1、经外周静脉中心静脉置管 相关静脉血栓栓塞及其预防,张学辉 东营市人民医院,经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC）指由外周静脉（贵要、静脉肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉的导管。用于为病人提供中期至长期的静脉输液治疗。,目前PICC越来越多地应用于临床各科室，如重症监护室、创伤外科、神经内外科、儿科等，尤其在肿瘤化疗患者中广泛应用。,应用留置静脉导管出现的相关并发症之一就是导管相关性静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）形成，包括血栓性静脉炎、深静脉血栓栓塞（deep
2、venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。血栓可发生于管头(头端活瓣处凝块)、管身(纤维蛋白鞘)、插管的上肢静脉、锁骨下静脉、颈内静脉或上腔静脉,或者累及多处。,肿瘤是诱发DVT的常见的诱因，White等进行的流行病学研究显示静脉血栓栓塞患者中20%是潜在的肿瘤患者，而在易栓高危肿瘤患者中大约26%有原发的静脉血栓栓塞，这个数据显示肿瘤人群发生VTE的概率是普通人群的4.1倍，而进展期肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险增加了7倍；接受化疗的患者风险增加了6倍，特别是某些特殊的化学治疗药物（例如沙立度胺）的应用增加肿瘤患者VTE的发病率。 W
3、hite RH, et al. ThrombHaemost, 2005,93:298305 Heit JA, et al. Arch Intern Med, 2002, 162:12451248 Buller HR, et al. ThrombHaemost, 2007, 5 (Suppl 1):246254,PICC化疗存在较高的VTE发生率。有症状血栓 Chemaly等的一项回顾性研究中,2063例PICC患者的医疗记录发现：PICC相关有症状血栓发生率为2.47%。Aw A等对340的癌症患者行PICC化疗,这些患者中，19例（5.6%；95% CI 3.6-8.6）发现有症状的VTE。
4、Cortelezzi等在恶性肿瘤患者中心静脉导管并发症危险因素及预防措施的研究中发现：PICC相关有症状血栓发生率为25.7%。Periard在60例随机对照试验的经外周置入中心静脉导管上肢血栓的发生率为22.6%。Liem 在154例PICC中发现54例上肢DVT，发生率达35%。 ChemalyRF, et al. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34 (9):1179-1183 Aw A, et al. Thromb Res. 2012, 130(3):323-326 Cortelezzi A, et al.Leukemia&Lymphuma,20
5、03, 44(9):1495-1501 Periard D et al. J ThrombHaemost, 2008, 6(8):1281-1288 Liem TK, et al. J VascSurg, 2012 ,55(3):761-767,无症状血栓 Abdullah等对26例PICC患者拔管前常规做上肢静脉造影术，发现PICC相关上肢静脉血栓发生率为38.5%，其中85.7%是完全堵塞的静脉血栓，只有1例患者有血栓症状。 Dubois等对214例18岁以下儿童在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每个月做1次超声，直到拔管，发现血栓发生率为9.35%，只有1例伴有
6、症状。Periard等对31例PICC患者都做B超检查,发现有19.4%发生深静脉血栓，无1例有症状。 Abdullah B J, et al. Br J Radiol,2005, 78(931):596-600 Dubois J, et al. CMAJ,2007,177(10):1185-1190 Periard D, et al. J ThrombHaemost, 2008,6(8):1281-1288,PICC性上肢静脉血栓栓塞形成机制 随着基础研究和临床实践的不断深入,近年来人们对凝血与抗凝机制及抗凝药物在心血管疾病中的应用有了更深入的了解,针对传统凝血理论也产生了许多新观点。按照机
7、制不同,机体所形成的血栓可分为自身性血栓和接触性血栓。自身性血栓包括生理性止血血栓以及动脉、静脉系统的病理性血栓。接触性血栓指血液与身体以外异物接触所形成的血栓。,10,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,XIIa因子参与接触性血栓形成,VIIa,组织因子,Renne T, et al. JEM. 2005 (202)2: 271-281Davie EW, et al. Biochemistry. 1991(30)43: 10363-10370,自身凝血途径,PICC性上肢静脉血栓栓塞形成机制按照新的观点，PICC相关上肢静脉血栓栓塞
8、属于导管相关血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成。PICC作为血管内异物，会直接激活XII因子，从而可不依赖于血管内皮损伤暴露内皮因子诱发引起血栓。因此，接触性血栓是从XII因子的激活开始的。XII因子又称为接触激活因子，由该因子启动的血栓形成过程，称为接触性血栓途径。XII因子不参与人体自身血栓形成，只参与接触性血栓形成。 Gentile A, et al. Crit Care, 2013, 17(3): 103-109,因此，PICC相关VTE的形成是多因素、多途径的，既包括接触性血栓途径，也包括自身性血栓途径，在这一途径中，内皮损伤后暴露出组织因子（又称III因子）与血液循环中的VII
9、a因子形成组织因子-VIIa因子复合物可激活凝血系统最终形成血栓，这就是经典的组织因子途径（也称为自身性血栓途径）。,PICC相关VTE形成的相关因素1 与肿瘤本身因素相关 肿瘤类型2 合并其他疾病的因素 患者有深静脉血栓发生史以及肺栓塞史。糖尿病是慢性阻塞性肺疾病也是PICC化疗的独立相关因素。3 与导管相关的因素导管尖端位置导管直径有研究发现PICC相关血栓发生率与导管直径成反比。导管材料4 与经PIVV输注药物因素 化疗药物 营养、抗生素经PICC应用 甘露醇5 与置入PICC管操作、导管维护相关因素 6 其他因素 如年龄、既往病史,PICC相关VTE发生时间 大多研究者通过对PICC置
10、管后的观察，认为PICC相关VTE在置管后早期更为多见。Walshe等报道有症状PICC相关血栓导致拔管的研究，70%发生在置管后第1周，30%发生在置管后第2周。Sperry等对670例放置798个PICC管观察研究，至发现PICC相关VTE的平均时间为13.6天， King等和Ong等研究报道PICC相关血栓发生平均时间为15 d。Walshe LJ, et al. J ClinOncol,2002,20(15):3276-3281Sperry BW, et al. J Vasc Access, 2012, 13(1):91-95King M M, et al. South Med J,2
11、006,99(10):1073-1077Ong B, et al. AustralasRadiol,2006,50(5):451-454,鉴于很大一部分的血栓不表现出症状及体征，根据PICC相关VTE发生的高发时间有计划地针对PICC化疗患者进行常规超声检查，以便于及时发现血栓，及早采取措施，防止进一步诸如肺栓塞恶性事件发生。有研究者建议采用以下超声检查计划:在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每个月做1次超声，直到拔管，有症状和体征出现时随时做。,PICC性上肢静脉血栓栓塞的预防1基本预防 与患者沟通交流 护理人员标准化培训 全面评估患者 严格操作规范 定期检查,2
12、药物预防 对PICC相关VTE的预防，必须结合其形成机制，合理选择抗凝药物，提高预防效果。,可以看出，某一药物的作用点只有作用于Xa因子以后的凝血环节，才对引致PICC相关VTE的双途径（自身血栓途径和接触性血栓途径）起到有效的抗血栓形成作用，单一作用于Xa以上作用点的药物，对PICC相关VTE抗血栓形成作用可能无效或有限。,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素低分子肝素,阿加曲班、 水蛭素,磺达肝癸钠、利伐沙班,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,20,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁，阿加曲班 只有抗IIa活性口服：华发林 抑制II VII IX X 因子生成 利伐沙班 直接X因子抑制剂,21,如何评估肝素,22,如何评估华法林?,Warfarin治疗窗窄,难于管理,24,如何评估低分子肝素,理想抗凝剂.,利伐沙班(拜瑞妥)抑制凝血通路关键靶点,全球第一个口服直接Xa因子抑制剂,感谢您的聆听,谢谢！,
