1、心电图冠脉罪犯血管的判断-对临床医生的意义,陆军总医院 李俊峡,病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断,病历,患者男性 90岁高血压病10年，糖尿病5年吸烟每天20支，饮酒少量活动后心前区疼痛八年，加重3h，伴大汗查体：血压88/46mmHg 心率98次/分、心音低 双肺呼吸音清,病历,前降支闭塞,病历,回旋支闭塞 右冠闭塞,ST抬高 ST压低avL,右冠为罪犯,病历,NS钢丝通过 2.75mm*36mm支架,心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术心电图对冠状动脉罪犯血管的判定有重要的意义通过心电图可以快速判定罪犯血
2、管，以达到尽快开通血管，减少梗死面积，减少病人死亡率，改善患者预后的目的。,病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断,常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，狭窄超过5070静息时心电图：多正常发作时心电图：ST段水平或下斜下降；有时仅表现为直立T波变为倒置；一过性异常Q 波、传导阻滞,1、心绞痛时心电图变化,2、心肌梗死的心电图表现,T波高耸,ST弓背抬高,Q波，ST段回落，T波倒置,病理性Q波,一小时,24小时,1月,1年,病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断,1. 前降支闭塞,1.1 前降支
3、近端闭塞,ST段抬高最常见于V2-4导联（敏感性91%99%）其它导联按出现的频率由高到低V5、 aVL、V1和V65种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性： - de Winter综合症aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）侧壁Q波消失、aVF导联ST段压低（前壁心梗伴、aVF ST段压 低1mm,敏感性77%，特异性78%）,患者1,患者2,患者胸部憋闷疼痛4小时，肌钙蛋白增高,de Winter综合症,患者三,患者突发胸部闷痛，持续5小时，含硝酸甘油不缓解，肌钙蛋白增高，
4、首先考虑ACS- Wellen综合征（左前降支T波综合征）,指心绞痛胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性T波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄。T波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。 双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3导联，少数可V1、V4V6导联） T波底端较窄，顶端尖锐，两支对称，波形较窄，形似箭头，称冠状T 无病理性Q波及胸导联r波递增不良； 无明显ST段偏移 特征性T波演变:,Wellen综合征（左前降支T波综合征）,患者4,V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞,1.2 第一间隔支闭塞,导联和aVL
5、导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血D1闭塞时心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低第一钝缘支闭塞心电图表现：和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低,1.3 第一对角支闭塞,2. 右冠状动脉闭塞,2. 右冠状动脉闭塞,下壁MI患者中RCA闭塞占8090，其余为LCX高度提示右冠脉闭塞： ST抬高 、aVL ST压低 （特异性92% ）下壁心梗伴aVL ST压低为右冠病变（敏感性94，特异性71% ）V1、V2不出现ST压低排除LCX闭塞（预测值90）V7-9ST抬高和V4RST段压低，可能LCX闭塞,2.1 右冠状动脉近段闭塞下壁心肌
6、梗死伴V4R导联ST段抬高（敏感性100，特异性87%)V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞（特异性100%)）可引起V1-V3导联ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐渐递减趋势,2.2 右冠状动脉远段闭塞 下壁MI ST抬高伴V1V3导联ST段压低,2.2 右冠状动脉远段闭塞的鉴别,V3导联ST段压低幅度与导联ST段抬高幅度之比（V3/ 比值）V3/ 比值1.2 LCX闭塞（敏感性84，特异性95%）,回旋支解剖变异很大，闭塞时仅不足半数患者12导联心电图表现ST段抬高，最常见于、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联1/3表现单纯ST段压低， V1、V2 、V3ST段压低
7、较敏感1/3者12导联ECG无变化,3.回旋支闭塞,急诊心电图,下壁心梗罪犯血管判定Fiol三步法,第1步，ST诊断RCA闭塞，ST诊断LCX闭塞，ST为等电位线则进入第2步。第2步，ST为等电位线且STST诊断LCX闭塞，如ST为等电位线且STST，则进入第3步。第3步，ST为等电位线且STST的患者，如STV1-V3/STAVF1诊断RCA闭塞，如STV1-V3/STAVF1诊断LCX闭塞。,ST 压低,ST 抬高,aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部aVR导联ST段抬高，同时、和V4V6 导联ST段压低（阳性预测值62，阴性预测值78）所有ST段改变振幅之和 18mm（敏感性90）,
8、4. 左主干病变或三支病变,病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断,1.前壁合并下壁心肌梗死,往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致当、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞,2. 右室梗死,单纯右室梗死少见右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93）7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1V4导联，但ST段抬高幅度由V1V4逐渐下降V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异,病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点
9、心电图缺血改变的鉴别诊断,患者一,患者一,患者胸部持续闷痛，无咳嗽，呼吸困难等，查肌钙蛋白增高，首先考虑ACS,但CAG正常-氧饱和度90%（吸氧）-肺栓塞？,入院时房室大小正常肺动脉压力48mmHg,入院第二天右心增大肺动脉压力41mmHg,肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）,治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）,肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）,治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）,胸前导联 V1-4T波倒置，是急性肺栓塞较早出现且发生频率最高的一种ECG改变，可持续36周。 （1）以右胸导联为主的缺血性改变,即V1-V3导联倒置最深，T波呈尖锐性对称性倒置，且TV1-2倒置 TV4 （2）
10、导联和V1导联同时出现T波倒置。 （3）V1-V3 T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。 时间在肺栓塞1-2小时后出现，24小时内最常见，并有动态变化 出现顺序：TV1-2.然后TV3-4, 恢复顺序：V4-V3-V2-V1,肺栓塞心电图特点,患者二,患者二,超声提示心尖肥厚型心肌病,患者三,患者三,65岁，男性，高血压病史，剧烈头痛5小时，伴胸部不适,尼加拉瓜（Niagara）T波,巨大倒置T波，常常在胸导联，T波宽大畸形，不对称，常有切迹，T波前支与ST段溶合，T波后支与倒置U溶合有关 T波开口及顶部增宽，T波最低点呈钝圆形 QT间显著延长 演变迅速，数天后消失 不伴ST偏移及Q波 常伴快速心律失常,不同T波深倒特点,NiagaraT波，巨大倒置T波，宽大畸形，不对称，常有切迹，伴QT延长,缺血性T波：冠状T波，常伴Q波及ST改变,心肌病T波：T波窄，不对称，伴R波高电压及ST压低,肺栓塞：T波呈尖锐性对称性倒置，TV1-2倒置大于TV4,心梗与肺栓塞T波倒置的区别,T波倒置深度：肺栓塞TV2,3TV4,而心梗相反，TV2,3TV4肺栓塞时TV1与同时倒置，而前壁心梗少见心梗时可伴ST抬高,谢谢,广而告之,欢迎来稿,,下壁心梗罪犯血管判定Tierala三步法,左主干病变,
