2000 年由美国国家肿瘤研究所和加拿大国立肿瘤研究院制定（v1.0），2009 年经修订再版（v1.1）。目前已成为肿瘤治疗评价标准的基
7、石，后续多种评价标准借鉴其思路继续发,初始评价流程,所有肿瘤测量都应尽量在接近治疗开始前完成，且必须在治疗开始前的28天内（4周）完成。,可测量病灶,肿瘤病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），其最小长度如下：CT扫描 10 mm（CT扫描层厚不大于5mm）临床常规检查仪器 10 mm（肿瘤病灶不能用测径仪器准确测量的应记录为不可测量）胸部X-射线 20 mm恶性淋巴结：病理学增大且可测量，单个淋巴结CT扫描短径须15 mm（CT扫描层厚推荐不超过5 mm）。基线和随访中，仅测量和随访短径。,不可测量病灶,所有其他病灶，包括小病灶（最长径10 mm或者病理淋巴结短径10 mm至15
8、 mm）和无法测量的病灶。无法测量的病灶包括：脑膜疾病、腹水、胸膜或者心包积液、炎性乳腺癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部包块，以及囊性病变。,关于病灶测量的特殊考虑,骨病灶、囊性病灶和先前接受过局部治疗的病灶需要特别注明：骨病灶：骨扫描，PET扫描或者平片不适合于测量骨病灶，但是可用于确认骨病灶的存在或者消失；溶骨性病灶或者混合性溶骨/成骨病灶有确定的软组织成分，且软组织成分符合上述可测量性定义时，如果这些病灶可用断层影像技术如CT或者MRI进行评价，那么这些病灶可以作为可测量病灶；成骨病灶属不可测量病灶。囊性病灶：符合放射影像学单纯囊肿定义标准的病灶，不应因其为定义上的
9、单纯性囊肿，而认为是恶性病灶，既不属于可测量病灶，也不属于不可测量病灶；若为囊性转移病灶，且符合上述可测量性定义的，可以作为是可测量病灶。但如果在同一病人中存在非囊性病灶，应优先选择非囊性病灶作为靶病灶。局部治疗过的病灶：位于曾放疗过或经其他局部区域性治疗的部位的病灶，一般作为不可测量病灶，除非该病灶出现明确进展。研究方案应详细描述这些病灶属于可测量病灶的条件。,目标病灶,选取 5 个可测量病灶，每个器官最多入选 2 个作为目标病灶，并且将目标病灶的长径相加，得到一个长径和（LD），再与 15 mm 的淋巴结短径相加，得到长径总和（sum of the longest diameters，SL
10、D）。,测量方法,对病灶基线评估和后续测量应采用同样的技术和方法。临床病灶：尽可能选用影像学评价。胸部X片：当肿瘤进展作为重要研究终点时，应优先使用胸部CT，CT、MRI：CT是目前用于疗效评价最好的可用可重复的方法。本指导原则对可测量性的定义建立在CT扫描层厚5 mm的基础上。如果CT层厚大于5 mm，可测量病灶最小应为层厚的2倍。MRI在部分情况下也可接受（如全身扫描）。超声：超声不应作为一种测量方法用于测量病灶大小。如果考虑到CT的放射线暴露，可以使用MRI代替。内窥镜，腹腔镜检查：不建议使用这些技术用于肿瘤客观评价，但这种方法在取得的活检标本时可以用于确认CR，也可在研究终点为CR后复
11、发或手术切除的试验中，用于确认复发。肿瘤标志物：肿瘤标志物不能单独用来评价肿瘤客观缓解。细胞学/组织学技术：在方案规定的特定情况下，这些技术可用于鉴定PR和CR(如生殖细胞肿瘤的病灶中常存在残留的良性肿瘤组织)。当渗出可能是某种疗法潜在的副反应（如使用紫杉烷化合物或血管生成抑制剂的治疗），且可测量肿瘤符合缓解或疾病稳定标准时，在治疗过程中肿瘤相关的渗出出现或加重，可通过细胞学技术来确诊，以区分缓解（或疾病稳定）和疾病进展。,疗效评价标准,一、靶病灶评价：完全缓解(CR complete remission)：所有靶病灶消失。部分缓解(PR partial remission)：所有靶病灶最大直
12、径的总和至少减少30，参照基线最大直径的总和。疾病稳定(SD stable disease)：既没有缩小到PR水平，也没有增大到PD水平，参照治疗开始时最大直径和的最小值。疾病进展(PD progressive disease )：靶病灶最大直径的总和至少增大20，参照治疗开始时或一个或多个新病灶出现时最大直径总和的最小值。,疗效评价标准,二、非靶病灶评价：完全缓解(CR)：所有非靶病灶消失和肿瘤标记物正常。不完全缓解稳定(ICRSD)：一个或多个非靶病灶和主要的肿瘤标记物高于常水平。 疾病进展(PD)：出现一个或多个新病灶和/或现有非靶病灶有明确进展。三、最佳总疗效评价：最佳总疗效是指从治疗
13、开始到疾病进展或复发时的最好疗效(PD参照治疗开始后记录的最小病灶) 。,表1 时间点反应：有靶病灶的受试者（包括或者不包括非靶病灶）,CR=完全缓解 PR=部分缓解 SD=疾病稳定 PD=疾进展 NE=不能评估,表2 时间点反应-仅有非目标病灶的受试者,注解：对于非目标病灶，“非CR/非PD”是指优于SD的疗效。由于SD越来越多作为评价疗效的终点指标，因而制定非CR/非PD的疗效，以针对未规定无病灶可测量的情况。对于不明确的进展发现（如非常小的不确定的新病灶；原有病灶的囊性变或坏死病变）治疗可以持续到下一次评估。如果在下一次评估中，证实了疾病进展，进展日期应该是先前出现疑似进展的日期。,最佳
14、总疗效评价,表3 CR和PR疗效需要确认的最佳总缓解,目标病灶评价标准,非目标病灶评价标准,生物治疗疗效评价,生物治疗药物和细胞毒药物有不同的特点，很难在较短的试验周期内客观评价其疗效，也不宜用肿瘤大小变化作为决定能否进入期临床的标准，而用存活时间和病情稳定时间作为评价其疗效的指标可能更合理。,化疗和生物治疗疗效比较,化疗 生物治疗剂量 最大耐受剂量 生物有效剂量疗效标准 根据肿瘤体积的变化 通过生物学测定治疗目标 消灭或缩小肿瘤 生长抑制显效时间 一般较快 出现较晚缓解期 一般较短 可以较长,临床受益反应,一种治疗不能单以肿瘤缓解作为唯一疗效观察指标，如果治疗使病人受益，即使肿瘤无明显缩小，也可视为有效，即临床受益反应，根据病人体力状况、体重改变和疼痛的变化进行评判。,
