回顾水液的代谢过程.ppt

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资源描述

1、梅应兵,水 肿,一、回顾水液的代谢过程,内经:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,温故而知新!,具体过程如下:,饮食入胃,脾运化转输,肺通调水道,宣发,汗,肃降,肾气化,浊中之浊,尿液,膀胱,力动,清 中浊,力 动,二、三焦为水液运行的通道,上焦,中焦,下焦,三焦气化正常,水液运行正常,肺,脾,肾,通调水道,运化水液,主 水,都是奶粉惹的祸!,肾性水肿,肝性腹水,炎性水肿,淋巴回流受阻,肝性腹水,引 起,【概述】,水泛液滥潴肌留肤,眼睑头面四肢腹背全身,浮肿,一、概念,二、历史沿革,(一)病名分类1、内经称“水”,根据症状分为风水、石水

2、、涌水。灵枢水胀篇对其症状作了详细的描述,如“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也”。风水:水肿病的一种。多由风邪侵袭,肺失宣降,通调失司,水气不行而潴留体内所致,水肿以头面为著。石水:水肿病的一种,由下焦阴寒水气凝聚所致,表现为少腹肿大且坚如石,腹满不喘。涌水:水自下而上如泉之涌也,由肺移寒于肾,肾气不化所致。,二、历史沿革,2金匮要略称“水气”,金匮要略立“水气病脉证并治”专篇。以表里上下为纲,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。皮水:由于脾虚湿盛水溢皮肤,虽无表证但脉亦浮,其水气在表。

3、正水:水肿的一种,多由脾肾阳虚,水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿,腹满,喘急等。黄汗:汗出沾衣,色如黄柏汁,由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。从五脏发病的机制及其证候,分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。3宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。阴水:水肿之属虚属寒者,水肿多从下肢起,兼见肢冷神疲,小便清涩,大便溏薄,脉来沉迟,舌质淡胖等。阳水:水肿之属实属热者,头面先肿,小便赤涩,大便秘结,腹胀满,苔腻脉数等。,二、历史沿革,(二)病机治法1内经认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。素问水热穴论篇指出:“故其本在肾,其末在肺,”素问至真要大论篇又指出“诸湿肿满,皆属于脾”。素问汤液醪醴

4、论提出:“平治与权衡,去苑陈莝开鬼门,洁净府。”的治疗原则。去苑陈莝:铲除堆积的陈腐之物,引伸为消除郁积的水液废物。开鬼门:“鬼门”指汗孔,即发汗之意。洁净府:“净府”指膀胱,即利小便之意。2金匮要略提出发汗、利尿两大原则。 “诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”,二、历史沿革,3备急千金要方中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治:备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治:“一、面肿苍黑,是肝败不治;二、掌肿无纹理,是心败不治;三、腰肿无纹理,是肺损不治;四、阴肿不起者,是肾败不治;五、脐满反肿者,是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了

5、宝贵经验。4仁斋直指方又创用活血利水法治疗瘀血水肿。5明代李梃医学入门水肿又提出疮毒致水肿的病因学说。,本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。,三、范围,【病因】,风邪袭表,肺,风邪外袭肺失通调,风遏水阻风水相搏,流溢肌肤,水肿,景岳全书肿胀篇所言:“凡外感毒风,邪留肌肤,则亦能忽然浮肿。”,【病因】,疮毒内侵,肺脾,痈毒疮疡,肺脾,肺失通调脾失转输,水液潴留,水肿,济生方水肿“年少血热生疮,变为水,肿满,烦渴,小便少,此为热肿。”,脾,【病因】,外感水湿,久居湿地冒雨涉水湿衣裹身,脾为湿困水湿停聚,泛溢肌肤,水肿,【病因】,脾,饮食不节,过

6、食肥甘嗜食辛辣多食生冷饮食不足,损伤脾胃水湿壅滞,横溢肌肤,水肿,【病因】,劳倦过度,脾,劳倦过度,脾胃虚弱水湿壅滞,水肿,横溢肌肤,【病因】,肾,禀赋不足,先天禀赋薄弱,肾气亏虚气化失常,水泛肌肤,水肿,【病因】,肾,久病劳欲,久病产后 纵欲无节生育过多,肾气亏虚气化失常,水泛肌肤,水肿,【病机】,风,寒,热,袭表,疮毒内侵,感受水湿,饮食不洁,劳欲体虚,肺失通调,脾失转输,肾失开合,水肿,水液潴留,风水相搏,湿毒浸淫,湿热壅盛,水湿浸渍,脾阳虚衰,肾阳衰微,阳水,阴水,瘀阻水停,水肿病因病机示意图,【病机】,(一)水肿发病的基本病理变化肺失通调、脾失转输、肾失开合三焦气化不利 。 (二)病

7、位:肺、脾、肾,而关键在肾。 景岳全书肿胀篇指出:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”,(三)病理因素:风邪、水湿、疮毒、瘀血,外感风邪,邪袭肺卫,外感水湿饮食不节,水湿内生,困遏脾阳,痈疡疮毒火热内攻,损伤肺脾,久病入络,瘀血内生,(四)病证转化,风水相搏,水湿浸渍,湿热壅盛,肝肾阴虚,脾阳不振,肾阳虚衰,阴阳两虚,【诊查要点】,(一)发病特点:水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。(二)临床表现:轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐

8、,神昏谵语等危象。(三)相关病史:可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,一、诊断要点,二、病证鉴别,(一)一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)、心电图、肝肾B超。(二)怀疑心性水肿可再查心超、胸片,明确心功能级别。(三)肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4,及免疫球蛋白,肾穿刺活检有助于明确病理类型,鉴别原发性或继发性肾脏疾病。(四)女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿,须查抗核抗体、双链DNA抗体,必要时进行肾穿刺活检。,三、相关检查,【辨证论治】,一 、辨证要点1.辨阴水阳水区分病理性质,2辨病变脏腑:在肺、脾、肾、心之差异。,水肿较

9、甚,咳喘较急,不能平卧,水肿日久,纳食不佳,四肢无力,身重,苔腻,若水肿反复,腰膝酸软,耳鸣眼花者,水肿下肢明显,心悸怔怔,胸闷烦躁,甚则不能平卧,肺,脾,肾,心,二、治疗原则,发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则,驱邪为主,扶正为主,先攻后补或攻补兼施,发汗,清热解毒理气化湿,利水养阴活血祛瘀,阳水,阴水,虚实夹杂,利水,攻逐,健脾,利水,温肾,三、证治分类,1风水相搏证症 状: 眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒,发 热,肢节酸楚,小便不利。 偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛, 偏于风寒者,兼恶寒,咳喘。舌 脉: 舌质红,脉浮滑数 舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。治法:疏风清热,宣

10、肺行水代表方:越婢加术汤常用药:麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石 膏、桑白皮、黄芩。,阳水,风寒偏盛者,加桂枝、苏叶。桂枝、苏叶配麻黄加强辛温散寒功能。桂枝配白术、茯苓、泽泻具有化气行水的作用。 风热偏盛者,加生石膏;石膏配麻黄清宣肺热,使肺气通调。 热毒甚者,咽喉红肿疼痛去白术(苦温)加银花、连翘、板蓝根、蚤休清热解毒、利咽消肿; 咳喘痰多,加桑白皮、葶苈子、苏子肃肺化痰,降气行水。 咽喉肿痛者,加板兰根15克,桔梗10克,连翘10克,以清咽散结解毒; 咳嗽则加前胡10克,杏仁10克,以宣肺止咳。,2.湿毒浸淫主 症: 眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发 疮痍,

11、甚则溃烂,恶风发热。舌 脉: 舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。治法: 宣肺解毒,利湿消肿。代表方: 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。常用药: 麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲 公英、紫花地丁、紫背天葵。加 减:若脓毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁; 若湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓; 若风盛而瘙痒者,加白鲜皮、地肤子; 若血热而红肿,加丹皮、赤芍; 若大便不通,加大黄、芒硝。,3.水湿浸渍主 症: 全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体 困重, 胸闷,纳呆,泛恶。起病缓慢,病程较长。舌 脉: 舌苔白腻,脉沉缓治法:运脾化湿,通阳利水代表方:五皮饮合胃苓汤常用药:桑白皮、陈皮、大腹皮、

12、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、 陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽 泻。加 减:,腹部胀满,脘痞,湿滞中焦,中阳不运者加干姜、川椒目温脾化湿; 兼感风邪,面肿喘咳气逆者,加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺散邪,降逆行气; 表虚汗出怕风,肿不退用防己黄芪汤加减益气固卫行水。,4.湿热壅盛,主 症: 遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短 赤,或大便干结。舌 脉: 舌红,苔黄腻,脉沉数或濡数。治法:分利湿热代表方:疏凿饮子常用药:羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、 泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。,加 减:若水邪壅阻中下焦,腹胀、两便涩少加生大黄、黑丑,

13、或配 己椒苈黄丸通腑逐水; 水邪壅盛,上迫于肺,胸满、喘促不得平卧者加葶苈子、桑 白皮泻肺行水 若湿热化燥伤阴,口咽干燥,舌质红,大便干结者,不宜过 于利水可用参麦地黄汤酌加猪苓、滑石养阴清热(此法滋阴 不碍水,利水不伤阴),1脾阳虚衰证,主 症: 遍体身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀 闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少。舌 脉: 舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。治法:健脾温阳利水代表方:实脾饮常用药:干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、 大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。,阴水,加 减:苔厚腻,湿邪偏盛配平胃散燥湿健脾气短倦怠便

14、溏,脾气虚加党参、黄芪补益脾气脾气化源不足,气血亏虚,气滞湿停而见面色无华,晨起面部、目睑浮肿,劳作后则腿足肿胀,甚则全身浮肿,能食而乏力,大小便正常或小便反多,大便不实,苔薄白、舌淡红,脉细弱者补脾化湿,方用参苓白术散加当归、黄芪、红枣等;兼有肾阳虚加附子、巴戟天温肾助脾,水肿水湿浸渍型与脾阳虚衰型的鉴别,2.肾阳衰微,主 症: 水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色苍白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌 脉: 舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。治法:温肾助阳,化气行水代表方:济生肾气丸合真武汤常用药:附子、肉桂、巴戟天、

15、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。,加减兼有心肺气虚,心慌、短气、自汗加黄芪、党参以益气肾水凌心,心阳不展,瘀血内阻,见有心悸、喘气、面唇爪甲青紫,脉细数或结代者去肉桂、 仙灵脾、巴戟天,重用附子,加桂枝、黄芪、 葶苈子、丹参、泽兰、红花等温补心肾,活血行水; 阳损及阴,兼见咽干舌红,烦热酌减温阳之剂,配以麦冬、生地、熟地、山萸肉等滋阴配阳肾气不固,尿多色清者去泽泻、车前子、加菟丝子、补骨脂补甚固摄。,3瘀水互结证,主 症: 水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿。舌紫暗,苔白,脉沉细涩。治 法:活血祛瘀,化气行水代表方:桃红四物汤合五苓散常

16、用药:当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。,若妇人经闭不通配以大黄 虫丸祛瘀生新气虚者 配桂枝、附子益气温阳以助化瘀行水;若水肿迁延日久,肾气衰竭、水毒潴留,引起多脏同病,如脾肾败绝,阳虚水毒上逆犯胃,而有恶心呕吐,口泛尿臭者治以温阳泄浊,方用温脾汤、橘皮竹茹汤、左金丸加减;神志昏昧不清 用苏合香丸温开;水毒化热,上扰心肝、肝风内动,肢抽目闰动配羚羊角平肝熄风内闭心窍,神昏躁狂痉厥者加服紫雪丹、牛黄清心丸镇痉开窍出现阴阳阴竭阳脱者当以参附汤、生脉散益气敛阴,回阳救脱。,【预防调护】,1避免风邪外袭。 2防止水湿外侵。 3注意调摄饮食。 4保持皮肤清洁,避免抓破皮肤。 5每日记录水液的出入量。 6坚持治疗,定期随访。 7劳逸结合,调畅情志。,【结语】,一、概念二、病因病机三、辨证要点四、治疗原则五、预后,【复习思考题】,1.试述水肿的病因病机。2.如何辨阴水、阳水?3.试述水肿的治疗原则。4.试述水肿各证型的辩证论治。,结 束,

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