1、甲状腺毒症的中西医结合诊疗进展,谢勤 2017年11月17日,甲状腺轴,甲状腺常见疾病,功能,功能,甲状腺结节,甲状腺检查实验室指标,问题：诊断甲亢最敏感指标是什么？,TSH FT4、FT3 TT4、TT3,问题：甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？,FT4、TT4 FT3、TT3 TSH,问题：诊断甲减最敏感的指标是什么？,TSH FT4、TT4 FT3、TT3,TT4妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平-FT4,TSH测定的临床应用,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy,诊断亚临床甲状腺疾病,监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 3mIU/L （中国） 045412
2、mlUL（2012年ATAAACE）,建议采NHANES m研究所获得的参考范围,监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗,基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标,TSH抑制治疗的副作用风险,DTC的复发风险度,初治期（术后1年）,随访期（5-10年）,高中危,低危,TSH测定的临床应用,高中危,低危,高中危,低 危,0.1,0.5-1.0,0.1,0.1-0.5,0.1-0.5,1.0-2.0,20 GD和毒性结节性甲状腺肿,20 甲状腺炎,鉴 别 诊 断,鉴 别 诊 断,患者：高代谢症候群 TSH降低、T3和T4升高,TT3：5.88 （0.88-2.44） nmol/LTT
3、4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗，分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态不规则，边界不清，后方无衰减。针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。,甲状腺毒症免疫性甲状腺 无痛性甲状腺炎（亚急性）,甲状腺毒症的治疗,不能耐受受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离子通道阻滞剂在，对控制心率可能
4、有作用。,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,建议2:,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病
5、的甲亢患者。1/+,建议3:,有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗： 131I治疗（RAI），抗甲状腺药物（ATD），甲状腺手术切除. 1/+,甲亢的治疗的方式,建议4:,抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项,Grave s病的ATD治疗中应选用甲巯咪唑，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。1/+,建议13：,建议14：,建议15：,需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者需在出现粒
6、细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。1/+,Graves病行抗甲状腺药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况。2/+,药物选择？,粒细胞缺乏,PTU很少会引起粒细胞缺乏症,MMI更少,引起ANCA阳性的小血管炎,PTU,致命性的爆发性肝坏死,肝毒性是引起胆汁郁积症,MMI,早孕MMI可能引起包括后鼻孔、食道闭锁的胚胎先天性缺陷,关节病和狼疮样综合征,抗甲状腺药物（ATD）的常见不良反应,基线水平时，中性粒细胞计算小于0.5X10E9/L或肝转氨酶升高大于正常高限的5倍是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症,暂时性血清转氨酶升高，可
7、大于3倍,皮肤反应,出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。日常监测白细胞计数并不被推荐。1/+,建议16：,在PTU使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者的肝功能和肝细胞完整性。1/+,建议17：,抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项,服药后的监测？,如转氨酶水平达到正常上限2-3倍（无论是在治疗初期、偶然发现或临床检查）且在1周内复查无改善者，需停用PTU,如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或严重的副作用，那是更换为另一种药物的绝对禁忌症,过敏反应的处理轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现局限性、轻微搔痒
8、，加用抗组胺药物，无需停ATD持续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATD严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD,抗甲状腺药物的选择及注意事项,服药后的监测？,建议18：,用药疗程？,抗甲状腺药物的选择及注意事项,建议19：,如采用MMI治疗GD，疗程应持续 1218 个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药物可逐渐停用 （1/+）,建议20：,停用抗甲状腺药物前应测定TRAb 水平, 有助于预测该患者是否能停药, TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（2/+）,疾病较轻甲状腺肿较小TRAb阴性的患者缓解率超过50%,复发率高,复发率低,TRAb持续高水平 彩色多普勒提示甲状
9、腺血流丰富的,停用MMI后，在未来6到12个月，甲状腺功能检查应以1-3个月的间隔继续监测，以便于早期发现复发。,瘿病 瘿病是由于情志内伤以及饮食和水土失宜导致气、痰、瘀互结于颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。,瘿病病因病机,1情志内伤 由于长期忿郁恼怒、忧愁思虑或突受惊恐，使气机郁滞，肝气失于条达。气机郁滞，津液失于正常循行及输布，凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。其消长常与情志有关。痰气凝滞日久，使血液的运行受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。正如诸病源候论瘿候所说：“瘿者由忧恚气结所生。”,瘿病病因病机,2饮食及水土失宜 饮食中营精不足，或
10、恣食膏粱厚味，或居住在高山地区，水土失宜，这些因素影响脾胃的功能，脾失健运，不能运化水湿，聚而成痰；或影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。,1.气郁痰阻证,症状：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。苔薄白，脉弦。治法：理气舒郁，化痰消瘿。方药：四海舒郁丸加减。常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母、郁金、青木香、青陈皮、桔梗。,2.痰结血瘀证,症状：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。治法：理气活血，化痰消瘿。方药：海藻玉壶汤加减。常用药：海藻、昆布、海带、青
11、皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草、当归、赤芍、川芎、丹参。,3.肝火旺盛证,症状：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泄火，消瘿散结。方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。常用药：柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、生牡蛎、浙贝母、玄参。,4.心肝阴虚证,症状：颈前喉结两旁结块或大或小、质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。治法：滋阴降火，宁心柔肝。方药：天王补心丹或一贯煎加减。常用药：生地、沙参、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、枸杞子、丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、川楝子、桔梗。,Thank You !,,
