1、晚期结直肠癌内科治疗,湖南肿瘤医院肺、胃肠内科 杨海燕,流行病学,左半与右半,左右半结肠癌的分界,左半与右半,左右半结肠癌的差异 1.胚胎来源、解剖结构、生理功能差异 2.临床特征差异 3.分子特征差异 4.复发转移差异 5.疗效预后差异,三大基石化疗药物,LOHP5-fuCPT-11组合方案：mFOLFOX6FOLFIRIFOLFOXIRI,两大靶向药物,西妥昔单抗,两大靶向药物,贝伐珠单抗,结直肠癌肝转移,同时性肝转移与异时性肝转移的定义初诊时有 20%25% 患者伴有肝转移在结直肠癌过程中有约 50% 的患者最终发生肝转移；85%不可切除无法手术肝转移，5年生存率几乎1-5%，能手术切除
2、者35-50%自1998年后结直肠肝转移手术治疗概念开始深入人心,初始可切肝转移,初始可切肝转移,单个肝转移灶且 3 个；最大径 5 cm；转移瘤出现距离原发灶切除时间 200ng/ml，具备任何一项，推荐围手术期化疗；方案可选 mFOLFOX6 或 CapeOX ；若患者原发病灶辅助化疗结束后 12 个月内出现肝转移或外周神经毒性未完全缓解，可考虑 FOLFIRI 方案（无循证医学证据）；不推荐加用靶向药物术前疗程：2-3个月；围手术期化疗疗程：6月,潜在可切肝转移,转化性化疗方案首选 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFOXIRI贝伐单抗，或临床研究；其次
3、可选择 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI贝伐单抗 转化治疗开始后 2 个月内应重新评估可切除性，如果不能切除，则继续化疗；每 2 个月再次评估，一旦可以手术立即手术切除。术后化疗，使用转化化疗有效方案，围手术期化疗总疗程为 6 个月 若转化治疗中使用了贝伐单抗，则最后一次贝伐单抗治疗结束和手术的间隔最少 6 周，术后 68 周方可再次使用贝伐单抗；转化治疗 6 个月后肝转移瘤依然无法切除，则进入姑息治疗,不可切肝转移,以姑息治疗为原则，寻求肝转移瘤其他局部治疗机会：如射频消融等；FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFIRI/FOLFOX贝伐单抗，Cap
4、eOx/Xeloda贝伐单抗治疗获益（一线治疗3至6个月后，病情达到最大获益：CR、PR或SD），毒副反应可耐受，可进入维持治疗维持治疗方案：5-fu贝伐单抗；Xeloda贝伐单抗；贝伐单抗；西妥昔单抗： CAIRO3：观察 vs 卡培他滨+BEV AIO0207：观察 vs BEV单药 vs Bev+FP（BEV单药非劣） 中国研究2009：观察 vs Xeloda MACRO2：CET vs 继续mFOLFOX6+CET,化疗方案之争,XELOX vs FOLFOX6 等效（NO16966，16967）,无论一二线FOLFOX6与FOLFIRI，可互为一二线（C97-3）毒副反应各有侧重F
5、OFOXIRI疗效更佳，毒副反应更大 KPS评分较好；潜在可切除；经济状况不允许使用靶向药物为三药联合方案的适合人群,靶向药物之争,EGFR单抗与VEGF单抗适应症AVF2017g研究开启了贝伐单抗治疗新纪元，此后一系列研究及meta分析进一步验证了其疗效贝伐单抗跨线治疗贝伐单抗维持治疗,贝伐单抗治疗结论,一、二线治疗可延长PFS和OS跨线治疗可带来生存获益维持治疗可延长PFS治疗过程中警惕消化道穿孔、出血、延缓伤口愈合（半衰期17-21d，一般需要3个半衰期后再考虑手术）、动静脉血栓事件、高血压和蛋白尿,EGFR单抗与EGFR-TKI的差异,FIRE-3研究（转移性结直肠癌一线治疗）,FIR
6、E-3是第一个在KRAS野生型的mCRC患者中进行的，头对头比较FOLRIRI+西妥昔单抗与FOLRIRI+贝伐珠单抗的临床试验FOLRIRI+西妥昔单抗一线治疗对比FOLRIRI+贝伐珠单抗，OS有3.7个月的优势，而PFS无差异FOLRIRI+西妥昔单抗和FOLRIRI+贝伐珠单抗在KRAS野生型mCRC患者一线治疗中，都是有效的选择,CALGB80405研究重要结论,在KRAS野生型的mCRC患者一线治疗中，对比西妥昔单抗和贝伐珠单抗最大的随机对照研究KRAS野生型的mCRC患者有多种治疗选择，一线治疗方案应该体现患者的选择，尤其需要权衡方案中潜在的副反应,mCRC一线治疗中化疗联合靶向治疗的策略,RAS野生型 西妥昔单抗 贝伐珠单抗RAS突变型 贝伐单抗对于拟行手术治疗以及肿瘤有相关症状的患者需要考虑抗EGFR单抗治疗；对于需长期用药，更适合选择贝伐珠单抗治疗,影响mCRC治疗决策的多方位因素,适合强烈化疗 不适合强烈化疗 肿瘤因素（负荷、位置）、患者因素（合并症、年龄、身体状态、既往辅助治疗）、分子学特征（RAS、BRAF、高MSI、HER2）、患者意愿（生活质量、毒副作用）,谢 谢！,
