1、淮南市第一人民医院,新生儿科,新生儿PICC置管及并发症,适应症,缺乏血管通道，或倾向如：低体重儿高渗性或粘稠性液体，如TPN输液泵或压力输液需长期治疗如营养不良注意： 不应作为最后采取的方法,一些情况下应作为 建立静脉通道的首选方法。,禁忌症,预穿刺点皮肤有感染不能确认静脉严重出血性疾病预穿刺侧有外伤史或手术史,PICC的局限性,输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求中心静脉压的测量准确性较低有产生静脉炎的可能对输液压力有一定限制,难固定，普通静脉通道保留时间短经微小静脉输液可引起浸润和外渗而致医源性损伤输入液体渗透压受限制新生儿反复穿刺并发症多:缺氧、体温不恒定或感染等护理工作量大
2、,新生儿输液常见问题,保证了静脉的通畅性，大大提高了早产儿、低体重儿的救治率方便的提供低体重儿静脉营养，顺利过渡到胃肠道喂养，减少住院时间避免了反复穿刺所造成的感染等并发症，减少人为的过度刺激，降低氧和能量的消耗,PICC解决了新生儿输液的难题,可选择的静脉多：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、颞浅静脉、腋静脉等,PICC在新生儿中能广泛应用的原因?,首 选：贵要静脉第二选：正中静脉头静脉第三选：腋静脉、头皮静脉第四选：颈外静脉,血管选择,新生儿PICC置管途径的比较,PICC头部置管照片,插管长度的确定(上腔静脉）,方法：是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节；组是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再
3、向下至第三肋间隙方法：是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节+1cm方法：从穿刺点沿静脉走向至肱骨小结节，再至颈静脉切迹，然后垂直向下至胸骨角,PICC操作穿刺前的准备,病人准备：血管条件及全身状况的评估向家属解释操作过程，取得病人的同意。签署置管同意书核对医嘱：医嘱中应该包括置管后的胸部X线检查。用物：新生儿除插管用物外应连接监护设备及急救物品.必要时术前可使用镇痛药（如吗啡、芬太尼).注意保暖：新生儿在红外线辐射台上进行,操作要点（穿刺点的消毒）,按照无菌原则消毒穿刺点，75酒精棉棒3次，范围为整侧肢体，再以2碘伏棉棒3次消毒 对于年龄2个月的婴儿不建议使用氯已定（洗必泰）消毒皮肤避免对新生儿
4、使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响,应根据穿刺部位（如肘关节或腕关节）选择不同型号的臂板保证肢体处于功能位保证患儿的末梢循环通畅,操作要点（固定）,穿刺方法二（配有导丝的巴德产品可用）,也可采用Seldinger（导丝）方式放置穿刺进入静脉放置导丝至预定位置，撤去穿刺针沿导丝放置导管/可撕裂鞘/组织扩张器撤去导丝和组织扩张器（新生儿可不使用组织扩张器）,穿刺方法三,病人外周血管条件差却又必须置管时，可考虑静脉切开。除非必要，不可常规通过血管切开（cutdown）的方法留置导管。Category A,护 理,护理（日常维护）,敷料的更换：-穿刺后24h更换，以后每7天更换一次-新生儿应遵循
5、“必要时更换”的原则沖管-沖管液的最小量为导管和附加装置容量的2倍-使用不含防腐成分的生理盐水-肝素盐水浓度：110U,封管液的配制,肝素钠盐水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次 1-2 ml抗感染封管液：万古霉素（有报道） 不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI。特殊情况时可采取，例如：尽管采取了严格的无菌操作，长期留置带袖套的、隧道式导管的患者仍发生多次CRBSICategory ,Lock正确的封管,1. 封管的定义 给予正压保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束后2. 封管的溶液肝素(10-100u/ml)生理盐水3.剂量 PICC封管量（导管容积外接器具容积）2,一定要达到正
6、压封管,使管腔内充满封管液，可以避免血液返流。,Turbulent Flow,Laminar Flow,Clean正确的冲管,采用脉冲式方法,推一下停一下,使生理盐水在导管内形成小漩涡,加强冲管效果,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,Clean正确的冲管,冲管的目的: 保持导管通畅科学的冲管频率:治疗间歇期每7天一次(患者的疾病和个体差异) 输注两种不同的药物之间(避免药物配伍禁忌)抽血、输血或输注其它粘滞性药物(TPN)，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液封
7、管前文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管 技术是唯一标准,关于冲管重要的提示,禁用10ML以下注射器PICC管不能用于CT室高压注射造影剂不要用力冲管 当冲管感觉费力时（通常伴有输液速度减慢），应先抽回血,确定导管是否通畅,不要暴力冲管,否则压力过大使导管破裂。,冲管与封管护理的正确步骤,冲管 S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,封管 S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水 H 肝素液,护理（日常维护）,新生儿为防堵管，使用电子泵控制输液速度乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料避免使用剪刀,警 告,使用10ml
8、以上注射器,护理（日常维护）,并发症的处理,静脉炎处理,静脉炎分级： 1998年INS（Intravenous Nursing Society）分级1 疼痛、红或肿2 疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹3 疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹、静脉变硬、条索,可能的原因在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）（与穿刺技术有关）在小静脉内放置过大的或材料过硬的导管，持续刺激静脉内皮（与材质有关）通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎）（与输注药物有关）,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的
9、良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械性静脉炎的预防,与机械刺激性静脉炎相关的病人活动,置管后3天内的活动：活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动抬高患肢减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵巧活动,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）,每次 30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用红外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒， 第二天10秒，第三
10、天15秒。症状未完全缓解可重复; 可以预防性使用,机械性静脉炎的处理,感染的处理和预防,预防血管内导管相关感染的要点,对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训 留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作 2%氯己定制剂消毒皮肤预防感染效果最好 常规更换中心静脉导管不是预防感染的有效措施 常规预防措施实施后，感染几率若仍居高不下，可考虑使用抗感染药物封管 摘自：美国感染病协会（IDSA）制定的 Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.,不要在穿刺点局部涂抹具有抗菌和消毒作用的药
11、膏来预防感染。Category A。 聚维酮碘软膏和莫匹罗星软膏（百多邦） 不必使用液路内置式过滤器来预防感染。 Category A不要常规全身使用抗生素来预防导管细菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌。 Category A,几点建议,成人和小儿患者的CRBSI发生率均以感染例次/1000个导管留置日来表示，新生儿ICU注意按照出生体重对患者进一步进行区分，以便比较感染率的变化。Category B。美国FDA已经批准抗感染导管用于3kg小儿，但尚无抗感染导管适用于体重3kg的婴儿。 对于小儿患者，更换敷料时导管脱出的危险较大，必须权衡考虑更换敷料间隔。Catego
12、ry B。与成人不同的是导管留置时间延长不增加静脉炎发生率。对小儿患者的调查发现，与其他穿刺点比较，股静脉置管发生机械损伤的几率低，感染发生率相当,单纯的穿刺侧肢体肿胀,原因：单纯的静脉回流障碍机械刺激性静脉炎,处理：抬高患肢给或不给患肢热敷肿胀时减少肢体活动理疗药物,穿刺点出血的处理,可能的原因穿刺后24小时内有少量出血是正常现象；穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生 。预防及处理方法出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生 。穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；在插管前检查病人的血小板数量和/或凝
13、血因子；如果不正常，应通知医生 。止血药应用：云南白药胶囊粉末涂匀撒于出血处 凝血药,导管阻塞的处理,正压脉冲封管按规定的时间和方式进行冲管、封管必要时使用溶栓剂治疗（尿激酶）,拔管,堵管不可复通感染或可疑感染治疗结束导管发生断裂、破损等,PICC导管的拔除,让病人处于较舒适的体位，插管的上肢从躯干部向外展45到90度角在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（!） 去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（!）加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程,其实,重要的事情往往是简单的 简单的事情做好就不简单啦,THANKS,
