1、胸痛识别与处理,陆军总医院 李俊峡,胸痛患者 急 诊 科 10-20% 心内门诊 40-50%,胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程常见胸痛的诊断,胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。,一、概述,胸痛的机制,化学、物理因素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸痛,1。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行
2、有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% 治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗治疗过度原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要,二、我国胸痛诊治现状,“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少误诊和漏诊，避免过度治疗，改善患者预后。,胸痛中心的建立,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，目前全球多个国家，如英国、
3、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心” 。 胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。 目前全军医院在陈韵岱主任的领导下，通力合作，正在快速发展之中。,三、胸痛常见原因,心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性,胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎,包括：急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主动脉夹层张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗
4、，可以显著改善预后。,临床常见主要疾病,鉴别诊断的目的,快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源,四、诊断思路-病 史,疼痛诱因疼痛部位疼痛性质 疼痛时间缓解方式危险因素家族史等,诊断思路-系 统 检 查,一般情况、生命体征头颈部: 颈静脉怒张/肝颈静脉回流征, 颈动脉搏动心血管系统: S1/2, S3/4, 杂音 , 摩擦音呼吸系统: 罗音, 哮鸣音, 摩擦音，叩诊音腹部: 听诊/肠鸣音, 触诊/腹膜刺激征, 杂音/肿物四肢: 脉搏/对称性, 水肿, 杂音皮肤: 皮疹/带状疱疹, 凉/湿冷,1. 患病年龄 （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等 （2）40y
5、：应注意UA、AMI、夹层及肺癌等。2. 胸痛时间 （1）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭窄 （2）持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。,诊断依据与鉴别,3.既往病史 （1）冠心病病史心绞痛、心梗； （2）高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟UA、AMI （3）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化 主动脉夹层 （4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛AMI 、心包炎,4.胸痛部位、 性质、诱发因素（1）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹（2）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变（3）心前区、胸骨后疼痛放射至左肩心绞痛（4）剧烈胸痛向下腹部、腰部及
6、两侧腹股沟转移主动脉夹层（5）胸痛伴双上肢血压差值30mmHg ：主动脉夹层（6）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎（7）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死（8）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失气胸（9）胸痛呼吸困难、呼吸音降低肺梗死（10）胸痛伴心包摩擦音心包炎,五、急性非创伤性胸痛诊治流程,第一步：评估和诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查,2010年心血管分会、放射分会共识,冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状：咽部堵塞感咽炎上腹部不适、烧心胃炎牙痛龋齿,1、评估和诊断,
7、如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步,1、评估和诊断,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路,按照STEMI流程处理,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；1
8、2导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定,生命体征稳定,症状提示为ACS,ST抬高或新发LBBB,否,心肺复苏生命支持,是,是,否,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,2、明确诊断ACS者的处理,STEMI的诊治及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键，1小时成功再灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案,急性STEMI救治流程,door-in-door-out(DIDO),血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,心电图动态演变,T波
9、高耸,ST弓背抬高,Q波，ST段回落，T波倒置,病理性Q波,一小时,24小时,1月,1年,ACS危险性评估-GRACE,全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分 ： 2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选分层标准最初， GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。 建议根据是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(110,BP1/2非冠心病胸痛占急诊1020%，2/3非冠心病,误区二、无胸痛无冠心病,1/3 典型症状1/3 不典型症状1/3 无症状,误区三、ST-T异常冠心病,ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性
10、7.7%;女性8.4%以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,冠心病诊断评价的常见误区,常见情况：,心电图异常-冠心病 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 早复极综合征：ST段弓背向下抬高 心肌病或高心病：T波深倒心电图正常-无冠心病,误区四、心电图正常无冠心病,其它误区：早搏 冠心病,1-h Holter1室性早搏无冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 无冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-h Holter1室性早搏1416岁健康男孩：41健康年轻人：50-60% 健康老年人：84%,Framingham 心脏研究,其它误区：心房颤动 冠心病,冠心病如未合并
11、AMI或CHF，房颤发生率2CASS研究（coronary artery surgical study）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关,其它误区：心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血,其它误区： CK升高心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因,有胸痛上医院！,胸痛原因众多 诊断仍需规范 漏诊后果严重 医疗纠纷不断 要想避免误诊 想到就能诊断,谢谢,
