1、糖尿病酮症酸中毒,北京中医药大学 2010级硕士张鹏,酮体的生成,脂肪分解,肌肉细胞（肝外组织）氧化,血FFA,糖异生,+,甘油,肝细胞线粒体,酮体,丙酮、乙酰乙酸、-羟丁酸,糖尿病酮症酸中毒,一、概述 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是多种诱因引起胰岛素相对或绝对缺乏，或胰岛素抵抗激素分泌增多所致的糖尿病常见急性并发症，多表现为原有糖尿病症状加重、呼吸深快、神志障碍和血糖浓度明显升高、酮血、酮尿和失代偿代谢性酸中毒。1型糖尿病患者DKA发病率为2%5%,是1型糖尿病患者主要死亡原因之一。2型糖尿病患者常在严重感染、手术及创伤、妊娠或分娩等应激状态下发生。
2、20%DKA患者既往无糖尿病病史，以DKA为首发表现。在胰岛素发现和用于临床前，DKA病死率为100%。胰岛素治疗和有效液体复苏后，DKA病死率将至2%左右。,二、病因 有50%60%DKA患者是因糖尿病合并其他疾病（如急性心梗和脑血管意外等）所致。严重感染（如尿路梗阻、呼吸道感染、阑尾炎、胆囊炎和盆腔炎等）、手术及创伤、分娩、饮酒和精神病常可促发DKA；此外，应用胰岛素分泌抑制药（噻嗪类利尿药、苯妥英钠、拟交感神经药和糖皮质激素等）也可诱发DKA。20%30%的DKA患者未发现明显诱因，是因胰岛素相对或绝对缺乏，或体内应激激素（血儿茶酚胺、可的松和生长激素等）水平增加引起，称为特发性DKA。
3、 DKA和高渗性高血糖非酮症综合征诱因（表1） 诱因 药物 感染（30%50%） 心血管药物 肺炎 受体阻断药,严重烧伤、高热或低温 全肠营养 内分泌疾病，如甲亢或 库欣综合征三、发病机制 1.胰岛素缺乏 胰岛素是主要的合成激素。正常情况下，进餐刺激胰岛素分泌入血。胰岛素激活代谢需要的酶，促进能量物质葡萄糖以糖原形式贮存在肝细胞内。血液中过多的葡萄糖转化成三酰甘油形式贮存。胰岛素活化脂肪组织内的脂蛋白酯酶，清除循环中脂蛋白使其贮存在细胞内。胰岛素抑制脂肪分解，促进氨基酸和葡萄糖进入细胞，以供氧化或贮存。 饥饿状态下，血胰岛素浓度降低，分解代谢增强，机体动员所有贮存的供养物质（葡萄糖、氨基酸和脂
4、肪）提供机体需要。肝糖原提供的葡萄糖仅能维持机体数小时功能。肝糖原耗竭后，脂肪成为主要功能物质，并能产生酮体。同时，肝也能利用肌肉分解的氨基酸经糖异生途径维持血糖浓度。,相对或绝对胰岛素缺乏引起组织葡萄糖利用减少及糖异生增强都会引起葡萄糖代谢紊乱，出现血糖浓度升高。血糖超过肾糖阈时发生渗透性利尿，引起机体水和电解质丢失。 2.胰岛素反向调节激素增多 严重感染、手术、创伤和妊娠等应激情况下，胰岛素反向调节激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素和肾上腺糖皮质激素）大量分泌，体内分解代谢加速。胰岛素持续缺乏和（或）大量应激激素促进脂肪分解，使血脂肪酸浓度增高。血游离脂肪酸在肝经氧化生成酮体。体内酮体
5、生成过多，发生DKA，血pH下降（图1）。血pH6.7时可致命。,胰岛素缺乏和（或）反向调节激素增多,细胞葡萄糖利用减少,糖异生增强,脂肪分解,蛋白质分解,细胞葡萄糖利用减少,糖异生增强,脂肪分解,蛋白质分解,血糖升高,糖尿,超过肾糖阈,渗透性利尿,脱水，失K+、Na+、Cl-Ca2+、PO43-、Mg2+,GFR降低,严重高血糖,肾前性氮质血症,脂肪酸转运到肝细胞,肌组织消耗,经线粒体内氧化,酮体生成,细胞内脱水,血容量减少，血液浓缩,呕吐,高阴离子间隙代谢性酸中毒,酮尿,呼吸增快,细胞内脱水,血容量减少，血液浓缩,呼吸增快,意识障碍,休克,代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）,四、病理生理 1、酸中
6、毒：当糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏细胞线粒体经氧化产生大量乙酰乙酸、b-羟丁酸和丙酮，这三者统称为酮体。当酮体生成剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮体症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和b-羟丁酸是较强的有机酸，大量消耗体内碱储备，若代谢进一步加剧，血酮体继续升高，超过身体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。 2、严重脱水： 1）升高的血糖，加重渗透性利尿；大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分。 2）由于蛋白质、脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失。 3）厌食、恶心、呕吐等胃肠症状，使体液丢失，水分入量减少。,3、电解质紊乱：渗透
7、性利尿时，使钠、钾、氯、磷酸根等离子丢失；酸中毒时钾离子常从细胞内转移至细胞外，故测血钾可正常；当大量补液时可被稀释、并随葡萄糖转移到细胞内，血钾可迅速下降。 4、组织缺氧：酸中毒时低pH使血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧解离曲线右移，以利于向组织供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒时，2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）合成减少，血红蛋白和氧的亲和力增加，血氧解离曲线左移，（间接作用）。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。 5、周围循环衰竭和肾功能障碍：酸中毒引起的微循环障碍，加之有严重脱水、血容量减少可导致低血容量休克。肾灌注量的减少引起少尿或无尿，严重者可发生肾衰竭。 6、中枢
8、神经功能障碍：当严重脱水、低血容量休克、血渗透压升高，脑细胞缺氧等综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现意识障碍，嗜睡、昏迷，甚至可发生脑水肿。,五、诊治入径 （一）全面诊断与检查 1.症状与体征 DKA患者常出现严重脱水（皮肤和黏膜干燥、低血压、心动过速）休克和昏迷。昏迷前常出现多尿、烦渴、恶心、呕吐和腹痛。腹痛也可为DKA患者的主要表现，严重代谢紊乱纠正后，DKA患者腹痛缓解。昏迷患者常出现深快呼吸（或库斯莫尔呼吸），呼出气有烂苹果味，是为DKA患者特征性表现。如呼吸深慢，应注意严重酸中毒(pH7.1)引起的呼吸抑制。有些患者可出现短暂性偏瘫、面颊部皮肤发红和深部腱反射减低。DKA患者合并
9、感染时体温通常升高，体温降低时提示严重脱水、循环衰竭或合并严重脓毒症。,2.实验室检查和其他检查 （1）血糖 通常DKA患者血糖浓度超过13.9mmol/L。约50%DKA患者血糖低于19.44mmol/L。血糖浓度明显升高者，提示脱水或病情严重。 （2）血酮体 正常情况下，血酮体（乙酰乙酸、丙酮酸和-羟丁酸）低于0.6mmol/L。如果超过1.0mmol/L为血酮升高，血酮体超过3.ommol/L提示代谢性酸中毒。血酮体测定除为必备的诊断指标外，尚能提示DKA患者病情严重程度和对治疗的反应。糖尿病昏迷者都应常规测定血酮体，每12h检测1次。 （3）电解质 1）血钠：DKA患者由于渗透性利尿，
10、体钠大量丢失。严重DKA患者，总体钠缺乏可达710mmol/kg。,高血糖渗透作用可引起假性低钠血症，血糖没升高5.56mmol/L(100mg/dl)，血钠降低1.52mmol/L：严重高血三酰甘油时也可引起假性低钠血症，血三酰甘油每增加1000mg/dl，血钠降低1.52mmol/L。DKA患者伴血三酰甘油明显升高时，血钠下降程度较单纯高血糖引起者严重。治疗后高血糖和高血三酰甘油改善，患者又可出现高钠血症。 2）血氯：患者出现严重低氯血症，常由于呕吐引起。而高氯血症有时表示缓慢发展的DKA。DKA患者恢复期可出现高氯性酸中毒。 3）血钾：通常，DKA患者血钾升高（平均为5.2mmol/L)
11、可能与严重脱水、肾功能不全或酸中毒有关。如果DKA患者血钾正常或降低，提示体内严重缺钾。DKA患者体内钾缺乏可达200700mmol或35mmol/kg。DKA患者治疗过程中，特别是代谢性酸中毒纠正后，常可发生致命性低钾血症。应严密检测血钾变化。,4）血镁：未经治疗的DKA患者血镁浓度升高，随着血容量恢复可逐渐下降。 5）血磷：DKA治疗前血磷升高，治疗后可逐渐下降，常出现低磷血症（18mmol/L时，则可诊断乳酸酸中毒。,（3）饥饿性酮症 患者有饥饿状态或长时间进食减少、恶心、呕吐史。尿酮体阳性，血糖减低或正常，尿糖阴性。 （4）低血糖昏迷 有过量应用胰岛素或口服降糖药、进食减少史。发病迅速
12、，呼出气无酮味。静脉注射葡萄糖后神志迅速恢复。 （二）危重程度评估 本病出现以下情况表明病情危重：中度脱水、酸中毒；昏迷；血pH33.3mmol/L，血浆渗透压330mmol/L；出现电解质紊乱，如血钾过高或过低；尿素氮持续升高。 （三）处理 严重DKA患者应收住ICU。延迟治疗会增加病死率。治疗原则：迅速恢复有效血容量，补充胰岛素，纠正酸中毒和电解质紊乱（图2），去除诱因。DKA治疗应由专人负责，建议治疗流程图。,1.一般治疗 （1）保证通气 昏迷患者，保证气道通畅；给予吸氧（46L/min）。 （2）建立静脉通路 DKA患者输液时间长，输液量多，应保持静脉通道通畅。 （3）去除诱因 合并脓
13、毒症时应经验性应用抗生素。 （4）监测 应定时检测血糖、尿糖、酮体，电解质、动脉血气和肾功能。每小时测定血糖，至少每23h测1次电解质和动脉血pH。记录出入量，将上述结果记入流程表。不能自行排尿着可行导尿，同时留取尿量进行相关检查（如尿培养等）。 2.液体治疗 DKA患者均存在体液丢失（约100ml/kg）。纠正低血容量是治疗DKA的关键，因为低血容量又可刺激胰岛素反向调节激素释放。因此，治疗DKA时，纠正液体,和电解质失常应先于胰岛素治疗。此外，DKA患者常伴乳酸酸中毒，故不主张应用含乳酸盐的溶液。DKA时，由于葡萄糖渗透性利尿、呕吐及过度通气可使患者丢失大量液体。为恢复血容量、稳定血压和保
14、护肾功能，最初1h内静脉输注生理盐水12L，随后以1L/h速度输注最初24h输注丢失液总量的75%，维持尿量在3060ml/h。有高钠血症（血Na+150mmol/L）时，2h后输注0.45%盐水1L，输注速度为34ml/min。上述治疗后血压仍低者，可输注胶体溶液。有些患者初始23h需输液（生理盐水或胶体溶液）45L。根据体重和尿量变化判断液体治疗效果。尿量恢复后，减慢输注速度。 3.胰岛素 应用胰岛素能纠正DKA胰岛素缺乏，抑制肝葡萄糖、酮体生成和脂肪分解，阻止代酸的进展。大多数患者仅需小剂量胰岛素（510U/h）。5%10%患者需大量胰岛素。胰岛素首次静脉负荷量为10U（也可不用负荷剂量
15、），继而持续胰岛素输注0.10.15U/（kgh）（或510U/h）。应用胰岛素治疗后血糖下降速度为4.165.56mmol/L。,治疗1h后血糖下降不理想者，应重复给予胰岛素负荷量或将胰岛素剂量加倍。如血糖仍不降，2h后胰岛素用量应再加倍。2h调整1次胰岛素用量，直至血糖下降为止。治疗56h后血糖浓度降至13.8916.67mmol/L。最初24h血糖浓度应维持在11.1113.89mmol/L。血糖7.2或血HCO3-达1012mmol/L时，可停用碳酸氢钠。应用碳酸氢钠可导致以下不良反应：加重低钾血症、引起脑脊液酸中毒、促发,脑水肿、促进肝酮体生成，氧离曲线左移引起组织缺氧和乳酸酸中毒。
16、 5.纠正电解质失常 （1）补钾 通常，DKA患者体内缺钾可高达300700mmol。由于大多数DKA患者伴有严重酸中毒，即使体钾严重缺乏，开始检测血钾浓度也可升高、正常或降低。如血钾浓度降低，在未纠正酸中毒前也可补钾。通常经血容量恢复和胰岛素治疗后，血钾浓度会下降。补钾速度取决于治疗后血钾浓度。如血钾浓度5.5mmol/L暂不补钾；血钾55.5mmol/L时，补钾速度为10mmol/h；45mmol/L时为20mmol/h；34mmol/L时为3040mmol/h；3.0mmol/L时应为4080mmol/h。如血钾浓度明显降低需快速补钾时，应缩短血钾测定间隔。一般治疗46h血钾应达正常低限
17、。第一天补钾100200mmol，,选用KCl或K3PO4溶液。补钾期间应严密监测血钾浓度，根据血钾浓度调节补钾速度。病情许可时，改为口服补钾。 （2）磷酸盐补充 DKA患者常出现高磷血症。应用胰岛素治疗后，血磷可降低。但目前尚未证明补磷能影响DKA的病程和预后，因此不应常规补充。如果低磷血症（1mmol/L）持续存在，会引起心肌和骨骼肌无力、溶血性贫血、关节疼痛和肝功能异常，此时应予补磷，同时补钾。应注意长时间静脉补充磷酸盐有发生低钙血症和异位钙化的危险。 （3）补镁 DKA早期血镁升高，随着DKA治疗，血镁恢复正常。DKA时体镁常减少。低镁血症合并室性心律失常者，应予治疗。 6.并发症的处
18、理 （1）低血压和休克 低血压是DKA常见并发症，经补液和胰岛素治疗后多可恢复。如低血压持续存在，应除外失血、,急性心梗、脓毒症或隐形肾上腺皮质功能减退。并根据上述情况进行相应治疗。 （2）血栓形成 老年DKA患者，由于严重脱水和血管内容量不足容易激活血凝因子，而发生血栓栓塞（如急性心梗和脑血栓形成）。对于DKA昏迷者，应常规进行心电图、心肌酶和头部CT检查。 （3）肾功能障碍 DKA患者经恢复血容量后仍无尿者，应考虑肾功能障碍，可为糖尿病肾病或神经源性膀胱所致肾后梗阻引起。前者据病情进行血液透析，后者通过导尿及辅助治疗以缓解尿路梗阻。 （4）低血糖 是DKA治疗过程中常见的并发症。DKA治疗
19、时，最初24h血糖浓度不应低于11.1mmol/L，以避免脑水肿，若将至11.1时，应静脉输注5%糖盐水加胰岛素，双重（葡萄糖和胰岛素）治疗可抑制酮体生成。,DKA,静脉补液（最初1h输12L,胰岛素,电解质,碳酸氢钠,判断血流动力学状态,静脉输注0.1U/(kgh),低血容量休克,轻度低血压,心源性休克,检测血糖，1次/h，血糖下降速度以46mmol/(Lh)为宜,如血钾7.0,DKA治疗流程图,酮症酸中毒的预防,1、预防的关键，首先是进行如何预防酮症酸中毒的教育，尤其是1型糖尿病病人，让其了解酮症酸中毒的严重性和危害性，以及保持糖尿病良好达标的重要性。对需要胰岛素维持生存的病人，必须说服接受胰岛素治疗。2、告知病人发生酮症酸中毒的各种诱因而一一去除，按时注射和不随意减少乃至停用胰岛素，注意饮食调控。3、防治各种感染，及时就医治疗。4、如遇应激情况时，如严重外伤、外科麻醉、手术等应及时调整治疗方案。,治愈标准： 症状消失，失水纠正，神志、血压正常。 血酮正常，尿酮阴性。 碳酸氢盐、血pH正常。 血电解质正常。,谢谢！,
