1、常见致命性急症的识别与处理,重庆西南医院 刘明华, 、常见急症及其特点,咳嗽、咯血、气喘或呼吸困难胸痛、心悸、高血压、血压降低或休克恶心呕吐呃逆腹痛腹泻便泌黑便、吐血或咖啡色液体意识障碍、抽搐、晕厥、眩晕、头晕头痛、行为怪异腰痛、关节痛、上下背痛、肢体肿胀肌肉酸痛、全身无力、发热血尿、排尿困难或尿潴留皮疹与瘙痒阴道出血流鼻血,急症的特点：,1. 涉及的领域广，医生的知识面要求广2. 获取病人资料的时间有限3. 病因诊断短期内不明，4. 往往需要单独、立刻作出处置，没有时间 看资料、请示上级医生5. 病情突发性、复杂难辨性，多变不可预测性, 、急症判断与危险分层,一、急症的危重状态,通常指病人的
2、重要脏器功能发生障碍，发生功能障碍的脏器数目越多，常常说 明病情越危重，最危重的情况心跳骤停。,8,1、各种休克（循环功能障碍）： 表现：各种原因所引起的循环功能衰竭，最终 共同表现为有效血容量减少、组织灌注 不足、细胞代谢紊乱和功能受损 典型表现: 血压降低。 常见原因: 心脏、血管、血容量等 常见病因: 创伤性、失血性、失液性、感染性、 心源性、过敏性、神经源性。,9,2、呼吸功能障碍： 典型表现：急性呼吸衰竭（、型） 常见原因：肺、气道、胸腔等 常见病因：感染、血气胸、梗阻、创伤。,3、心功能障碍： 典型表现：急性左心衰竭（肺水肿表现） 恶性心律失常 常见原因：泵功能、前后负荷等 常见病
3、因：急性心肌缺血梗死、心律失常、补液速 度过快,11,4、脑功能障碍： 典型表现：意识障碍。 常见原因：颅内高压、脑水肿、脑 疝形成、脑死亡等 常见病因：脑自身病变、脑外病变,5、肾功能障碍： 可为急性肾功能衰竭。 典型表现：尿少 常见原因：肾性、肾前性、肾后后 常见病因：急性肾小管坏死、休克、,13,6、凝血功能障碍： 弥漫性血管内凝血7、肝功能障碍： 表现为黄疸、肝性脑病， 包括急性肝坏死9、胃肠功能障碍： 表现为肠麻痹、消化道出血等,14,二、急症危重状态的快速识别指征,通过对生命重要体征的重点检查，来快速识别病人是否属于急危重症,16,1、体温（T）： 低热为 37.3 38； 中热为
4、 38.1 39； 高热为 39.1 41； 超高热为 41以上；,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,17,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 正常人脉律整齐、清晰有力,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(24次/分为呼吸过速, R12次/分为呼吸过缓。,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变
5、,长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,21,4、血压（BP）：正常人收缩压 90-140 mmHg; 舒张压 60-90 mmHg血压低于90/60 mmHg,为低血压高血压病人血压下降超过30%时，即应考虑休克的可能性；,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,最简单测试收缩血压的方法：,能触及颈A者,能触及股A者,能触及挠A者,血压为60mmHg,血压为70mmHg,血压为80mmHg,23,5、神志（C consciousness
6、）：正常人意识清晰,反应敏锐精确,语言流畅准确,表达能力机敏.意识障碍程度可采用格拉斯哥评分来评价；急危重症的晚期一般会出现昏迷。,PH-7.0时，突触后膜对递质的敏感 性降低，突触传递停止。PaO2-50mmHg可引起谵妄， 25mmHg时可出现昏迷血糖-1.7mmol/L意识模糊， 0.5-0.8mmol/L时昏迷血钠-120-125mmol/L,意识模糊； 112mmol/L,昏睡； 110mmol/L,昏迷、抽搐,脑灌注压40mmHg时，几分钟内在分水岭区、海马、苍白球及小脑深部发生缺血性改变无脑灌注时，10-15秒意识丧失，大于5分钟，可形成微梗塞，产生永久性脑损害。心跳骤停 3S,
7、 头晕；5-10S，晕厥；30S昏迷； 35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁,26,6、瞳孔（Aapple of ones eye） 正常直径 34毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏,7、尿量（U urine ）：正常每天1000-2000ml；如24小时400ml或小于17ml/h为少尿如24小时40次/分或35%）危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓； 呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸， 语不成句或说话不能； 有奇脉，颈静脉怒张，三凹征极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸； 濒死性哮喘；严重肺水肿。,最敏感如:SIRS最紧急如:窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞
8、、心包积液、神经肌肉病重要检查胸片；超声心动图；CT扫描,呼吸异常是机体最敏感的生命指征,肺毛细血管内皮细胞对炎症介质及细胞因子反应最强。呼吸异常除了从解剖及神经调节的角度理解外，还应从炎症反应的角度来理解。ARDS、肺水肿、呼吸衰竭的病理生理改变普遍存在于各科的危重病病人。,SIRS的四项条件:体温38；或24次/分脉搏90次/分 WBC12.0109/L; 25-30次/m，预后差急性重症胰腺炎(腹痛呼吸急促)严重腹腔感染(腹痛呼吸急促)严重休克严重创伤,高危人群：房颤伴心衰、肿瘤、创伤（尤其是骨盆骨折）、妊娠和分娩、肥胖、静脉曲张、长时间坐飞机、口服避孕药者。,主要症状：胸痛、呼吸困难、
9、咳嗽、咯血、晕厥、惊惧或濒死感较大面积肺栓塞患者常伴有突然晕厥，有些病人甚至以晕厥为首发表现。,肺栓塞 (pulmonary embolism),原因不明呼吸困难者应想到,主要体征：1、呼吸加快，一般在30次/分钟以上2、脉搏大于100次/分（50%）3、血压下降，甚至休克及伴有组织灌注不良的征象4、急性肺动脉高压和右心功能不全的征象：胸骨左缘 二、三肋间收缩期搏动、肺动脉瓣区喷射性收缩期 杂音、P2增强、奔马律、肝肿大及下肢水肿等5、发绀6、肺部湿啰音,诊断要点,1、长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴房颤、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发；2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动、
10、肺部啰音；3、血气分析示低氧血症伴低碳酸血症；4、D-dimer 小于于500ug/L作为排除标准；5、CT增强后可见肺动脉分支内的血栓。,第一步处理,镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,继续处理,抗休克、纠正急性右心衰竭,对因处理,溶栓治疗、外科或介入取栓、下腔静脉网,急诊处理程序,原因不明呼吸困难者应想到心包疾病,心包疾病很隐蔽，烧瓶样心脏典型。线索：颈静脉怒张、奇脉、心音遥远；心电图：低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最 敏感的确诊检查。,原因不明呼吸困难者应想到神经肌肉疾患,因肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或SaO2下降，一定要询问检查其它肌无力症状和体征。
11、常见病因：格林巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。,其他,肝硬化呼吸困难肝肺综合症。尿毒症呼吸困难急性左心衰、肺水肿、尿毒症肺。严重贫血呼吸困难贫血晚期，急性左心衰。深大呼吸：应考虑酸中毒，常见糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。,二、意识障碍,意识障碍是最常见的急危重症，迅速识别，找出病因，恰当处理，可挽救患者的生命。故诊断思路及鉴别诊断技巧非常重要。任何病人出现意识障碍，均提示病情危重。,1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识-是个体对周围环
12、境及自身状态感知和理解能力意识障碍-人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能障碍的结果昏迷是一种最为严重的意识障碍，是病情危重信号。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。,意识障碍,特殊类型的意识障碍,去皮质综合征无动性缄默症植物状态,颅内、颅外疾病的分类（表1）,该分类法：即系统又全面，便于记忆和诊断，广为应用。,昏迷的病因诊断,一、确定是颅内或全身性疾病颅内：原发病在颅内，先有NS定位症状和体征，较早意识障碍精神症状，明显颅内压增高，脑膜刺激症，脑脊液、CT阳性全身：原发病在颅外（因影响脑代谢 弥散性脑损害，又称代谢性脑病），先有颅外原发病的症状和
13、体征，后有脑部受损征：非特异、弥散性、多灶、较对称、精神异常、意识内容下降，脑脊液改变轻，CT正常。,二、根据是否伴有脑膜刺激征和脑局灶体征来判断病因,格拉斯哥昏迷量表,最高为15分,8分以下为昏迷,三、急性胸/腹痛,基本概念：常常是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。最常见是急性冠脉综合症,胸痛（胸部难受）,主要病因：,胸骨后痛；急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞及心包炎。也常见是食管疾患（痉挛、食管炎）胸膜性胸痛；最常见肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次纵膈疾患与食道破裂。最危险的是肺栓塞。,伴随腹部与背部胸痛：腹腔内疾病下壁心梗主动脉夹层肌肉骨骼痛有压痛（Tietzes综合症、骨折
14、）胸腔内疾患亦可有浅表压痛,危险程度最高的急性胸痛,1、急性心肌梗死2、急性肺栓塞3、主动脉夹层动脉瘤4、自发性气胸,非致命性征象：随呼吸、转动躯干、吞咽加重,对于急性胸痛的病人，辅助检查推荐顺序,心电图,CK，CK-MB，TnT，TnI，D-dimer，血气分析，电解质,放射检查（ CT， X线片，核磁）,彩超及多普勒检查,急性心梗（Acute Myocardia Infarction, AMI）,典型症状：占70-80%，突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、颈部或后背。休息或舌下含硝酸甘油无效，伴有冷汗、胸闷、气短、胸部紧束感、濒死及恐惧感。,不典型症状：占20-30%，表现为牙
15、疼、肩背疼痛、猝死等。,诊断要点：,男性多见，40岁以上多发，有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发；胸部压榨性疼痛，服硝酸甘油不缓解，伴烦躁、出冷汗、濒死感；心电图有相应的导联T波高尖、ST段抬高、Q波形成的动态变化；CK,CK-MB,TnT,TnI明显升高。,急诊处理程序,基本抢救,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,为再灌注治疗做准备,血常规、尿常规、DIC全套、血气分析、电解质,再灌注治疗,急诊PTCA,静脉溶栓+急诊PTCA,其他治疗,心律失常、心衰、心源性休克等,静脉溶栓,急性夹层动脉瘤(acute aortic dissection),75-87%发生于长期高血压的患者，其后
16、果是夹层破裂导致大出血或影响所累及器官的供血。,突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后疼痛（疼痛也可发生在腰背部）是本病的最重要、最突出的特点。疼痛可向前胸、后背及上腹部放射，常难以忍受。用杜冷丁仍痛。,体格检查：血压在疼痛发作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升 且可达较高的水平。血压变化的特点是疼痛时血压降，缓 解时血压升。疼痛发作后心底部出现收缩期及/或舒张期杂音，有些病人 在大动脉分支处出现收缩期杂音。胸锁关节搏动。血肿压迫的表现，如夹层累及动脉侧的脉搏减弱或消失、 皮温降低，以及心电图出现急性心梗的表现、患者血压正常 但出现无尿等。,诊断要点,既往有高血压及动脉粥样硬化的病史突然出现剧烈撕裂
17、样疼痛、休克脉搏不对称、血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征CT、MRI、彩超可显示裂口的部位及真假腔,第一步处理,镇静、镇痛、吸氧、建立静脉通道,控制血压,主要是静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔等,进一步处理,介入（支架）、外科手术,急诊处理程序,根据裂口的状态和胸腔内的压力可分为：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。其中最危险的是张力性气胸。,自发性气胸,急性腹痛,包括腹腔、盆腔、脊柱疾患，上腹痛包括胸腔疾病妊娠是特殊人群，育龄期女性就诊要考虑到。老人腹痛属高危问题。,老人腹痛属高危,感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高易发生生命体征异常；
18、死亡率随年龄递增。易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病。基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。,常常有症状体征不符,肠系膜缺血、腹主动脉瘤胰腺炎阑尾炎-特点：转移痛（8-12h),即刻致命问题是主动脉瘤、心肌梗死、宫外孕、脾破裂、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。不能延误手术； 严重失血性休克2小时不可逆。,四、晕 厥,晕厥是全脑血流量突然减少而致短暂发作性意识丧失，并因姿势性张力丧失而倒地，但可很快恢复。分类反射性晕厥心源性晕厥脑源性晕厥血源性晕厥药源性晕厥,常见的致命性晕厥,宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死蛛网膜下腔出血。,高危组,年龄45岁，特别是60岁；有室颤病
19、史；有心力衰竭病史；心电图异常,低危组,年龄45岁；非劳力时晕厥；无猝死家族史；排除致命性晕厥， 均为良性迷走神经性晕厥；。,诊断途径,1. 年龄 45岁（高危组）2. 先兆：迷走神经性有；心源性晕厥常无3. 既往史：晕厥史，猝死家族史，心脏病史。4. 晕厥时情景：咳嗽、大小便、吞咽等。5. 体位：立位迷走性；卧坐位是心源或神经源性6. 药物: 血管扩张药、降压药等。7. 老年病人常是多种因素，体位性晕厥很常见。,急性期的措施,头低脚高位，解开胸扣畅通呼吸道；建立静脉通道；监测与检查心搏骤停者立即行心肺脑复苏术，药物、起搏器、电转复或介入疗法纠正心律失常低血糖者立即静注50%GS 60ml血压
20、低者补充容量，血管活性药物；脑循环中断时间长者，激素、脱水剂、利尿剂,五、抽 搐,抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重，只有少数象低钙血症、癔病等预后较好。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒 、 低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,药物与毒物,三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类、 大环内酯类。灭鼠药（毒鼠强、有机氟类
21、）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）,91,、急危重症的处理技巧,92,一、急症处理的原则,强调治疗的整体性。 全身综合分析和支持治疗，注重多器官功能强调时间的紧迫性。 病情进展快，争分夺秒实施目标治疗强调临床决策的特殊性。 救命第一，先稳定病情再弄清病因,93,二、最重要的临床决策思维,对有生命危险的急症，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不一定非诊断不可对症、但暂不一定非对因不可救命、但暂不一定非治病不可 所谓“先救人后治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,非急症临床思维与决策：更为关注病理解剖诊断，完善收集各种检查资料，综合分析，必要时多方会诊强调针对病因，找出最佳治疗方案
22、进行治疗， “先瞄准后开枪”普通流程：诊断治疗,急症处理思维与决策：更为关注目前病理生理状况致命性问题诊治是第一位的抓住目前最可能致命的严重问题寻找急性加重的诱因采用最快速有效的措施稳定生命体征为进一步治疗赢得时间和机会我们比喻为“先开枪后瞄准”。急症流程：抢救诊断一般处理,96,患者病情按轻重缓急分为五类,(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,普通急症,非急症,有生命危险的急症处理,98,三、急危重症ABCD“万用”急救流程
23、： A.判断：快速判断， B.呼吸：开放气道+给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：监测及必要的便捷的检查,99,A,第一步 判断(贯穿)Assessment重要生命征是否休克呼吸困难昏迷,第二步 呼 吸 Breathing开放气道有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏 血管 血液,第四步 评 价Diagnoses 心电脉氧监护CVP、末梢循环小便、瞳孔实验室监测,B,C,D,万用急诊施救措施与流程,100,特殊的心肺复苏急救流程：A 判断：C 循环：胸外心脏按压B 呼吸：开放气道、人工呼吸D 电击除颤+复苏药物（高级）,101,四、最基本的首
24、要急救措施（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）液体和药物的应用,102,呼吸困难 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,哮喘持续状态,吸氧静脉输液静脉药物应用氨茶碱激素抗感染止咳抗过敏,104,大出血（Bleeding） 建立静脉通路 快速补液扩容 立即彻底止血,青霉素,皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等,过敏性休克,过敏性休克,过敏性休克属型变态反应，发生率约为510个/1万,特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注
25、射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘呼吸困难,循环衰竭症状,由于周围血管扩张导致有效循环血量不足,表现为面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织缺氧所致,表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等,其它过敏反应,有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,平卧位，松解领裤扣带；通畅呼吸道，吸氧隔离过敏原快速输液5001000ml立即皮下或肌注肾上腺素0.51ml，35可重复地米510mgIV，氢可200300mg静滴葡萄糖酸钙1020ml缓慢静注氨茶碱静滴使用血管活性药物：间羟胺
26、2060mgVD,112,心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,急性心肌梗塞,1、病人绝对卧床。2、即刻持续吸氧（流量24升/分）3、静脉通路4、液体与药物镇静止痛：杜冷丁50100毫克扩张冠状动脉：含化硝酸甘油，亚硝酸异戊酯。5、静点硝酸甘油,114,昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,癫痫持续状态,解开衣带，将头偏向一侧，撬开口。畅通气道，吸氧静脉通道，抗抽搐剂：安定1020mg。苯妥英钠：2550mg脱水剂的应用。,116,濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,伤后第三小时,白布单时间,伤后第二小时,
27、白银时间,伤后第一小时,黄金时间,伤后10分钟,白金时间,多发伤的急救处理VIPCO,118,五、急救操作基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。,徒手心肺复苏技术(CAB)电击除颤技术,开放气道技术,人工气道技术氧治疗及呼吸机治疗技术,“四阶梯-12类方法”气道-通气分类法示意图,第四阶梯呼吸支持机械通气阶梯,12.常规呼吸机类11.简易呼吸机：10.简易呼吸器： 9 .人工通气：,第三阶梯呼吸支持有创伤气道阶梯,8.气管切开7.经皮气切6.环甲膜/气管穿刺,第二阶梯呼吸支持氧疗支持阶梯,5.气管插管/氧疗4.面罩类给氧3.鼻塞、鼻导管吸氧,第一阶梯呼吸
28、支持徒手方法阶梯,2.开放气道1.复苏体位：,上呼吸道,有创伤方法,无创伤方法,下呼吸道,呼吸支持,123,深静脉置管技术血管活性药物使用技术,心电图识别与抗心律失常技术临时心脏起搏技术,重症监测技术脑复苏技术血液净化技术,126,创伤止血、包扎、固定、搬运技术,127,六、各种支持疗法与高级手段呼吸支持循环支持脑功能支持肾功能支持肝功能支持,128,小 结,通过对所谓重要生命体征的重点检查，进行急症分层,迅速识别急症危重状态。急症危重状态的处理，请记住先“开枪”、再“瞄准”，救命第一.采取最基本的急救首要措施，熟念掌握ABCD急救流程掌握急症急救诸项基本技术，采用各种支持疗法与高级手段,稳定器官功能。,谢 谢,
