1、梅应兵,水 肿,一、回顾水液的代谢过程,内经：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”,温故而知新！,具体过程如下：,饮食入胃,脾运化转输,肺通调水道,宣发,汗,肃降,肾气化,浊中之浊,尿液,膀胱,力动,清 中浊,力 动,二、三焦为水液运行的通道,上焦,中焦,下焦,三焦气化正常,水液运行正常,肺,脾,肾,通调水道,运化水液,主 水,都是奶粉惹的祸!,肾性水肿,肝性腹水,炎性水肿,淋巴回流受阻,肝性腹水,引 起,【概述】,水泛液滥潴肌留肤,眼睑头面四肢腹背全身,浮肿,一、概念,二、历史沿革,（一）病名分类1、内经称“水”，根据症状分为风水、石水
2、、涌水。灵枢水胀篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。,二、历史沿革,2金匮要略称“水气”，金匮要略立“水气病脉证并治”专篇。以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。皮水：由于脾虚湿盛水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。
3、正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。从五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。3宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。,二、历史沿革,（二）病机治法1内经认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。素问水热穴论篇指出：“故其本在肾，其末在肺，”素问至真要大论篇又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。素问汤液醪醴
4、论提出：“平治与权衡，去苑陈莝开鬼门，洁净府。”的治疗原则。去苑陈莝：铲除堆积的陈腐之物，引伸为消除郁积的水液废物。开鬼门：“鬼门”指汗孔，即发汗之意。洁净府：“净府”指膀胱，即利小便之意。2金匮要略提出发汗、利尿两大原则。 “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”,二、历史沿革,3备急千金要方中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了
5、宝贵经验。4仁斋直指方又创用活血利水法治疗瘀血水肿。5明代李梃医学入门水肿又提出疮毒致水肿的病因学说。,本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。,三、范围,【病因】,风邪袭表,肺,风邪外袭肺失通调,风遏水阻风水相搏,流溢肌肤,水肿,景岳全书肿胀篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”,【病因】,疮毒内侵,肺脾,痈毒疮疡,肺脾,肺失通调脾失转输,水液潴留,水肿,济生方水肿“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”,脾,【病因】,外感水湿,久居湿地冒雨涉水湿衣裹身,脾为湿困水湿停聚,泛溢肌肤,水肿,【病因】,脾,饮食不节,过
6、食肥甘嗜食辛辣多食生冷饮食不足,损伤脾胃水湿壅滞,横溢肌肤,水肿,【病因】,劳倦过度,脾,劳倦过度,脾胃虚弱水湿壅滞,水肿,横溢肌肤,【病因】,肾,禀赋不足,先天禀赋薄弱,肾气亏虚气化失常,水泛肌肤,水肿,【病因】,肾,久病劳欲,久病产后 纵欲无节生育过多,肾气亏虚气化失常,水泛肌肤,水肿,【病机】,风,寒,热,袭表,疮毒内侵,感受水湿,饮食不洁,劳欲体虚,肺失通调,脾失转输,肾失开合,水肿,水液潴留,风水相搏,湿毒浸淫,湿热壅盛,水湿浸渍,脾阳虚衰,肾阳衰微,阳水,阴水,瘀阻水停,水肿病因病机示意图,【病机】,（一）水肿发病的基本病理变化肺失通调、脾失转输、肾失开合三焦气化不利 。 （二）病
7、位：肺、脾、肾，而关键在肾。 景岳全书肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”,（三）病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血,外感风邪,邪袭肺卫,外感水湿饮食不节,水湿内生,困遏脾阳,痈疡疮毒火热内攻,损伤肺脾,久病入络,瘀血内生,（四）病证转化,风水相搏,水湿浸渍,湿热壅盛,肝肾阴虚,脾阳不振,肾阳虚衰,阴阳两虚,【诊查要点】,（一）发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。（二）临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐
8、，神昏谵语等危象。（三）相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,一、诊断要点,二、病证鉴别,（一）一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电图、肝肾B超。（二）怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。（三）肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。（四）女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。,三、相关检查,【辨证论治】,一 、辨证要点1.辨阴水阳水区分病理性质,2辨病变脏腑：在肺、脾、肾、心之差异。,水肿较
9、甚，咳喘较急，不能平卧,水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻,若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者,水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧,肺,脾,肾,心,二、治疗原则,发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则,驱邪为主,扶正为主,先攻后补或攻补兼施,发汗,清热解毒理气化湿,利水养阴活血祛瘀,阳水,阴水,虚实夹杂,利水,攻逐,健脾,利水,温肾,三、证治分类,1风水相搏证症 状: 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发 热，肢节酸楚，小便不利。 偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛， 偏于风寒者，兼恶寒，咳喘。舌 脉: 舌质红，脉浮滑数 舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风清热，宣
10、肺行水代表方：越婢加术汤常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石 膏、桑白皮、黄芩。,阳水,风寒偏盛者，加桂枝、苏叶。桂枝、苏叶配麻黄加强辛温散寒功能。桂枝配白术、茯苓、泽泻具有化气行水的作用。 风热偏盛者，加生石膏；石膏配麻黄清宣肺热，使肺气通调。 热毒甚者，咽喉红肿疼痛去白术（苦温）加银花、连翘、板蓝根、蚤休清热解毒、利咽消肿； 咳喘痰多，加桑白皮、葶苈子、苏子肃肺化痰，降气行水。 咽喉肿痛者，加板兰根15克，桔梗10克，连翘10克，以清咽散结解毒； 咳嗽则加前胡10克，杏仁10克，以宣肺止咳。,2.湿毒浸淫主 症: 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发 疮痍，
11、甚则溃烂，恶风发热。舌 脉: 舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法： 宣肺解毒，利湿消肿。代表方： 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。常用药： 麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲 公英、紫花地丁、紫背天葵。加 减：若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁； 若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓； 若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子； 若血热而红肿，加丹皮、赤芍； 若大便不通，加大黄、芒硝。,3.水湿浸渍主 症: 全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体 困重， 胸闷，纳呆，泛恶。起病缓慢，病程较长。舌 脉: 舌苔白腻，脉沉缓治法：运脾化湿，通阳利水代表方：五皮饮合胃苓汤常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、
12、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、 陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽 泻。加 减：,腹部胀满，脘痞，湿滞中焦，中阳不运者加干姜、川椒目温脾化湿； 兼感风邪，面肿喘咳气逆者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺散邪，降逆行气； 表虚汗出怕风，肿不退用防己黄芪汤加减益气固卫行水。,4.湿热壅盛,主 症: 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短 赤，或大便干结。舌 脉: 舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热代表方：疏凿饮子常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、 泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。,加 减：若水邪壅阻中下焦，腹胀、两便涩少加生大黄、黑丑，
13、或配 己椒苈黄丸通腑逐水； 水邪壅盛，上迫于肺，胸满、喘促不得平卧者加葶苈子、桑 白皮泻肺行水 若湿热化燥伤阴，口咽干燥，舌质红，大便干结者，不宜过 于利水可用参麦地黄汤酌加猪苓、滑石养阴清热（此法滋阴 不碍水，利水不伤阴）,1脾阳虚衰证,主 症: 遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀 闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌 脉: 舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水代表方：实脾饮常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、 大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。,阴水,加 减：苔厚腻，湿邪偏盛配平胃散燥湿健脾气短倦怠便
14、溏，脾气虚加党参、黄芪补益脾气脾气化源不足，气血亏虚，气滞湿停而见面色无华，晨起面部、目睑浮肿，劳作后则腿足肿胀，甚则全身浮肿，能食而乏力，大小便正常或小便反多，大便不实，苔薄白、舌淡红，脉细弱者补脾化湿，方用参苓白术散加当归、黄芪、红枣等；兼有肾阳虚加附子、巴戟天温肾助脾,水肿水湿浸渍型与脾阳虚衰型的鉴别,2.肾阳衰微,主 症: 水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌 脉: 舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水代表方：济生肾气丸合真武汤常用药：附子、肉桂、巴戟天、
15、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。,加减兼有心肺气虚，心慌、短气、自汗加黄芪、党参以益气肾水凌心，心阳不展，瘀血内阻，见有心悸、喘气、面唇爪甲青紫，脉细数或结代者去肉桂、 仙灵脾、巴戟天，重用附子，加桂枝、黄芪、 葶苈子、丹参、泽兰、红花等温补心肾，活血行水； 阳损及阴，兼见咽干舌红，烦热酌减温阳之剂，配以麦冬、生地、熟地、山萸肉等滋阴配阳肾气不固，尿多色清者去泽泻、车前子、加菟丝子、补骨脂补甚固摄。,3瘀水互结证,主 症: 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治 法：活血祛瘀，化气行水代表方：桃红四物汤合五苓散常
16、用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。,若妇人经闭不通配以大黄 虫丸祛瘀生新气虚者 配桂枝、附子益气温阳以助化瘀行水；若水肿迁延日久，肾气衰竭、水毒潴留，引起多脏同病，如脾肾败绝，阳虚水毒上逆犯胃，而有恶心呕吐，口泛尿臭者治以温阳泄浊，方用温脾汤、橘皮竹茹汤、左金丸加减；神志昏昧不清 用苏合香丸温开；水毒化热，上扰心肝、肝风内动，肢抽目闰动配羚羊角平肝熄风内闭心窍，神昏躁狂痉厥者加服紫雪丹、牛黄清心丸镇痉开窍出现阴阳阴竭阳脱者当以参附汤、生脉散益气敛阴，回阳救脱。,【预防调护】,1避免风邪外袭。 2防止水湿外侵。 3注意调摄饮食。 4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。 5每日记录水液的出入量。 6坚持治疗，定期随访。 7劳逸结合，调畅情志。,【结语】,一、概念二、病因病机三、辨证要点四、治疗原则五、预后,【复习思考题】,1.试述水肿的病因病机。2.如何辨阴水、阳水？3.试述水肿的治疗原则。4.试述水肿各证型的辩证论治。,结 束,
