1、Pilon 骨 折,历 史 回 顾1905 Lambott 胫骨踝上骨折开放复位内固定1911 Destot 胫骨远侧干骺端骨折 （French） like a pharmacists pestle（药师研棒） (“pilon”)1950 Bonin 胫骨远端关节面横型骨折 “plafond” (ceiling 天花板),Pilon骨折 （Bartlrtt 1999） 1.胫骨踝上干骺端骨折，有不同程度的嵌插 2.呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤、关节 表面不平3.可涉及内、外、后踝骨折 （75%85%有腓骨骨折） Pilon骨折（Rockwood 1996） 1.踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，
2、常伴 踝关节关节面的粉碎性骨折 2.内踝骨折 3.胫骨前缘骨折 4.胫骨后面横形骨折,Pilon骨折特点 发病率：占胫骨骨折的 3%10% 下肢骨折的 1%以下 常为高能量损伤 1/31/2伴其它部位骨折或脏器损伤 10%30%（最多50%）为开放骨折， 有皮肤脱套或碾压 治疗复杂，并发症多 软组织坏死、感染，骨不连、畸形愈合 创伤后关节炎,损 伤 机 制 高能量损伤 高处坠落 交通事故 低能量损伤 滑雪损伤 （boot-top 骨折） 轴向压缩力 旋转剪切力,足的位置与骨折类型有关,75%85%有腓骨骨折 存在外翻剪切力 外侧关节面损伤 外翻畸形 多为开放骨折 骨折移位呈外翻状 内侧软组织受
3、损变薄 若无腓骨骨折 存在内翻压缩力 内侧关节面挤压 内翻成角,Pilon骨折分类 1963 Gay-Evrard 分类（法国）：复杂，已弃用 1953 Lauge-Hansen 分类（pronation dorsiflexion 损伤） 1969 Ruedi-Allgower 分类 1984 Maale-Seligson 分类 (改良的 Ruedi分类) 螺旋伸展骨折 1986 Ovadia-Bealsedi 分类 (改良的 Ruedi分类) 1984 Mast 分类 1991 AO 分类,踝 部 骨 折 ( Fracture of the Ankle ),踝部骨折分类与移位机理,Lauge
4、-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如下表，表内并包括该型损伤的简称）,Lauge-Hansen分类法（1950）,顺序 分 类 缩写 足的位置距骨移动方向常用术语 1旋后/外旋 S.L 内翻 外旋 外旋损伤 无下胫腓分离2旋前/外展 P.A 外翻 外展 外展损伤3旋前/外旋 P.L 外翻 外旋 外旋损伤 伴下胫腓分离4旋后/内收 S.A 内翻 内收 内收损伤5旋前/背屈 P.D 外翻 背屈 垂直压缩损伤,Davis
5、-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类,型 内翻内收型 型 外翻外展型 内翻外旋型型 外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,型 内翻内收型 （极度内翻 / 内收损伤）,足的位置：内翻距骨移动方向：内收,a 型 外翻外展型（极度外翻 / 外展损伤）,足的位置：外翻距骨移动方向：外展,b 型 内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）,足的位置：内翻距骨移动方向：外旋,型 外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）,足的位置：外翻距骨移动方向：外旋,垂直压缩损伤,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类,型 内翻内收型 型
6、 外翻外展型 内翻外旋型型 外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,Pilon 骨 折,Ruedi-Allgower 分类 (1979)型 无移位的劈裂骨折 骨折线延至胫骨远 端关节面 (无明显移位)型 胫骨远端中度粉碎 关节面中度对合不良 (明显移位但关节面 无粉碎) 型 胫骨远端严重粉碎 关节面对合不良 (胫骨远端粉碎性 压缩骨折),Maale-Seligson 螺旋伸展骨折 （1984),AO 分类（1991）,关节外骨折,部分关节内骨折,完全关节内骨折 (Pilon骨折),Pilon骨折,Pilon 骨折手术时机1. 6 小时之内2. 6 天
7、之后,Pilon 骨折切开复位 内固定手术切口 内侧与外侧纵行切口之间距离应大于 7 cm,Pilon 骨折手术治疗原则 （Ruedi-Allgower, 1979）1. 肢体长度的恢复腓骨固定、AO牵开器的使用2. 干骺端骨壳的重建3. 骨移植修复干骺端骨缺损4. 干骺端与骨干的连接 钢板固定 外固定器固定 .5. 切口的闭合与软组织的覆盖 6. 术后早期运动(一定范围),Pilon 骨折手术治疗原则 ( Waddell, 1993）1. 腓骨长度的恢复2. 前踝关节切开术3. 踝关节牵开与外固定4. 外侧关节软骨与干骺端碎片的复位5. 中央部碎片的复位6. 骨移植(支持性)7. 内踝(内侧
8、柱)的复位8. 前侧或內侧支持钢板固定9. 术后早期运动10. 延迟负重,Pilon 骨折切开复位内固定手术（AO，1989）,Pilon 骨折切开复位内固定手术（AO，1989）,AO B3 骨折,AO C2 骨折,AO C2 骨折,AO C3 骨折,AO C3 骨折,Pilon 骨折治疗 切口的闭合与软组织的覆盖 术后早期运动(一定范围),Pilon骨折复位放射学评价标准解剖复位 无内外踝内侧或外侧移位 无成角移位 内外踝纵向移位5mm 或 后踝移位 5mm 距骨移位,Pilon骨折临床治疗结果评价标准 （Tornetta 1993）分级 疼痛 运动范围 成角畸形优 无 背屈 5 8 跖屈
9、 5 Tornetta P, et al. J Orthop Trauma, 1993, 7:489-496,1.疼痛 无痛 50分 微痛或偶尔疼痛,如参加体育运动后发生疼痛, 或夜间轻微疼痛,但无需服用NSAID 45分 行走或跑步时轻微疼痛,但不影响日常活动,如 在上下楼时或在不平坦的路面上行走时发生疼 痛.偶尔需要服用NSAID 40分 中度疼痛,需要采取某些止痛措施,可能每天都需 要服用30 NSAID,但无夜间痛 30分 比较严重的疼痛,休息或夜间均有疼痛.偶尔需服 用麻醉药物止痛 20分 因疼痛而不能活动,有时服用止痛药物也不能缓解 10分 Mazur JM, et al. J B
10、one Joint Surg, 1979, 61A:964-975,踝关节症状与功能评分（Mazur，1979）,2.行走距离 活动不受限 8分 轻度活动受限,但可行走3km以上 6分 可行走23km 4分 可行走0.52km 2分 只能在室内活动 1分 需扶床、椅或不能行走 0分3.拐杖或支具 不需要 8分 偶尔需要 7分 长距离行走时需要 6分 需扶单拐 4分 需扶双拐 2分,4.跑步不受限 5分能跑，但受限 3分不能跑 0分5.提踵能重复10次 5分能重复5次 3分能1次 1分不能提踵 0分6.登山或下山正常上山或下山 3分上山或下山时能够全足用力 2分上山或下山时只能用脚趾用力 1分不
11、能登山或下山 0分,7.上楼或下楼正常 3分需扶栏杆 2分不能连续上下阶梯 1分8.跛行无 8分仅劳累时发生 6分轻度 4分中度 2分重度 0分9.肿胀无 3分仅夜间或行走后发生 2分持续轻度肿胀 1分明显肿胀 0分,10.跖屈活动范围 30 2分 10 ,30 1分 10 呈仰足畸形 0分11.背屈活动范围 15 5分 10 ,15 4分 0 ,92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如 良: 8792分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动 度可达正常的3/4 可: 6586分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2， 正常步态，需服用NSAID 差: 65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，
12、跛行，踝关节肿胀 Mazur JM, et al. J Bone Joint Surg, 1979, 61A:964-975,踝关节症状与功能评价标准（Mazur，1979）,谢 谢,Pilon 骨 折,第一军医大学南方医院创伤骨科 中国人民解放军创伤骨科中心,胫 腓 骨 骨 折( Fracture of the Tibia & Fibula ),胫腓骨干骨折临床表现与诊断,外伤史: 直接暴力横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多 间接暴力长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀、压痛 伤口流血且可见骨折断端,胫腓骨干骨折
13、临床表现与诊断,X线表现,胫腓骨干骨折临床表现与诊断,预后： 开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露 闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征 可伴血管、神经伤 胫骨下 1/3 愈合较慢,胫腓骨干骨折治疗,手法复位外固定 闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形手术切开复位固定 开放性骨折，合并神经血管伤者清创、外固定架固定 软组织广泛损伤的开放性骨折皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用,石膏外固定,石膏切楔,石膏靴,Gustilo开放性骨分类型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组
14、织覆盖骨折处B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重C型：开放性骨折合并动脉损伤,开放性骨折的处理,必须争取在68小时内行清创缝合（一）急诊抗休克治疗（二）临床检查（三）清创术 术前准备、麻醉选择、 止血带的使用,1. 清创 （1）清洗伤肢、消毒、铺单 （2）切除创口边缘 （3）清理创腔或创袋 （4）处理皮下组织及脂肪组织 （5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经 （6）处理关节韧带与关节囊 （7）处理骨外膜、止血 （8）处理骨折端 （9）再次清洗,2.修复,(1) 开放性骨折的内固定(2) 修复损伤的血管(3) 修复神经(4) 修复肌腱(5) 创口引流(6) 创口的闭合：缝
15、合、皮瓣（带蒂、游离）(7) 术后必需的外固定(8) 术后抗生素等应用,踝 部 骨 折 ( Fracture of the Ankle ),踝部骨折分类与移位机理,Lauge-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如下表，表内并包括该型损伤的简称）,Lauge-Hansen分类法（1950）,顺序 分 类 缩写 足的位置距骨移动方向常用术语 1旋后/外旋 S.L 内翻 外旋 外旋损伤 无下胫腓分离2旋前/外展 P.A 外
16、翻 外展 外展损伤3旋前/外旋 P.L 外翻 外旋 外旋损伤 伴下胫腓分离4旋后/内收 S.A 内翻 内收 内收损伤5旋前/背屈 P.D 外翻 背屈 垂直压缩损伤,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类,型 内翻内收型 型 外翻外展型 内翻外旋型型 外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,型 内翻内收型 （极度内翻 / 内收损伤）,足的位置：内翻距骨移动方向：内收,a 型 外翻外展型（极度外翻 / 外展损伤）,足的位置：外翻距骨移动方向：外展,b 型 内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）,足的位置：内翻距骨移动方向：外旋,型
17、 外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）,足的位置：外翻距骨移动方向：外旋,垂直压缩损伤,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类,型 内翻内收型 型 外翻外展型 内翻外旋型型 外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,临床表现与诊断,外伤史与症状： 间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形体征：畸形、肿胀、压痛X线表现,治 疗,距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键： 采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的 关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。 一般需用内固定 下胫腓关节的分离也应完全纠正，必要时需用 内固定（内固定+术后石膏外固定）,治 疗,内踝孤立性骨折：可闭合复位，但很不稳定；应作 切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定外踝孤立性骨折：若伴下胫腓关节分离，应进行骨 内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位， 若不成功，应作切开复位内固定双踝骨折：复位一般不稳定，需切开复位，内固定 内踝或双踝，并用石膏固定最少3个月三踝骨折：应作切开复位下胫腓关节分离：需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节,
