1、关于围术期疼痛管理的探讨,1、疼痛的认知2、疼痛的类型和机制3、临床对策,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪 上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。,国际疼痛协会,“疼痛是继血压、脉搏、呼 吸、体温之后的第五大生命体征”。 “疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”,流行病学调查,美国每年有2300万台手术，50病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛 Robert M. Perourka , MD. 美国药学院年会，2000，洛杉矶544位患者：89%认为手术后将出现中度-重度疼痛，仅仅36%相信止疼药会解除疼痛 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain
2、,流行病学调查,疼痛不仅在术后即刻，还可以持续76%和19%的患者分别在术后1周、3个月时仍然感觉疼痛其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,术前患者关心的问题,Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology 1995;83:1090-1094. (Survey of 500 U.S. adults),疼痛治疗不足的现象很普遍治疗不足原因 医患双方均认为手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛,疼痛治疗的现状,疼痛对机体的影响,自主神经高血
3、压心动过速出汗血管收缩炎症反应免疫系统自然杀伤细胞数减少,代谢系统神经系统内分泌系统心理影响,Clawson DR. Bonicas Management of Pain. 2001.,疼痛的代价,医疗费用住院时间延长失去收入和生产力下降生活质量日常生活能力下降情绪改变行动能力下降病死率及病残率增加,Oderda GM et al. In press.,1、疼痛的认知2、疼痛的类型、机制3、临床对策,临床常见疼痛,急性疼痛-创伤、手术、分娩疼痛慢性疼痛-创伤修复后仍然反复发作的疼痛癌性疼痛-肿瘤生长刺激、侵犯神经引发的疼痛,术后疼痛机制 Mechanisms,外科手术可导致局部组织产生一系列致
4、痛物质的释放，成为伤害性刺激，激活受伤害感受器，通过A- 和 C纤维传导至中枢。 致痛物质作用于感觉受伤害感受器的过程要持续到手术以后。,在脊索水平激活中枢神经系统,伤害性感受与疼痛形成过程,感知,定位,疼痛 & 痛苦,伤害性刺激,外周敏化（peripheral sentilizotion）,对周围神经产生敏化，降低痛感的阈值,损伤组织细胞和炎性细胞,Noxious stimuli,产生局部炎性反应,产生神经源性炎性反应,神经末梢释放化学介质,细胞内释放致痛物质,作用于高阈值,感受器敏化后对平时不产生疼痛的刺激也会产生痛感,伤害性知觉感受器,中枢敏化（central sentilization
5、）,严重的伤害性刺激,改变脊髓后角神经元的反应特点,激活后角神经元,神经元活性逐渐增加,伤害性刺激对神经元的兴奋作用可使神经元对其它刺激的敏感性增加,中枢敏化,My God！,1、疼痛的认知2、疼痛的类型、机制3、临床对策,疼痛治疗的特点,对症治疗为主术后疼痛在某些程度上不能按病因处理术后2448h是治疗主要阶段疼痛在术后最初几小时开始，往往随伤口愈合减轻,疼 痛 治 疗,外 周伤害感受器,递减调制,背角,递增调制,脊丘脑束,后根神经节,外周神经,调制,阻断传导,抑制疼痛神经元,消除炎症反应,现代疼痛治疗发展趋势,用药个体化采用多模式镇痛方法（multimodal fashion）平衡镇痛：
6、1. 使用阿片类药物； 2. 减少外周刺激(NSAIDs）； 3. 阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；加强监测,提供优质服务,五大原则,阶梯给药,多模式镇痛（Multimodal fashion） 与超前镇痛（Preemptive analgesia）,多模式镇痛： 联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，采用不同给药途径，获得最佳镇痛效果，最大程度降低药物副作用。超前镇痛 ： 指在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。,围术期常用镇痛药物,阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和
7、选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林）2受体激动剂（可乐定，右美托咪定）NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬）局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）,大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,Br J Anaesth.
8、2005 Nov;95(5):584-91.,阿片类药物带来的临床问题,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%眩晕6%；镇静与感觉异常瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状,1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,盐酸羟考酮注射液药理学特性及其临床意义,羟考酮VS其他阿片
9、类药物,静脉注射羟考酮临床指南（澳大利亚墨尔本Alfred医院）,适应症 中到重度疼痛；作为二线药物羟考酮优于芬太尼；禁忌症 对羟考酮过敏；麻痹性腹胀或消化道梗阻； 急性呼吸抑制；LOS（镇静水平）2（在ICU中除外）；单次静脉注射 稀释至1mg/ml，1-5mg，1-2min内缓慢静脉注射；,静脉注射羟考酮临床指南（澳大利亚墨尔本Alfred医院）,羟考酮PCIA参数设置负荷剂量（Loading dose） 2.5-20mg，常为2.5-5mg，1-2min内缓慢iv；单次剂量（Bolus） 1-20mg，常为1-2mg；持续输注（Continue Rate） 1-20mg/h，通常为1mg
10、/h；（特殊情况时）锁定时间（Lockout-time） 3-5min，通常5min；极限量（Maxium Limited） 1h=5-25mg，4h=10-50mg,静脉注射羟考酮临床指南（澳大利亚墨尔本Alfred医院）,羟考酮与其它药物间的相互作用与其它中枢抑制药，如巴比妥类、苯二氮卓类、中枢性肌松药或吩噻嗪等合用可增强中枢抑制作用。与纳洛酮或混合性激动拮抗剂合用会产生拮抗作用，从而削弱镇痛效果。 羟考酮的剂量转换口服 : 静脉 = 1.5 : 1静脉吗啡 : 静脉羟考酮 = 1 : 1口服吗啡 : 口服羟考酮 = 2 : 1,静脉注射羟考酮临床指南（澳大利亚墨尔本Alfred医院）,羟
11、考酮静脉用药的常见副作用便秘、恶心、尿储留和呕吐；头痛、头晕、嗜睡、失眠、欣快和瘙痒。羟考酮静脉用药的严重副作用呼吸抑制、过敏反应、低血压。羟考酮静脉用药监护指标镇痛效果 静息和活动时疼痛评分、活动功能评分（FAS）中枢神经系统 镇静程度（LOS）1呼吸频率 8次/min 消化道症状 如，恶心、呕吐或便秘等。血压,常用阿片类药物的等效关系,Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug. Acute Pain Management, A Practical Guide. 3rd Edition,小 结,羟考酮0.3mg/kg,用于麻醉诱导和维持，起效快，有效抑制气管插管时的过度心血管应激，有效止痛时间可持续4h；对内脏痛优于吗啡小剂量羟考酮，iv，q5min，在PACU可迅速有效缓解术后疼痛；羟考酮PCIA可提供迅速、高效和安全的术后镇痛，部分指标优于舒芬太尼和吗啡。,-杭马,-杭马,-杭马,感谢聆听！,今时明月今时秋，,几度聚散几度欢，,犹思今朝阖府乐，,无复人间几月天。,
