1、烧伤病人的麻醉,第二军医大学长海医院倪 文,流行病学,年发生率1%2%，5%需住院治疗日常生活发生率下降灾难事故发生率上升,流行病学,近十年美国的灾难事件烧伤伤员比例超过25%,“911”事件中，烧伤伤员占伤员总数的35%,流行病学,烧伤占战伤的比率(%),烧伤是一大类皮肤损伤的总称 火焰烧伤 热物接触烧伤 化学烧伤 电烧伤 光辐射烧伤等,种 类,早期救治,脱离热源 快速冷疗 保护创面 医院就诊,现场急救,灭火离开现场脱去燃烧的衣物脱去被热液浸湿的衣物,现场急救,冷 疗,持续时间30分钟去除致伤源降低皮温，终止损害减轻渗出及水肿缓解疼痛尽早实施，3小时后仍有效,现场急救,常见错误,急于就诊，丧
2、失冷疗的最佳时机自行涂抹外用药在急诊室，丧失补救冷疗的时机,去除致伤源,迅速冷疗,保护创面,快速就诊,补充冷疗,尽早清创,不妨碍全身治疗,早期创面处理流程,初步诊察和治疗,初步诊察,注意气道和颈椎,控制出血和循环管理,人工和控制呼吸,注意气道烧伤和中毒表现，排除脊椎和颈椎损伤,及时控制气道，适当氧疗，积极预防性气管切开,控制活动性出血，建立通畅的输液通路,初步诊察和治疗,初步诊察,烧伤面积的估计,初步诊察和治疗,初步诊察,烧伤的严重程度分类,有争议,液体治疗及监测,伤后2448h，大量液体蒸发和第三间隙转移,Parkland 公式,乳酸盐林格液4ml/kg TBSA（%）,Brooke 公式,
3、晶体液1.5mg/kg/TBSA（%）TBW（kg） 胶体液0.5ml/kg TBSA（%）TBW（kg） 5%葡萄糖溶液2000ml,液体治疗及监测,其他处理,有条件时，及时全身检查，明确诊断， 避免漏诊或误诊防治应激性溃疡，合理营养和代谢支持完善镇痛，避免呼吸抑制等,烧伤病人的麻醉,角质层无创面，红斑样变灼痛感1周内恢复,I度,深度形态感觉愈合,浅II度,乳头层大水疱,基底红剧烈疼痛2周内无瘢痕愈合,深度形态感觉愈合,网状层基底红白相间痛觉迟钝2周以上瘢痕愈合,深II度,深度形态感觉愈合,脂肪层焦黄,苍白或碳化痛觉消失不能愈合,III度,深度形态感觉愈合,相关病理、生理和药理改变,Jack
4、son 理论,48小时确诊,病理生理变化分期,相关病理、生理和药理改变,气 道,大面积烧伤，易出现梗阻可预防性气管切开两周内禁止更换导管热气体烧伤很少累及下呼吸道烟雾烧伤以累及下呼吸道化学烧伤更深，易全身中毒,相关病理、生理和药理改变,循 环,直接破坏局部血管完整性全身毛细血管通透性和血流均受累即使补液充足，仍可出现CO降低和血压下降原因不明，可能与心肌和循环的抑制有关胸腹部环周性烧伤可影响呼吸和循环,相关病理、生理和药理改变,肌 肉,深度烧伤出现肌红蛋白血症病情进展，出现广泛肌肉组织结构性改变乙酰胆碱受体密度增加，影响肌松剂的选择电烧伤可直接损伤心肌，易致心律失常和心 功能障碍,相关病理、生
5、理和药理改变,药理学,大量体液转移、房室容积改变、代谢率改变体重急剧变化，分布容积难以确定（水肿或切痂等）低蛋白血症，使药物的蛋白结合力下降 但对多数麻醉药的影响轻微烧伤病人血浆纤维蛋白原和1-酸性糖蛋白含量增 加，局麻药和肌松药的游离部分相应减少某些药物的受体数量和其药效学也可能发生改变,术前评估和准备,伤情复杂 病情特重 早期切痂 监测困难 内环境乱 多次手术,麻醉特点,术前评估和准备,面临问题,低体温 凝血障碍 电解质紊乱 脏器功能不全,术前评估和准备,麻醉技能,气道评估镇痛液体复苏危重病医学复杂通气模式输液通路和有创监测的建立,麻醉药的选择,诱导与维持,氯氨酮镇痛完善 交感兴奋 保留气
6、道反射分离麻醉 易躁动 大剂量抑制循环静注12mg/kg诱导小儿使用较多，美国多用于烧伤换药个人不推荐用于成人烧伤大手术,麻醉药的选择,诱导与维持,TIVA丙泊酚瑞芬太尼（阿芬太尼）黄金组合，日益流行镇痛完善，便于调控，苏醒迅速、彻底循环、呼吸抑制呈剂量依赖性个人的最爱,麻醉药的选择,诱导与维持,吸入麻醉药除氟烷外，无明显禁忌,麻醉药的选择,镇 痛,分背景痛和操作痛国内最薄弱的环节首选阿片类药物，忌用哌替啶恢复胃肠营养后，可改途径背景痛宜用PCA操作痛可用吸入麻醉、氯氨酮等,麻醉药的选择,肌 松 剂,【琥珀胆碱】 致高钾，可能与Ach受体密度增加有关 烧伤后 2 年内禁用（MGH）【非去极化肌
7、松剂】 有抵抗现象，1周后出现，个体差异 用量可增加 35倍,麻醉药的选择,局部麻醉药,创伤小，免疫抑制轻，减少全麻要用量有重新流行的趋势恩纳软膏可单独用于10%以下的取皮创面喷洒2%利多卡因可减少术后24h内的 阿片药用量个人推荐大力采用，全麻最也复合使用,麻醉药的选择,其他药物,肾上腺素：减少出血抗生素,术中管理,气道管理,未建立人工气道的患者，随时做好气道处理准备气道损伤和全身炎症反应的存在，使气体交换易 出现障碍，分流量显著增加。PETCO2与动脉氧 分压的差值明显增加，应及时调整。通气方式有较大选择余地： PCV、IPPV、SIMV、PEEP、Spont + CPAP注意气道的充分湿
8、化,术中管理,气道管理,液体和内环境的稳定,【失液量的估计】,不同的手术时机、不同的手术不为、不同的 切痂方式、不同外科医生习惯，对失液量都 会造成极明显的差异。经验计算： 1%TBSA = 50100ml 1%TBSA = 3%4%的循环血量,液体和内环境的稳定,【失液量的估计】,失血量往往超过无经验者的预计量 需准备足够的红细胞、血浆和凝血因子晶体液和胶体液的用量应根据患者烧伤后所处的不同 时期加以控制，避免肺水肿和损伤的出现 （休克期明显要多，回吸收期要控制）有创监测应力争进行。即使在创面穿刺也不是明显的 禁忌 经验主义害死人注意保温，以免加重出血、循环障碍和心律失常,术中管理,术中体位,体位变动频繁，注意保护导管和电线,术中管理,监 测,术中管理,常用麻醉方法,【氯氨酮静脉麻醉】 国内使用仍非常广泛，但缺点太多 建议用于儿童或烧伤换药 诱导：12mg/kg静注 维持：25mg/kg/h 常复合氟芬合剂、咪达唑仑、丙泊酚等,术中管理,常用麻醉方法,【丙泼酚静脉麻醉】 单独使用镇痛不足 TIVA呈发展趋势 起效迅速 量效关系确切 苏醒快速完全 易于调控 便于静吸复合麻醉,术中管理,常用麻醉方法,【静吸复合麻醉】 仍是最常用的全麻方法,术中管理,常用麻醉方法,【局部麻醉】 镇痛完善 创伤轻微 免疫抑制低 便于PCA 有重新开始增加的趋势 可单独或联合使用,谢谢大家,
