1、2015 AHA Guideline for CPR and ECC心肺复苏及心血管急救指南更新解读,2018/7/23,2/87,CPR的概念,呼吸,心跳骤停 组织缺氧 通气 人工呼吸O2? 循环 心外按压,2018/7/23,3/87,2015年CPR指南的由来,1960 年，K-K 和 Jude 发表了心脏骤停后经闭胸式心脏按压存活 14 例病人的文献。同年召开的Maryland 医学会学术会议上介绍了胸外按压联合人工呼吸的方法。1962年，介绍了直流电单项波除颤法。1966年，AHA编写了第1个CPR指南。定期更新2010年，经过29个国家的356名复苏专家，针对心肺复苏和心血管救治的
2、274个主题制定了2010年CPR和ECC指南。2015年指南由来自 39 个国家的 250 位证据审查专家共同参与完成。2015 版国际复苏联络委员会 采用的系统性审查流程与 2010 版所用流程有很大不同。2015 年完成的审查（166 份）较 2010 年（274 份）要少。,2018/7/23,4/87,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,10秒脑氧储备耗尽20-30秒脑电活动消失4分钟脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时脑组织均匀性溶解,2018/7/23,5/87,CPR过程解决的两个问题：,1、ROSC前：组织
3、供氧 2、尽快恢复自主循环：电除颤、增加冠脉灌注,2018/7/23,6/87,CPR的概念,针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施胸外按压形成暂时的人工循环快速电除颤转复心室颤动,促使心脏恢复自主搏动采用人工呼吸,并恢复自主呼吸最终实现脑复苏,2018/7/23,7/87,CPR的几个核心问题,1、如何使胸外按压更有效？2、如何使电除颤更及时高效？3、如何合理使用复苏药物？4、如何体现团队的作用？,2018/7/23,8/87,更新概要,伦理学问题急救系统和持续质量改进成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员 BLS心肺复苏的替代技术和辅助装置
4、成人高级心血管生命支持,2018/7/23,9/87,更新概要,心脏骤停后救治急性冠脉综合征特殊复苏环境儿科基础生命支持和心肺复苏质量儿童高级生命支持新生儿复苏培训急救,2018/7/23,10/87,1.伦理学问题,医护人员在决定是否开始以及何时终止心肺复苏问题的伦理学问题，是否实施或停止紧急心血管干预时面临的伦理学问题，取决于环境（院内或院外）、医护人员（基础或高级）及患者年龄段（新生儿、儿童、成人）等多种因素。,2018/7/23,11/87,2.急救系统和持续质量改进,救治体系通用分类将 AHA 成人生存链分为两链：一链为院内救治体系，另一链为院外救治体系检视有关心脏骤停救治体系的最佳
5、证据的评估，集中在心脏骤停、ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI) 和中风问题上,2018/7/23,12/87,2018/7/23,13/87,2018/7/23,14/87,利用社会媒体呼叫施救者对社区来说，利用社会媒体技术，帮助在院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能力实施心肺复苏的施救者是有一定合理性的。瑞典最近的一项研究发现，使用手机调度系统时，旁观者启动心肺复苏的比率显著上升。考虑到这种情况危害较低而有潜在益处，同时电子设备也无处不在，市政机构可以考虑将这些技术融入到院外心脏骤停救治系统中。,2018/7/23,15/87,以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应
6、小组和紧急医疗团队系统。对于成年患者，快速反应小组 (RRT) 或紧急医疗团队 (MET) 系统能够有效减少心脏骤停的发生，尤其在普通病房效果明显。如果机构中有患有高危疾病的儿童在普通住院病房接受治疗护理，可以考虑建立儿童快速反应小组/ 紧急医疗团队系统。成人与儿童均可考虑使用早期预警系统。对于临床状况恶化的患者，要建立快速反应小组或紧急医疗团队提供早期干预，从而预防院内心脏骤停。这类小组是由医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成。通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时，就会呼叫这类小组来到患者病床前。小组一般会携带急救监护仪和复苏设备及药物。接受过此类复杂急救复苏培训的小组具有良好的表面效度
7、，尽管证据还在不断更新。,2018/7/23,16/87,复苏方案的持续质量改进复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进。证据表明，美国各地报告的心脏骤停事件及其存活率有很大的地区差异。这种差异说明社区和医疗系统还需要准确识别每一例接受救治的心脏骤停事件，并记录结果。很多社区都可能有机会提高存活率。基于社区和医院的复苏方案应该有步骤地监控心脏骤停事件的发生、所提供的复苏救治级别及患者预后。持续质量改进包括系统性评估和反馈、衡量或基准确定，以及分析。优化复苏救治，需要持续的努力，以缩小实施复苏时理想情况和实际情况之间的差距。,2018/7/23,17/87,救治的地区化2015（ 重申 2010
8、 版的建议）： 院外心脏骤停复苏方法的地区化可以通过使用心肺复苏中心来实现。理由： 心肺复苏中心是一家能够在复苏和心脏骤停后救治中提供循证的医院，包括能进行 7 天 24 小时经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)，每年有足够案例量的目标温度管理，且坚持持续质量改进，包括衡量、基准确定、反馈和程序改良。复苏急救系统可以像其他急救系统建立后一样提高存活率，例如创伤急救系统。,2018/7/23,18/87,3.成人BLS和CPR质量：非专业施救者心肺复苏,院外成人生存链的关键环节和 2010 年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持流程。成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身
9、边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD) 方案。鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。,2018/7/23,19/87,3.成人BLS和CPR质量：非专业施救者心肺复苏,确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B 而非 A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应
10、进行 30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。建议的胸外按压速率是 100 至 120 次/ 分钟（此前为“至少” 100 次/ 分钟）。建议的成人胸外按压幅度是至少 5 厘米，但不超过 6 厘米。如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。,2018/7/23,20/87,基础生命支持流程,2018/7/23,21/87,非专业施救者心肺复苏,建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD) 方案。2015（ 更新）： 建议在很可能
11、有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤 (PAD)方案（如机场、赌场、运动设施等）。,2018/7/23,22/87,非专业施救者心肺复苏,调度员识别濒死喘息。2015（ 更新）：为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。,2018/7/23,23/87,非专业施救者心肺复苏,胸外按压的强调事项。2015（ 更新）：未经训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对心脏骤
12、停的成人患者进行单纯胸外按压(Hands-Only) 式心肺复苏。施救者应持续实施单纯胸外按压式心肺复苏，直到自动体外除颤器或有参加过训练的施救者赶到。所有非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应按照 30 次按压给予 2 次人工呼吸的比率给予人工呼吸。施救者应持续实施心肺复苏，直到自动体外除颤器或有参加训练的施救者赶到。,2018/7/23,24/87,4.成人BLS和CPR质量：医护人员 BLS,应急反应系统的启动更加灵活，更加符合医护人员的临床环境。鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸
13、部按压的时间。由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由 1 名施救者启动急救反应系统，第 2 名施救者开始胸外按压，第 3 名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第 4 名取回并设置好除颤器）。运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）,2018/7/23,25/87,4.成人BLS和CPR质量：医护人员 BLS,按压速率改为每分钟 100 至 120 次。 按压成人深度改为至少5厘米）而不超过6 厘米。 为使每
14、次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。 判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少 60%。 如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。 对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每 6 秒一次呼吸（每分钟 10 次呼吸）。,2018/7/23,26/87,医护人员 BLS（强调1）,及早识别患者并启动应急反应系统。2015（ 更新）： 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检
15、查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。理由： 此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。,2018/7/23,27/87,医护人员 BLS（强调2）,胸外按压的强调事。2015（ 更新）：医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病所导致。而且，医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。理由：建议未经培训的施救者实施单纯胸外按压式心肺复苏，因为这种方式相对易于调度员通过电话进行指导。医护人员理应接受过心肺复苏培训，才能够有效实施按压和通气。但是，医务人员的首要任
16、务，尤其是在单独行动时，仍应是启动应急反应系统并给予胸外按压。心肺复苏的顺序可以在某些情况下改变，比如在医护人员可以快速取得并使用 AED 时。,2018/7/23,28/87,医护人员 BLS（强调3）,先给予电击还是先进行心肺复苏。2015（ 更新）： 当可以立即取得 AED 时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得 AED 时，应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。理由： 尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长（通常为 1 分钟到 3 分钟）的胸部按压，和
17、 AED 就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放 AED 电极片的同时应实施心肺复苏，直到 AED 可以分析患者心律。,2018/7/23,29/87,医护人员 BLS（强调4）,BLS中成人高质量心肺复苏注意事项。见下表。,2018/7/23,30/87,医护人员 BLS（强调5）,延迟通气。2015（ 更新）： 对于有目击者、有可电击心律的院外心脏骤停患者，基于优先权的多层急救系统可以借助 3 个200 次持续按压的按压周期，加被动给氧和辅助气道装置的策略，来延迟正压通气 (PPV)。,2018/7/23,31/87,医护人员 BLS（强调6）,在心肺复苏中使用高级气道
18、进行通气。2015（ 更新）： 医护人员可以每 6 秒进行 1 次人工呼吸（每分钟 10 次），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。理由： 将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率而不是每分钟多少次的一个大概范围可以更方便学习、记忆和实施。,2018/7/23,32/87,医护人员 BLS（强调7）,以团队形式实施心肺复苏：基本原则。2015（ 更新）： 对于医护人员，2015指南更新使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境（图 5）。理由： BLS 流程中的步骤按照传统以一定顺序的形式呈现，以便帮助单一施救者区分操作的先后顺序。但是任何复苏过程中都受
19、多项因素（例如骤停类型、地点、附近是否有受过培训的救护人员以及施救者是否需要离开患者启动应急反应系统等）影响，可能需要调整 BLS 的顺序。更新的医护人员 BLS 流程图旨在说明哪些时候，哪些地点可以按顺序灵活处理。,2018/7/23,33/87,心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C,2018/7/23,34/87,按压部位,胸骨下1/2 双侧肋弓的汇合点，向上两横指,2018/7/23,35/87,以掌根按压按压两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸外心脏按压,2018/7/23,36/87,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉
20、的力量进行按压,按压姿势：,5-6,2018/7/23,37/87,开放气道手法,仰面抬颌法（仰头举颏） 要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,2018/7/23,38/87,B：即人工呼吸,口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸。 口对口人工呼吸：一手将病人的鼻孔捏紧，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙）。呼出气氧浓度 16%，PO2可达10.7Kpa (80mm Hg)，注意不要漏气。不要过分用力：潮气量：500ml吹气毕，松开口鼻。,2018/7/23,39/87,2018/7/23,40/87,2018/7/23,41/87,2018/7/23,
21、42/87,2018/7/23,43/87,5.心肺复苏的替代技术和辅助装置, 不建议例行使用阻力阀装置 (ITD) 辅助传统心肺复苏。 最近的一项随机对照试验表明，使用阻力阀装置搭配主动按压减压心肺复苏，可以增加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率。 不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。 若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏。,2018/7/23,44/87,5.心肺复苏的替代技术和辅助装置,机械胸外按压装置2015（ 更新）： 无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。人工胸外按压仍
22、然是治疗心脏骤停的救治标准。但是，在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下（如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。,2018/7/23,45/87,6.成人高级心血管生命支持, 联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。 经过 20 分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳 (ETCO2) 仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。医护人员可以把 20 分钟
23、心肺复苏后低 ETCO2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。 类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。 ECPR 快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统 CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。,2018/7/23,46/87,6.成人高级心血管生命支持, 对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。 有关 ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤/ 无脉性室性心动过速(pVT) 导致心脏骤停，在出现 ROSC 后，可以
24、考虑立即开始或继续施用利多卡因。 一项观察性研究表明，心脏骤停后施用 - 受体阻滞剂可能会比不用- 受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射 - 受体阻滞剂。,2018/7/23,47/87,7.心脏骤停后救治, 对于所有 ST 段抬高的患者，以及无 ST 段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动脉血管造影。 有关目标温度管理的建议有所更新。新的证据表明，一定范围内的温度(32 36)都可作为心脏骤停后一定时间(24h)段内的目标温度。
25、TTM（目标温度管理）结束后，可能会出现发热症状。但仍然认为预防发热是有益的，因此应该预防。,2018/7/23,48/87,7.心脏骤停后救治, 在复苏后，建议立即确认并矫正低血压症状。 现在建议必须在 TTM（目标温度管理）结束 72 小时后才能做预后评估；对于未采用 TTM 的患者，应当在恢复自主循环 72 小时后做预后评估。 所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者。,2018/7/23,49/87,复苏后的血流动力学目标2015（ 更新）： 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱）。理由：
26、对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90 毫米汞柱，或平均动脉压低于 65 毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于 100 毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。,心脏骤停后救治（强调1）,2018/7/23,50/87,心脏骤停后救治（强调2）,心脏骤停后预后评估2015（ 更新）： 对于没有接受 TTM 的患者，利用临床检查预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生 72h后，但若
27、怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间。2015（ 更新）： 对于接受了 TTM 治疗的患者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应等回到正常体温 72 h后再预测结果。,2018/7/23,51/87,8.急性冠脉综合征, 入院前心电图获取与解读 若院前能够进行溶栓治疗，再灌注策略的选择 若在不能进行 PCI 的医院，再灌注策略的选择 利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者 到达医院实施但不一定有利的干预措施,2018/7/23,52/87,8.急性冠脉综合征, 入院前心电图获取与解读对于可能发生了 ACS 的患者，应在入院前尽早获取 12 导联心电图。经过培训的非医生可以
28、解读心电图以确定是否有 STEMI 的证据。计算机辅助 ECG 解读可以和医师或经过培训的医护人员解读联合使用，识别 STEMI。对于所有通过入院前 ECG 确诊 STEMI 的患者，应在入院前通知接诊医院，和/ 或在入院前启动导管室。,2018/7/23,53/87,急性冠脉综合征,再灌注若入院前可采用溶栓治疗 STEMI，或可直接转入 PCI 中心，则倾向于采取入院前分诊，直接转入 PCI 中心，因为这样可以略为相对减少颅内出血的发生。成人患者若在急诊科出现 STEMI，而医院不能进行 PCI，建议不接受溶栓治疗，立即从最初的机构转移到 PCI 中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗，
29、仅在心肌缺血需要 PCI 时才转移。如果 STEMI 患者不能及时转诊至能够进行 PCI 的医院，可以将接受溶栓治疗和常规转诊进行血管造影作为无法立即转诊进行直接 PCI 的替代方案。如果在不能进行 PCI 的医院中对 STEMI患者进行了溶栓治疗，则应在溶栓治疗后最初的 3 到6 小时内，最多 24 小时内，对所有患者尽早转诊进行常规血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影时才转移溶栓治疗后的患者。,2018/7/23,54/87,急性冠脉综合征,利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者在 0 和 2 小时时，单独测量高敏感性肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T（不进行临床风险分层），不能用来排除
30、ACS 的诊断，若 0 和 2 小时时测量高敏感性肌钙蛋白 I，结果阴性，同时属于低风险分层，则可以预测 30 天内发生主要不良心血管事件 (MACE) 的机率低于 1%。3 到 6 小时内阴性肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 的测量结果为 0，同时属于极低风险层，年龄小于 50 岁，则可预测 30 天内发生主要不良心血管事件(MACE) 的机率低于 1%。,2018/7/23,55/87,再灌注,其他干预措施多年来一直建议对疑似 STEMI 的住院患者施用二磷酸腺苷抑制剂。相比等到入院后再施用，入院前施用二磷酸腺苷抑制剂既无额外优势也无危害。相比院内给予，入院前对 STEMI 患者给予普通肝素（
31、UFH）没有任何优势。对于已经在入院前给予 UFH 的急救系统，继续给予是合理的。而若没有在入院前给予过，等到到达医院后再给予 UFH 也同样合理。,2018/7/23,56/87,再灌注,其他干预措施对于 STEMI 患者，入院前给予 UFH 或比伐卢定是合理的。对于正在向 PPCI 转移的疑似 STEMI 患者，可以用依诺肝素代替 UFH。在 2010 版的建议之前，对所有疑似 ACS 的患者，无论血氧饱和度或呼吸情况如何，都会进行常规给氧。2010 年，弱证据表明这样既无优势也无危害，因此建议不必对氧合血红蛋白饱和度在 94% 以上，也无呼吸窘迫表现的患者吸氧。2015 系统性审查8 后
32、发表的一项多中心随机对照试验给出的进一步证据表明，常规补氧可能有害，强化了不对血氧饱和度正常（即无低氧血症），可能有 ACS 的患者给氧的建议。,2018/7/23,57/87,9.特殊复苏环境, 建议非专业施救者和医护人员给予纳洛酮治疗已知或疑似阿片类药物过量患者。 可考虑用静脉脂肪乳剂 (ILE) 治疗局部麻醉剂全身中毒。 孕期发生心脏骤停时应减轻主动脉下腔静脉压力的建议。,2018/7/23,58/87,特殊复苏环境,建议非专业施救者和医护人员给予纳洛酮治疗已知或疑似阿片类药物过量患者。可以对有阿片类药物过量风险的人员（或者与这类人员共同居住或有频繁接触的人员）培训有关阿片类药物过量反应
33、的知识，可以包含或不包含给予纳洛酮的培训。对所有发生可能和阿片类药物相关的危及生命的紧急情况的无反应患者，可以在标准急救和非医护人员 BLS 协议的基础上，辅以纳洛酮肌肉注射或鼻内给药。没有明确脉搏的患者可能发生了心脏骤停，或者是脉搏微弱或缓慢而无法检测到。这类患者应作为心脏骤停患者处理。标准复苏程序应优先于纳洛酮给药，重在高质量 CPR（按压和通气）。由于患者可能是呼吸停止而非心脏骤停，故应考虑肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,2018/7/23,59/87,2018/7/23,60/87,特殊复苏环境,静脉脂肪乳剂 (ILE)对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒或心脏骤停的患者，可以在标准复
34、苏治疗的基础上，同时给予静脉脂肪乳剂 (ILE)。对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以给予 ILE。理由： 2010 年以来，已发表的动物实验和人类案例报道检查了对非局部麻醉剂输注导致全身中毒的患者施用ILE 的情况。尽管这些试验和报道的结果较为混杂，但给予 ILE 后可能有临床改善。对于标准复苏措施失败的患者，预后结果很不乐观，因此虽然证据严重不足且存在矛盾，但在这种情况下给予 ILE 可能是合理的。,2018/7/23,61/87,特殊复苏环境,孕期心脏骤停：心肺复苏的提供2015（ 更新）： 治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量 CPR 和减轻主动脉下腔静脉压力
35、。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力。理由： 由于认识到高质量 CPR 至关重要，而侧倾与高质量 CPR 不可兼得，故删掉了侧倾的建议，并加强了侧边子宫移位的建议。,2018/7/23,62/87,特殊复苏环境,孕期心脏骤停：急诊剖宫产2015（更新）：当孕产妇发生不可存活的创伤，或无脉搏时间延长时，即对孕妇做复苏抢救显然无效时，必须马上实施濒死剖宫产 (PMCD)。如果孕产妇自主循环未恢复，则可在孕产妇心脏骤停出现，或复苏抢救（对于没有目击者的骤停）开始后 4 分钟时考虑进行 PMCD。由于操作者和团队培训的水平、患者因素（如骤停病因、胎儿
36、孕龄等），及系统资源等方面的差异，实施 PMCD 的临床决策以及相对孕产妇心脏骤停的时间很复杂。理由 ： PMCD 可以让医护人员对胎儿做单独复苏，且能极大减轻主动脉下腔静脉压力，这可能也能改善孕产妇的复苏结果。决定紧急剖宫产的时间时，应考虑临床环境和骤停情况。,2018/7/23,63/87,10.儿童基础生命支持和心肺复苏质量, C-A-B 程序。单一施救者和多施救者的医护人员 CPR 新流程胸部按压深度胸外按压速率单纯胸外按压式心肺复苏,2018/7/23,64/87,儿童基础生命支持和心肺复苏质量, C-A-B 程序。2015 （更新）：尽管支持性证据的数量和质量都有限，但保持 201
37、0 年指南中的程序，以 C-A-B 代替 A-B-C开始 CPR，可能是合理的。心肺复苏应从 30 次按压（单人施救者）或 15 次按压（由两名医务人员为婴儿和儿童进行复苏）开始，而不是从 2 次通气开始。理由 ：由于缺乏新的数据，2010 版的程序保持不变。将各年龄段患者的心肺复苏程序统一为胸部按压、开放气道、人工呼吸，这样可能最易于治疗各年龄段患者的施救者记忆和实施。成人和儿童保持同样的程序可以使教学保持统一。,2018/7/23,65/87,儿童基础生命支持和心肺复苏质量,单一施救者和多施救者的医护人员 CPR 新流程区分了单一施救者和多施救者的医护人员儿童 CPR 流程，以便在人们普遍
38、拥有手机的时代更好地引导施救者完成复苏的初始阶段。手机等设备使单一施救者可以在开始心肺复苏的同时启动应急反应；施救者可以在心肺复苏过程中与调度员继续通话。这些流程继续强调了高质量 CPR 的高优先级，强调了有人目击的猝倒情况中，快速获取 AED 的高优先级，因为这类事件很可能是心脏病因导致的。,2018/7/23,66/87,2018/7/23,67/87,2018/7/23,68/87,儿童基础生命支持和心肺复苏质量,胸部按压深度2015 （更新）： 施救者提供胸部按压的按压深度应至少为儿童患者（婴儿 1岁）至青春期开始的儿童）胸部前后径的三分之一。这大约相当于婴儿 4 cm，儿童 5cm。
39、一旦儿童进入了青春期（即青少年），即应采用成人的建议按压深度，即至少5cm，但不超6 cm。,2018/7/23,69/87,儿童基础生命支持和心肺复苏质量,胸外按压速率为尽量简化心肺复苏培训，又因缺乏足够的儿科证据，故对婴儿和儿童也采用成人的建议胸部按压速率，即 100 至 120 次每分钟。理由 ： 一项成人注册研究表明，按压速率极快时会出现胸部按压深度不足。为使教学统一，且尽量方便记忆，又因缺乏儿科证据，儿科专家也接受和成人 BLS 相同的按压速率建议。,2018/7/23,70/87,儿童基础生命支持和心肺复苏质量,单纯胸外按压式心肺复苏2015 （更新）： 对发生心脏骤停的婴儿和儿童
40、，应进行传统心肺复苏（人工呼吸和胸部按压）。大多数儿童心脏骤停源于窒息，因此有效的心肺复苏需要进行通气。但是，由于单纯胸外按压式心肺复苏能对原发性心脏骤停患者有效，如果施救者不愿意或没有能力进行人工呼吸，我们建议施救者为心脏骤停的婴儿和儿童实施单纯胸外按压式心肺复苏。理由 ： 一些大型注册研究表明，推测为窒息性儿童心脏骤停（院外儿童心脏骤停的绝大部分都属此类）时，单纯胸外按压式心肺复苏的结果较差。在两项研究中，推测为窒息性儿童心脏骤停时若不给予传统心肺复苏，其结果和患者没有接受旁观者 CPR 没有区别。当推测存在心脏病因时，无论提供传统的还是单纯胸外按压式心肺复苏，结果都类似。,2018/7/
41、23,71/87,11.儿童高级生命支持,液体复苏的建议气管插管时给予阿托品心肺复苏中的有创性血流动力监控治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的抗心律失常药物用于复苏的血管加压药ECPR 与标准复苏的比较目标温度管理骤停中及骤停后预后因素心脏骤停后的输液和正性肌力药物心脏骤停后的 PaO2 和 PaCO2,2018/7/23,72/87,儿童高级生命支持,液体复苏的建议2015 （更新 ）：早期快速等渗液静脉给药被广泛认为是脓毒症休克治疗的基础。最近，一项针对资源有限条件下，为有严重发热病症的儿童进行液体复苏的大型随机对照试验发现，静脉液体推注会造成不良结果。对于休克儿童，20 ml/k
42、g 的首剂液体推注是合理的。但是，在重要医疗物资（如机械通气和正性肌力支持等）有限的条件，对有发热病症的儿童施用静脉推注液需要非常谨慎，因为这可能有害。强调了个体化治疗和频繁的临床再评估。理由 ：此条建议继续强调了对脓毒症休克儿童给予静脉输液。此外，强调了对每位患者采用个体化治疗方案，方案应基于输液治疗前、中、后的频繁临床评估，建议中假定可获得其他重要治疗方法。在特定的资源有限的条件下，对发热儿童进行过量液体推注可能导致并发症，而没有合适的设备及专业人士可以对这些并发症进行有效治疗。,2018/7/23,73/87,儿童高级生命支持,气管插管时给予阿托品2015 （更新）：没有证据支持在对儿童
43、紧急气管插管时，阿托品作为术前用药来预防心动过缓的常规用法。当心动过缓风险增加时，可以考虑施用阿托品。没有证据支持阿托品作为紧急插管的术前用药时存在最小剂量。理由 ：关于对儿童紧急插管时，阿托品是否能预防心动过缓及其他心律失常表现，最新证据存在矛盾。但是，最近的研究中，使用剂量小于 0.1 mg 的阿托品后，心律失常的可能性确实没有增加。,2018/7/23,74/87,儿童高级生命支持,心肺复苏中的有创性血流动力监控2015 （更新）：如果儿童发生心脏骤停时，已经设置了有创性血流动力监控，那么使用监控指导心肺复苏质量是合理的。理由 ：两项随机对照动物试验发现，基于有创性血流动力监控调整心肺复
44、苏技术时，自主循环恢复和试验完成时的存活率均有改善。人类中的情况还需要进一步研究。,2018/7/23,75/87,儿童高级生命支持,治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的抗心律失常药物2015 （更新）：对于儿童患者电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的治疗，胺碘酮或利多卡因同等可用。理由 ： 近期一项针对院内儿童心脏骤停的多机构回顾性注册研究显示，与胺碘酮相比，利多卡因的自主循环恢复率和 24 小时存活率更高。然而，利多卡因和胺碘酮都没有增加存活出院率。,2018/7/23,76/87,儿童高级生命支持,用于复苏的血管加压药2015（更新）：心脏骤停过程中可以给予肾上腺素。理由 ：
45、 心脏骤停时给予肾上腺素的建议在建议级别中略有下调。没有高质量的儿童研究说明任何血管加压药对心脏骤停有效。两项儿童观察性研究是不确定结果，一项院外随机成人研究发现，肾上腺素可以提高自主循环恢复率和 24 小时存活率，但不能提高出院率。,2018/7/23,77/87,儿童高级生命支持,ECPR 与标准复苏的比较2015（更新）：如果有合适的操作规范、专业人士及相关设备，有基础心脏疾病的儿童出现 IHCA 时可考虑ECPR。理由 ： 没有考虑儿童院外心脏骤停的情况。对于儿童院内心脏骤停，ECPR 的整体存活率和无体外膜肺氧合的CPR 没有区别。一项回顾性的注册研究显示，有心脏疾病的患者接受 EC
46、PR 的结果比无心脏疾病的患者要好。,2018/7/23,78/87,儿童高级生命支持,目标温度管理2015（更新）：对于心脏骤停后最初几天内昏迷的儿童（院内或院外），应持续监控温度，并积极治疗发热。对于院外心脏骤停后复苏的昏迷的儿童，护理者可维持5 天的正常体温（3637.5），或者先维持两天的持续低温（32至 34）再维持三天正常体温。对于院内心脏骤停后仍然昏迷的儿童，没有足够的证据建议实施低温而非维持正常体温。在一项多中心的前瞻性研究中，儿童 OHCA 患者随机接受了低温治疗（32至34 ）或保持正常体温（36至37.5 ），但一年后两组在神经功能结果上没有体现出差异。此项研究及其他的观
47、察性研究表明，接受低温治疗的分组中没有额外的并发症。一项大型多中心的随机对照试验，研究了对 IHCA 后恢复自主循环的昏迷的儿童患者进行低温治疗的情况，目前尚未获得结果,2018/7/23,79/87,儿童高级生命支持,骤停中及骤停后预后因素2015 （更新）： 预测心脏骤停的结果时应考虑多种因素。有多种因素会影响心脏骤停时继续或终止复苏努力的决策，以及对心脏骤停后恢复的可能性的估计。理由 ： 没有发现哪一个单一的骤停中或骤停后变量可以可靠地预测良好或不良结果。,2018/7/23,80/87,儿童高级生命支持,心脏骤停后的输液和正性肌力药物2015（更新）：自主循环恢复以后，应使用输液和正性
48、肌力药物/血管加压药，使收缩压维持在患者年龄段的第5百分位以上。应使用动脉血压监控持续监控血压，识别并治疗低血压。理由 ：尚未发现有研究对恢复自主循环后的儿童患者给予特定血管活性药物的情况进行评估。近期的观察性研究发现，恢复自主循环后出现低血压的儿童存活出院率较低，神经功能预后较差。,2018/7/23,81/87,儿童高级生命支持,心脏骤停后的 PaO2 和 PaCO22015（更新）：儿童恢复自主循环后，施救者应逐步调整给氧量以达到正常氧合（氧合血红蛋白饱和度在 94%以上）。如果有所需的装置，应该逐步减少供氧以使氧合血红蛋白饱和度达到 94% 到 99% 的范围。目标应是在维持正常氧合的同时严格避免低氧血症。同样地，儿童恢复自主循环后的通气策略应以适合每个患者的 Paco2为目标，同时避免高碳酸血症和低碳酸血症两个极端。理由：一项针对 IHCA 和 OHCA 的大型观察性儿科研究发现，相比高氧血症（ PaO2高于300mmHg），正常氧合（定义为 PaO2 60 300mmHg）的儿科重症监护病房存活出院率较高。成人和动物实验显示，死亡率增加与高氧血症有关。同样地，恢复自主循环后的成人研究表明，患者预后不良与低碳酸血症有关。,
