1、咳嗽的诊断与治疗指南2015年版,凤翔县医院姚 纲2017年10月,咳嗽最常见的呼吸道症状,咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽是一种重要的防御机制,有利于清除呼吸道的分泌物、有害物和异物，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响（如压力性尿失禁、咳嗽性晕厥、失眠、焦虑、肋骨骨折等）。,咳嗽最常见的呼吸道症状,咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，80%90%长期被误诊为急性或慢性支气管炎。很多患者因诊断不清常在各大医院就诊，反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌和镇咳药物，收效甚微并产生诸
2、多不良反应，严重影响患者的工作和生活质量，同时也带来了沉重的心理负担和经济负担。,咳嗽对患者的影响,患者常常会因为咳嗽的并发症而就医！,咳嗽与咳痰发生机制,西医对咳嗽的认识,新认识：涉及不同多个解剖部位：鼻、气管、肺、胃、 食道等分属不同多个专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科等存在多种原因：感染、炎症、过敏、反流等治疗：多途径,传统认识：咳嗽 = 呼吸道疾病（感冒、支气管炎、肺炎）,中医对咳嗽的认识,咳嗽病名始见于黄帝内经，并在咳嗽的病因认识上，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合。咳嗽的辩证类型
3、繁多，明代景岳全书执简驭繁，将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。,近年国外先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南,咳嗽诊治指南的历史,咳嗽的诊治需要一个科学规范的诊治指南,2005年，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案），这是我国第一个咳嗽指南。2009年，对指南进行了修订，去掉了“草案”二字。2015版指南于2016年5月7日在广州正式发布。正
4、文中增加了咳嗽的评估、咳嗽的中医中药治疗等内容，介绍了不明原因咳嗽、难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征等相关问题，采用了来自中国的文献111篇，充分体现了指南的中国特色及我国在咳嗽研究方面的的显著进步。,咳嗽诊治指南的历史,咳嗽诊治指南的意义,有助于各级医师:克服以往的习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学规范的诊断和治疗,咳嗽的分类,按时间分为3类：,按性质分为2类：干咳：每天痰量10mL。湿咳：每天痰量10mL。按对激素的反应：激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）,慢性咳嗽的分类,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。胸片无明显异常
5、，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。,病史和体格检查：,仔细询问病史对病因诊断具有重要作用：能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行经验性治疗。根据现病史提供的线索选择有关检查，从而能更快地明确病因诊断。注意咳嗽性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。,病史和体格检查：,夜间咳嗽为主的患者应首先考虑CVA。干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。痰中带血或咳血者应考虑结核、支扩和肺癌的可能。查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断；如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺
6、癌或支气管内膜结核。肺底闻及Velcro罗音，应考虑间质性肺疾病。,相关辅助检查,主要包括影像学检查，支气管镜，诱导痰细胞学检查，肺功能检查和气道高反应性检查，FeNO检查，24 h食管pH值多通道阻抗监测等。,相关辅助检查影像学检查,X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关检查。X线胸片应作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。 X线胸片如有可疑病变时，可进一步进行CT检查。X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。,相关辅助检查影像学检查,胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增
7、厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。胸部CT对于一些胸片不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。HRCT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。,相关辅助检查肺功能检查,肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规一线检测项目。包括肺通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF变异率，可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢阻肺和大气道肿瘤等。支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率，PEF平均变异率10则支持CVA的诊断。,
8、相关辅助检查诱导痰检查,是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好，建议作为一线检查。最早用于支气管肺癌的诊断,可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标,用于CVA的辅助诊断。诱导痰检测也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标，有助于指导ICS应用，使慢性咳嗽患者获益。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法 进行痰液的诱导。,FeNO水平检查是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，可区别气道炎症类型，评估气道炎症水平。FeNO与EOS性气道炎症相关，增高(32ppb)提示EOS性炎症(如EB或CVA）或激素敏感
9、性咳嗽可能性大。建议将FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。变应原皮试和血清IgE检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病(如过敏性鼻炎和AC)的诊断。约6070的CVA和30的EB患者存在特应质。,呼出气一氧化氮(FeNO)及变应原检查,24h食管pH值多通道阻抗监测,确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为二线检查。动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH4的次数、最长反流时间、食管pH值20)提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。,急性咳嗽的病因,常见病因：主要有普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢支和支扩
10、等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。应注意区分是否伴有重症疾病。急性咳嗽伴随呼吸困难、胸痛、 咯血或生命体征异常提示严重疾病，如急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。,哨 子,狗尾巴草,石榴籽,急性咳嗽的治疗,普通感冒：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。减充血剂：伪麻黄麻碱等，通过选择性收缩呼吸道粘膜血管，减轻水肿、充血。抗过敏药：第一代抗组胺药，通过抑制腺体分泌，减少鼻分泌物后流对咽喉部的刺激，减轻咳嗽症状。止咳药物：中枢性镇咳药（右美沙芬或可待因）、中成药等。退热药物：解热镇痛药类。临床上常采用上述药物的复方制
11、剂，推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒，如泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁等。,急性咳嗽的治疗,急性气管-支气管炎：以对症治疗为主。如有细菌感染证据，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药敏试验选择抗菌药物。在未得到药敏结果之前，可选用-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性支气管炎，使用受体激动剂可能受益。,亚急性咳嗽的病因,最常见原因:感染后咳嗽（PIC）：当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，X线胸片检查无异常，称为PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，
12、又称为“感冒后咳嗽”。CVA、EB、UACS迁延性感染性咳嗽：常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。,亚急性咳嗽的治疗,在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需23周。,亚急性咳嗽的治疗,PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒
13、感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁司特无效，不建议使用。ICS效果不确切，不建议使用。中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效。,慢性咳嗽的常见病因,咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%， CVA、EB约占国内慢性咳嗽病因的50。多数慢性咳嗽与感染无关,慢性咳嗽的其它病因,慢性
14、支气管炎支气管扩张气管-支气管结核ACEI和其他药物诱发的咳嗽支气管肺癌心因性（习惯性、中枢性）咳嗽等,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,慢性咳嗽的病因分布广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）,马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.,中日友好医院,慢性咳嗽病因分布,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425,慢性咳嗽病因分布,全国多中心慢性咳嗽病因调查,2010,N=774,常见慢性咳嗽病因的诊治,慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素,
15、CVA定义和诊断标准,定义：是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无喘息、气促等症状或体征，存在气道高反应性。是慢性咳嗽的最常见病因，约占慢性咳嗽原因的三分之一。诊断标准：慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10%，支气管舒张试验阳性；哮喘治疗有效。,CVA治疗,CVA治疗原则与典型哮喘相同。ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解症状。推荐使用ICS和受体激动剂的复方制剂，如布地奈德福莫特罗（信必可都保）、氟替卡松沙美特罗（舒利迭）。如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，建议短期用服糖皮质激素治
16、疗(1020mgd，35d)。白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。,UACS(PNDS)定义,定义：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。UACSPNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，可能还与咽喉部疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。,UACS(PNDS)诊断标准,PNDS诊断建议参考以下标
17、准：(1)发作或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史，症状如鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；查体可见咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；(3)辅助查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；(4)针对病治疗后咳嗽可缓解。,UACS(PNDS)诊断标准,喉咽部呈鹅卵石样观,鼻后滴流,UACS(PNDS)治疗：,病因治疗：由非变应性鼻炎, 普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素（如布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定）治疗。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。细菌性鼻窦炎多为混合感
18、染，抗感染是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖G+菌、G-菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。,UACS(PNDS)治疗,对症治疗：局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。建议联合第一代口服抗组胺药和减充血剂，疗程23周。黏液溶解剂(羧甲司坦厄多司坦)治疗慢性鼻窦炎可能获益。生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施，安全性佳，但其有效性仍有待进一步证实。避免或减少接触变应原有助于减
19、轻变应性鼻炎的症状。,EB定义和表现,定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。是慢性咳嗽的常见病因，约占病因的1322。大约三分之一患者合并变应性鼻炎。慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状。多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常。肺通气功能及PEF正常。无气道高反应性（AHR）的证据。,EB诊断,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，无AHR，PEF变异率正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。,EB治疗,EB对糖皮质激
20、素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合口服泼尼松每天1020mg，持续35d。,AC定义及表现,定义：某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，此类咳嗽为变应性咳嗽，为慢性咳嗽的常见原因。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。,AC诊断及治疗,诊断标准：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细
21、胞不增高。(4)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。治疗：糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可口服糖皮质激素(35d)。,EB、CVA、典型哮喘及AC的比较,AC,GERC定义,定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。临床表现：除咳嗽外，4068的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状。临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状。咳嗽大多在日间和直立位以及体位变换时，干咳
22、或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。,GERC诊断标准,慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。24h食管pH值监测Demeester积分12.70, 和（或）症状相关概率80%。症状指数45可用于GERC的诊断。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。,GERC诊断标准,对于没有条件进行24h食管pH值监测的患者，如具有以下特点，应考虑GERC的可能，可进行诊断性治疗。明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进
23、食咳嗽等。典型的反流症状或胃食管反流病问卷(GerdQ)8分。排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常见原因，或按这些疾病治疗效果不佳。治疗推荐采用PPI试验：服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑2040mg，bid)，疗程不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,GERC治疗,调整生活方式：减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟。制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，疗程至少8周。促胃动力药：如多潘立酮、莫沙必利等。难治性GERC可使用巴氯芬治疗。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗(主要为经腹腔镜胃底黏
24、膜折叠术)或内镜治疗。,治疗前,治疗后,GERC治疗,支气管内膜结核,主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有时可闻及局限性吸气期干啰音。胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT(特别是HRCT)显示支气管病变征象较胸片更敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可间接提示诊断。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。支气管镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段。,药物诱发的咳嗽,咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应，发生率约在5%25%，占慢性咳嗽病因的1.7%12%。与年龄、性别和ACEI剂量无
25、关。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药14周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEI。麦考酚酸吗乙酯，呋喃妥因，异丙酚，-受体阻断剂，来氟米特，辛伐他汀，干扰素，奥美拉唑等也可诱发咳嗽。,心理性咳嗽,是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益。可
26、短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。,不明原因慢性咳嗽及咳嗽高敏综合征,有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确，将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称特发性咳嗽。这类患者以中年女性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效。由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，故用“咳嗽高敏综合征”来描述此类慢性咳嗽患者。药物治疗：加巴喷丁、阿米替林，巴氯芬、卡马西平等。非药物治疗：语言病理治疗及咳嗽抑制性理疗
27、。,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史；根据病史选择有关检查，由简单到复杂，先检查常见病，后检查少见病；诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,慢性咳嗽病因诊断流程,病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围。X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查。如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查。胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察，咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序 。,慢性咳嗽病因诊断流
28、程,肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别CVA。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDS治疗，治疗12周症状无改善者，可作鼻窦CT或鼻咽镜。上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测；无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。,慢性咳嗽病因诊断流程,怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。上述检查仍未确诊，或试验性治疗后仍继续咳嗽者，应考虑：HRCT、支气管镜、心脏检查等除外支扩、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。治疗有效是明确病因诊断的前提。如治疗后咳嗽症状部分缓解，应考虑
29、是否存在其他复合病因。无效时应评估诊断是否错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响疗效的因素，如职业或环境暴露因素。,慢性咳嗽病因诊断流程图,对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。,咳嗽的中医中药治疗,中医治疗慢性咳嗽的优势：首先是以三因制宜为特征，体现高度个体化、精准化的辨证论治；其次是通过多环节、多靶点的复方发挥效应；第三是遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，是一种标本兼治的综合管理模式。,咳嗽的中医中药治疗,用于治疗咳嗽的中药、中药组方和成药品种繁多。 【肺阴亏虚证】 干咳，
30、痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，起病缓慢。治法：养阴清热，润肺止咳。方药举例：沙参麦冬汤(温病条辨)加减：沙参，麦冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。【肺肾阳虚证】 咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿软。治法：补肺益肾，温阳止咳。方药举例：小青龙汤(伤寒论)合金匮肾气丸(金匮要略)加减：麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。,咳嗽的中医中药治疗,【胃气上逆证】 阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同胃食管反流性咳嗽。治法：降浊化痰，和胃止咳。方药举例：旋覆代赭汤(伤寒论)合半夏泻心汤(伤
31、寒论)加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。【肝火犯肺证】 咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口干口苦。治法：清肺泻热，化痰止咳。方药举例：黄芩泻白散(症因脉治)合黛蛤散中国药典)加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。,咳嗽的中医中药治疗,【风邪伏肺证】 咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。治法：疏风宣肺，止咳化痰。方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或三拗汤(太平惠民和剂局方)合止嗽
32、散(医学心悟)加减：炙麻黄，杏仁，桔梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。,咳嗽的中医中药治疗,【风寒袭肺证】 症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。方药举例：止嗽散(医学心悟)+玉屏风散(究原方)。【风热犯肺证】 症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。方药举例：银翘散(温病条辨)。,咳嗽的中医中药治疗,存在问题：目前中医关于咳嗽的治疗多集中在一方一法或专家经验，缺乏严格的循证医学研究数据，证据的级别普遍较低。国内中成药品种繁多，但多数停留在对症治疗的层面，有效组分、治疗指征及不良反应均有待进一步明确。对于“病”与“证”的指征不明确，影响中成药的有效使用。今后需采用现代医学方法结合中医药理念，挖掘出更多指征明确、疗效肯定的中药复方或单体制剂。,总 结,急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，以对症治疗为主。亚急性咳嗽最常见的原因是PIC。慢性咳嗽的病因复杂，以CVA、UACS、 EB、 GERC、AC最为常见。采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果。,谢谢！,谢谢！,
