1、产科全麻的风险与实施策略,广东省妇幼保健院胡祖荣,产科全身麻醉的现状,近些年来剖宫产率呈上升趋势，由10年前的20上升至目前的30以上，呈逐年递增趋势，全身麻醉在剖宫产手术中仍占有一席之地；,产科全身麻醉的现状,全身麻醉剖宫产在急诊手术中占较大比例；,产科全身麻醉的现状,产科全身麻醉的现状,为何全身麻醉在剖宫产手术中占有重要地位？,全身麻醉的优点,快速诱导；心血管功能稳定；便于气道管理；效果确实，可控性好；,剖宫产手术应用全麻的指征,产科麻醉指南推荐对于大多数剖宫产椎管内麻醉优于全身麻醉，但在如下情况下：严重的凝血功能障碍；脊柱畸形；精神疾患或者不能配合；情况危急需立即手术； 全身麻醉优于椎管
2、内麻醉,产科全身麻醉的风险,产妇死亡；困难气道；误吸；产妇低血压；术中知晓；子宫收缩乏力；新生儿低Apgar评分；,产妇死亡,产科全身麻醉的产妇死亡率初期较高，近年来呈逐渐下降趋势,困难气道,困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因；因产妇代谢率的增加及功能残气量的降低，产妇对缺氧的耐受力大大降低，McClelland的研究认为产妇SaO2由99%降至90%所需的时间为4分52秒，而非产妇为7分25秒；产科全身麻醉插管失败率是非产科手术的8倍高，其失败率介于1/2501/750；McClelland SH, Bogod DG, Hardman JG. Apnoea in pregnancy:
3、 an investigation using physiological modelling. Anaesthesia, 2008, 63:264-9.Barnardo PD, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia, 2000, 55(7):690-4.,困难气道,传统观点：肥胖、舌体大、咽喉、气管粘膜水肿最近观点：产妇和普通人群在困难插管和插管失败方面没有什么区别；原因：技术、设备的提高与改善Eric Goldszmidt.Princ
4、iples and practices of Obstetric Airway ManagementJ.Anesthesiology Clinics,2008，26(1):109-25.,误吸,产妇由于解剖和激素水平的改变，导致胃食管返流的风险增加；Dindelli M回顾分析了1977年至1991年行全身麻醉剖宫产的12,380个产妇，不做预防处理，误吸综合症的发生率为0.064%；Dindelli M, La Rosa M, Rossi R, et al. Incidence and complications of the aspiration of gastric contents s
5、yndrome during cesarean section in general anesthesia. Ann Ostet Ginecol Med Perinat, 1991, 12(6):376-84.,14,剖宫产低血压危害严重,产妇 婴儿,意识障碍恶心呕吐呼吸暂停心跳停止,缺氧酸中毒神经学损伤,术中知晓,麻醉医生由于担心新生儿抑制、子宫收缩乏力和出血，常常将吸入麻醉药物的浓度将至0.5MAC以下（七氟醚1%），导致术中知晓的概率增加；约7%的全身麻醉剖宫产的患者主诉术中做梦或能回忆术中的声音；Robins K, Lyons G, Intraoperative awareness d
6、uring general anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg, 2009, 109:886-90. Tsai PS, Huang CJ, Hung YC, et al. Effects on the bispectral index during elective caesarean section: a comparison of propofol and isoflurane. Acta Anaesthesiol Sin, 2001, 39(1):17-22.,子宫收缩乏力,吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性的子宫舒张；因此增加吸入药
7、物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加；一项回顾性研究美国19所教学医院的剖宫产手术，发现全身麻醉剖宫产相比于椎管内麻醉剖宫产，其输注红细胞的优势比为4.2（95%CI 3.5-5.0）；Turner RJ, Lambors M, Kenway L, et al. The in-vitro effects of sevoflurane and desflurane on the contractility of pregnant human uterine muscle. Int J Obstet Anesth, 2002, 11:246-51. Rouse DJ, MacPherson C
8、, Landon M, et al. Blood transfusion and cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2006, 108:891-7.,新生儿低Apgar评分,Dyer RA等发现全身麻醉娩出的新生儿相比于蛛网膜下腔麻醉娩出者其第分钟Apgar评分要低；Dyer RA, Els I, Farbas J, et al. Prospective, randomized trial comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patien
9、ts with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology, 2003, 99:561-569.,影响药物透过胎盘的因素,分子量血浆蛋白结合率脂溶性解离程度子宫血流灌注胎盘对药物的代谢：作用有限,静脉麻醉药硫喷妥钠,硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药；硫喷妥钠可迅速通过胎盘，可以降低脑代谢，减轻缺氧，不影响宫缩；Miller 麻醉学中，标准的产科全麻诱导药物为硫喷妥钠45mg/kg+琥珀胆碱11.5mg/kg；,静脉麻醉药硫喷妥钠,临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响；大剂量对新生儿有抑制，不应超过
10、7mg/kg；,静脉麻醉药丙泊酚,丙泊酚是美国FDA确认的对孕妇及胎儿不良影响较小的一种麻醉药物；丙泊酚不影响宫缩，通过胎盘，血浆蛋白结合率98%；丙泊酚在产妇全身麻醉中的应用以及对母体、胎儿的影响均有研究，认为采用常用常规剂量时，对胎儿、新生儿没有明显影响；大剂量对新生儿有抑制，用量不超过2.5mg/kg。,静脉麻醉药,氯胺酮：全麻诱导剂量1-1.5mg/kg对胎儿没有明显影响。氯胺酮对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用,静脉麻醉药,依托咪酯：静脉注射0.20.3 mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压
11、低、心血管功能较差的孕妇。,肌肉松弛剂,肌肉松弛剂：在临床剂量下，无能是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，因此都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响。,麻醉性镇痛药,杜冷丁：哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。应该避免在新生儿娩出前的2-3小时内给药；,麻醉性镇痛药,吗啡：胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制；芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响；芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉
12、），新生儿纳洛酮的使用率明显升高,麻醉性镇痛药,舒芬太尼：是迄今为止镇痛作用最强的阿片类药物，镇痛作用约为芬太尼的510倍，作用持续时间和亲脂性均为芬太尼的2倍，因此通过胎盘屏障更为迅速；在产科临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少；,麻醉性镇痛药,瑞芬太尼是一种新合成的超短效阿片类药物，具有镇痛确切，起效快，清除快，长期持续输注无蓄积等特点，并可有效抑制全麻应激反应，对新生儿影响小，有望成为产科全麻插管一种理想的诱导药物；,吸入麻醉药,氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用。笑气：与氧气1：1吸入，浓度
13、一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对宫缩和新生儿有明显抑制。异氟醚：剂量相关性的母胎抑制， 0.5-1%时较安全,吸入麻醉药,七氟醚是一种新型吸入麻醉药，血/气分配系数为0.630.69，2540岁MAC为2.12.6，诱导与苏醒十分迅速;适当浓度的七氟醚对母亲和胎儿都是安全的；,剖宫产全身麻醉用药,几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药（包括去极化和非去极化肌松药）因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。,剖宫产全身麻醉用药,全麻药物的选择和剂量的控制很重要，药物作用时间更重要；一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-
14、D时间）1015min和子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）3min可有效防止药物对胎儿的影响。,剖宫产全麻管理中的注意点,误吸的防范困难插管的估计和对策血流动力学的稳定掌握好给药时机，避免胎儿在药物作用高峰期娩出做好新生儿复苏的准备,返流、误吸风险的防范,择期剖宫产麻醉前严格禁食禁饮；非颗粒止酸剂可减少胃活动，但不能减少胃容量；H2受体拮抗剂可减少胃活动；胃复安可减少恶心、呕吐；建议术前上述三药均可酌情选用；,困难插管的估计和对策,麻醉医师应熟练掌握应对各种困难气道的插管的策略；应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅，必要时行手术切开建立人工气道。,喉罩在产科的使用,不
15、是首选理应说是禁忌但可作为最后的手段,Vasdev. J Anesth 2008,血流动力学的稳定,改变产妇的体位：左侧卧位；预充液体：胶体液，晶体液；血管活性药物的应用：麻黄素、甲氧明，去氧肾上腺素；,高选择性的1受体激动剂优点,高选择性的1受体激动剂：直接收缩血管，迅速升压；不激动其他受体及中枢，不会产生复杂的心血管变化；剂量调整方便，升压迅速，术中循环平稳可控可以改善胎儿酸血症；,如何降低胎儿的风险,根据Fick定律，麻醉药物经胎盘转运至胎儿体内是时间依赖性与剂量依赖性的；提示：全麻下用药剂量越大，母/脐静脉血药浓度越高；分娩时间越长，母/脐静脉血药浓度越接近而对胎儿影响越大；,如何降低
16、胎儿的风险,I-D 时间过长是胎儿酸中毒和新生儿抑制的常见原因之一；一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）1015min和子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）3min可有效防止药物对胎儿的影响。同时避免过度通气, 否则可致子宫血流减少, 造成胎儿酸中毒；,国外经典的全身麻醉剖宫产策略,头低位，准备好吸引器；充分给氧3分钟；予硫喷妥钠4mg/kg+琥珀胆碱 100mg快速诱导；按压环状软骨；气管插管，打气囊，确认其密封性停止按压环状软过，手术开始；,我们的全麻剖宫产诱导策略,检查气道，询问麻醉史、用药史及禁食情况等；检查静脉通道是否通畅；饱胃产妇诱导前可口服0.3M枸橼酸钠30ml，防止误
17、吸肺炎；常规监测，做好困难气道插管的准备，备好吸引器及预防气管插管失败的器械；,我们的全麻剖宫产诱导策略,产妇头低位；诱导前吸纯氧35min，或深吸气58次；手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导；,我们的全麻剖宫产诱导策略,静脉快速诱导方案：静脉注射丙泊酚2mg/kg+11.5mg/kg琥珀胆碱；如血流动力学不平稳，可静注0.20.3mg/kg依托咪酯或者12mg/kg氯胺酮+11.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6mg/kg；吸入诱导方案：予8%七氟醚（8L/min）吸入诱导；,我们的全麻剖宫产诱导策略,同时予1g/kg的瑞芬太尼静脉注射，时间大于1分钟，后予0.20.3g/kg/min维持；产妇入睡后由助手以3kg压力向颈椎椎体压迫环状软骨直至插管成功，打好密封气囊；当确认气管导管在气管内后方可开始手术；,我们的全麻剖宫产维持策略,手术医生准备切子宫时，停止丙泊酚或七氟醚及瑞芬太尼；取出胎儿后，予咪达唑仑5mg+舒芬太尼0.40.5g/kg；继续泵入瑞芬太尼及丙泊酚；如吸入维持则将七氟醚的浓度降至1MAC；,感谢大家的聆听,
