1、髋关节假体翻修,摘要:,近年来人口老龄化、预期寿命的增加、对生活质量要求的提高是的人们对全髋置换手术提出越来越高的要求。全世界每年新增80万例髋关节置换手术，其中仅美国就有12万例，加拿大4万3千例。55岁以上的人口中使用了人工关节的超过3.2%，还有2%需要使用人工关节。关节置换手术目前的患者术后满意率超过85%，围手术期死亡率小于0.5%、10年假体失败率仅10%，被AAOS认为最成功的骨科手术，但目前其手术失败率增长和翻修增长的速度已经超过了初次置换。这些患者大多数仍因为疼痛（66%）、假体脱位或不稳（14%）、感染（11%）、创伤（5%）或松动（4%）需要接受翻修手术。久病不愈的抑郁心
2、情、高昂的医疗费用给患者的生活蒙上了阴影。而人工关节翻修术可有效改善和缓解患者的疼痛感，提高生活质量。,手术方法：,手术入路大致分为前外侧及后外侧入路。后外侧入路: 标记大转子顶点后上缘( A 点) ，标记髂后上棘向前3 cm 处( C 点) ，A、C 连线中点( B点) ，A、B 之间的连线为后外侧切口，由股骨干向下，长10 15 cm。逐层分离皮下组织，切开阔筋膜，暴露臀大肌与臀中肌间隙后，分离并牵开，将髋关节内收、屈曲、内旋，显露梨状肌，向下显露闭孔内肌及其在大转子的止点。前外侧切口: 切阔筋膜和臀大肌与阔筋膜张肌之肌隙，由臀中肌前2 /3 与后1 /3 间进入，切断臀中肌前2 /3 大
3、转子前侧部分附着，保留后1 /3，切断臀小肌，牵开暴露关节囊前外侧，呈“H”形或“T”形切开关节囊。对于髋臼侧假体松动明显者，常采取后外侧入路; 对于股骨侧假体松动明显者，常采取前外侧入路。将关节周围结缔组织彻底清除，取出原假体，将骨水泥、骨赘消除。采用与假体适应的器械扩锉髋臼及髓腔内硬化骨。按正常操作程序将髋臼和股骨假体置入正确位置。为保证假体稳定性，可用自体或异体碎骨进行移植，恢复关节的位置，逐层缝合切口。,患者李松林，男，69岁，因“右侧人工全髋关节置换术后10年，右髋部疼痛3年”入院，拟诊断为右侧髋关节置换术后假体松动，于2016-04-05在麻醉下行右侧髋关节置换术后假体松动翻修术。
4、 术前 术后,患者冯玉梅，女性，37岁，因“左侧髋关节假体置换术后10年，左髋部疼痛7月”入院，拟诊断为：左侧髋关节假体松动。于2017-03-22麻醉下左侧人工髋关节翻修术，手术顺利，现患者患肢恢复良好，在患者及其家属要求下予以出院。 术前 术后,术前护理,心理及生理护理: 髋关节翻修术大多是高龄患者，与首次髋关节置换术相比，翻修术患者恐惧焦虑程度加大，内心有“敌意”，对再次手术效果持否定、排斥态度。更担心高昂的医疗费用无力承担，给家人造成负担，巨大的思想压力严重影响着患者的身心健康。因此，医护人员应针对其心理特点进行心理疏导，主动安慰、开导患者，用温暖、亲切的话语给患者以心理上的支持，向患
5、者讲解手术的相关内容，使患者详细了解治疗方案，积极配合治疗。同时请手术成功的患者现身说法，增加患者手术成功的信心显得尤为重要。告知患者翻修术的目的是为了缓解全髋关节置换术失败而致的疼痛及改善关节功能，可通过重新植入能牢固固定新的假体及恢复关节的解剖形态，从而解除思想顾虑，增加患者的依从性，将室温控制在22 25，湿度50% 左右，保持空气流通，室内整洁，做好患者的日常生活护理，使患者感到身体上的舒适。,病情及全身情况评估：由于翻修术较初次手术难度更大、更复杂, 手术时间也较长, 加之老年病人常伴有各种慢性疾病, 因此术前应正确评估病人对手术的耐受程度, 详细询问病史, 对病人进行全面系统的体格
6、检查, 及时发现和治疗现有疾病, 警惕潜在疾病发作, 监测并改善病人的营养状况, 达到置换手术的要求。 术前康复训练: 责任护士按照宣传手册教会功能锻炼的方法，包括股四头肌的等长收缩、踝关节跖曲背伸练习、直腿抬高练习、引体向上练习及拐杖和助行器的使用方法。行翻修术的大多是高龄患者，文化层次低，对康复知识的宣教即需要运用通俗易懂的语言，又需要反复进行，才能达到预期目标。很多老年人术前有吸烟史，不但要求患者戒烟，还要指导做深呼吸、咳嗽，每日数次，尤其是清晨起床后效果更佳，现身示范缩唇呼吸的方法，以此预防术后呼吸道感染。了解并指导助行器、拐杖的使用方法。,Lorem ipsum dolor sit
7、amet, consectetur adipisicing elit.,术后护理,严密观察病情变化：人工髋关节翻修术创伤大, 术中出血多, 为了预防下肢深静脉血栓( DVT ) , 术后一般不用止血剂而用抗凝剂, 出血的可能性增加。另外, 病人多为高龄老人,代偿能力较差, 故术后应密切观察生命体征变化, 持续低流量吸氧, 使用心电监护动态监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化。密切观察和掌握输液速度, 防止发生急性肾衰竭和肺水肿; 对肾功能不全者, 注意观察尿量。! 观察体温的变化, 术后3 d 内体温在38. 5 以下, 多为吸收热, 应向病人做好解释并给予物理降温。 观察和记录患肢的肿胀程度
8、、肤色、温度、感觉、浅静脉充盈情况, 及时发现并预防DVT 的形成。 引流管护理：术后保持负压引流通畅, 可用别针将其固定在床单上, 防止引流管滑脱或折叠、屈曲; 术后1 h 2 h 引流量多, 易堵塞管腔, 要经常捏压引流管。负压引流装置应防止其漏气, 当负压下降到一定程度后应重新启动, 以保持有效负压引流。为防止功能锻炼时引流液倒流, 发生逆流导致细菌进入创面, 应提前夹闭, 功能锻炼结束后再开放引流管2 。负压瓶每天更换1 次, 如引流出血性液体多时, 应及时更换, 操作时严格执行无菌操作原则定时观察引流液的颜色、性质和量, 若引流液为鲜红色, 量较多, 提示有新的出血, 应及时通知医生
9、。若病人术后病情平稳, 术后第2 天引流量少于50 mL, 应拔除引流管。,1,伤口感染,2,髋关节脱位,3,下肢深静脉血栓,4,其他并发症,常见并发症的预防,伤口感染：由于髋关节周围软组织已形成较厚的瘢痕组织, 加之组织粘连、炎症、创伤、假体磨损、断裂、骨质缺损加大了术后感染的机会, 感染是造成髋关节翻修手术败的主要原因之一。一般术前1 d 使用抗生素, 术前1 h 再次使用1次。单纯术前1 d 使用抗生素, 术中术野出血的抑菌或杀菌效能非常微弱3 。不同的是, 术前1 h 至手术开始后静脉应用抗生素可在髋关节假体植入的主要阶段保持较高的术野血抗菌效能, 从而有可能进一步减少术后感染的机会。
10、但是不同抗生素的应用时机还应根据其药代动力学的差异进行相应调整, 同时复查血白细胞计数和观察体温变化, 再结合创口情况以作为停用抗生素的依据; 及时换药, 保持切口敷料清洁、干燥; 避免与有感染创口的病人同处一室, 有条件者最好住单人病房; 控制探视, 减少人员出入, 防止交叉感染,髋关节脱位：髋关节脱位是术后最常见的并发症, 预防的关键是正确的搬运和保持良好的体位。术后由于麻醉作用尚未消失, 肢体处于无自主状态。关节周围肌肉组织较松弛, 如搬运不当, 牵拉患肢可导致脱位发生。搬运时, 应采取3 人平托法, 患髋处于外展中立位, 轻轻将病人放于床上。平卧时, 将软枕置于病人的两腿之间, 继续保
11、持髋关节外展中立位, 防止内收内旋位致人工假体脱位, 必要时给予皮牵引或穿丁字鞋固定, 以保持足尖向上达到制动目的。,下肢深静脉血栓 DVT 是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症, 也是术后3 个月内最常见的致死原因。全髋术后病人静脉血栓发生率可达40% 70%, 并有2%可发生严重的肺栓塞 。术前需了解增加血栓栓塞的危险因素, 如高龄、曾有血栓栓塞病史、心力衰竭、静脉曲张等。术后12 h 开始注射抗凝剂, 同时注意复查凝血酶时间, 本组均使用速避凝, 未发现出血倾向。给予病人穿弹力袜或包扎弹力绷带, 使用足底静脉泵进行患肢按摩, 每天2 次借助CPM 机进行患肢被动功能锻炼, 并指导病人
12、练习股四头肌收缩及踝关节背伸跖屈运动,以促进患肢血循环。本组1 例病人出现患肢轻度水肿后, 经抬高患肢20& 30&, 使用下肢弹力裤袜, 继续速避凝、低分子葡萄糖酐注射液扩血管等措施, 7 d 后水肿消退, 余均未出现DVT症状。,其他并发症 部分老年病人由于消瘦、皮肤弹性差且抵抗力弱, 长期卧床易出现压疮, 应积极预防, 2 h 3 h 翻身1 次, 定时按摩骶尾部受压皮肤, 促进局部血液循环, 保持床单平整、清洁、干燥, 必要时可预防性使用气垫床。! 肺部感染是老年病人常见的术后并发症, 经常给病人叩背, 鼓励病人咳嗽、咳痰、做上身扩胸运动及深呼吸, 必要时进行雾化吸入。一般的翻修病人,
13、 术后3 d 即鼓励其利用拐杖或步行器下地进行锻炼,不仅对病人的功能康复有利, 也可以将压疮和肺部感染的发生率降到最低。为防止泌尿系统感染, 嘱病人多饮水, 每日不少于2 000 mL, 达到生理性冲洗膀胱的目的; 保持会阴部清洁; 对于留置导尿管者, 每日0. 2%复方呋喃西林溶液250 mL 膀胱冲洗, 每天2 次更换导尿管或尿袋时严格执行无菌操作。,康复锻炼：术后科学的康复锻炼对功能恢复和防止并发症的发生至关重要。结合病人情况, 在医生的指导下制订以肌力训练、关节活动为重点, 以增强关节的稳定性及活动度为目标的康复锻炼计划。必须遵循 个体化、渐进性、全面性( 的原则。功能锻炼应有护士或家
14、属在旁陪伴, 循序渐进, 以防摔倒造成骨折。耐心向病人讲解术后功能锻炼的重要性, 使其认识到,只有早期进行功能锻炼功能取得较好的手术效果; 同时帮助病人控制和调节心理状态, 向病人讲明乐观的精神状态利于康复。病人麻醉醒后即开始踝关节的主动运动。术后第1 天, 大部分病人的意识和身体状况允许进行床上锻炼和有限的活动。可以开始深呼吸, 可进行患肢足背向心按摩, 踝关节活动、股四头肌等长运动和臀肌等长收缩, 足趾距小腿关节主动屈伸练习, 每组20 次, 每天2 组或3 组。术后l d 2 d 开始坐位训练不超过45 1 例病人因伴有假体周围骨折, 不能早期下床活动, 术后在床上进行肌肉关节功能锻炼,
15、 术后4 周坐轮椅出院, 髋部无疼痛、肌肉轻度萎缩。,出院指导：全髋关节翻修术病人术后恢复期较长, 对病人及家属进行出院指导至关重要。出院后每日坚持功能锻炼, 循序渐进, 活动量、活动时间和活动范围要根据病人的具体情况而定, 以病人能耐受且不感到疲劳为宜。3 个月内不要交叉双腿;不要卧于患侧; 不要坐沙发或矮椅; 坐位时不要前倾; 不要弯腰拾物; 不要床上屈膝而坐。继续进行肌肉收缩功能锻炼, 直到病人手可以触到足部, 能够穿鞋袜和修剪趾甲之外, 指导病人在术后最初6 周内正确使用较高的坐便器, 禁止采用蹲位。健侧卧位时两腿之间加1 个或2 个普通软枕。切口愈合满意的病人可进行淋浴。持续扶双拐4 个月 5 个月或更长的时间, 弃拐时间因人而异, 直到行走稳定并且行走疼痛和跛行消失再考虑扶单拐, 逐渐弃拐。完全康复后可进行适当的体育活动, 如散步、跳舞、骑自行车、应避免重体力劳动和剧烈运动。,小结：人工髋关节翻修术是一项手术繁杂、并发症多、围术期护理要求很高的治疗方法。手术计划应详细准确, 充分估计到各种困难, 术前要进行评估, 术后进行细致的康复护理, 能有效防止并发症, 最大限度地恢复关节功能, 提高生活质量。科学系统的术后护理关系着手术治疗的成败。,
