1、乳腺X线征象分析及BI-RADS分类,东南大学附属中大医院放射科 刘万花L,乳腺X线摄影成像分类, 钼靶-传统胶片摄影、CR、全数字化乳腺摄影钼铑双靶-全数字化乳腺摄影(FFDM)、双能对比数字减影（CEDM)钨靶-乳腺三维断层摄影（DBT),右乳外上浸润导管乳癌-CR片,与前同一病例 FFDM,FFDM突出优点,具有很好的图像对比度,较强的病变探测率 （肿块、结构扭曲、微小钙化0.1mm）。配有钼铑双靶及自动曝光模块，保证一次曝光 就能摄片成功，减少了重照率。低放射剂量（较普通钼靶减少10-41%）快而准确进行病灶术前定位及活检。高清晰度的图像后处理工作站，有助于更早 的检出病 灶及远程 会
2、诊。,女，53岁，IDC提高检出率,乳腺组织X线BI-RADS分类, 致密型：该型腺体及结缔组织多(大于75%），脂肪少。X线显示上致密的腺体组织影，呈较大的不规则片状，密度均匀，皮下脂肪层较薄； 多量腺体型：腺体及结缔组织占多数（51%-75%)，X腺表现为成堆的片状密度增高影，其间分布的脂肪组织； 少量腺体型：脂肪组织多于腺体组织（51%-25%），X线表现为脂肪组织背景上，散在分布片状密度增高的腺体影；脂肪型：多见于老年绝经后的妇女，乳房大部分或几乎全部由脂肪组织构成，其中可见到少许残存的腺体组织（少于25%）。,乳腺病变X线表现,一、肿块,定义：在两个不同投照位置均可见的占位性病变,
3、有鼓出的边缘。 乳腺癌70% 呈肿块表现， 肿块显示率会随乳腺致密度及乳腺癌病理 类型而存在差异 ， 致密型不易显示，小叶癌、导管内癌、炎 性乳腺癌不易显示,X线表现,一、肿块,肿块的描述包括三个方面：形态、边缘和密度,X线表现,肿块的形态：圆形、卵圆形、分叶形和不规则形，不规则形多为恶性表现，前三种形态要结合其他征象综合考虑诊断。,肿块的边缘： 肿块边缘对诊断病变的性质最为重要 。 五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状 。 清晰：是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分 界清晰、锐利,剩下的边缘可被周围腺体遮 盖，但无恶性证据。,X线表现,肿块的边缘： 肿块边缘对诊断病变的性质最为重
4、要 。 五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状 。 遮盖状：是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖 而无法对其作进一步判断，一般用在报告 者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是 被周围腺体遮住的情况下,X线表现,肿块的边缘： 肿块边缘对诊断病变的性质最为重要 。 五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状 。 小分叶：是指边缘呈小波浪状改变,X线表现,肿块的边缘： 肿块边缘对诊断病变的性质最为重要 。 五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状 。 模糊：是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规 则，而不是由于周围腺体遮盖所为。,X线表现,肿块的边缘： 肿块边缘对诊断病变的性质最为重要 。
5、 五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状 。 星芒状 ：从肿块边缘发出的放射状线影, 浸润型毛刺 淋巴管型毛刺 导管性毛刺 血管型毛刺 悬韧带型毛刺,X线表现,肿块的边缘： 小分叶、模糊和星芒状边缘为恶性征象。鉴别边缘遮盖和模糊有时会有一定困难，但却是非常重要的，前者多为良性改变，而后者是恶性征象通过局部加压摄影、辗平摄影技术对鉴别边缘征象有帮助。,X线表现,肿块的密度： 以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比，分为高、等、低和脂肪密度 。多数乳腺病变呈高或等密度；极少数乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度为良性表现。,乳腺病变X线表现,二、钙化,约4%-10%病例，钙化是诊断乳
6、腺癌的唯一依据。绝大多数亚临床乳腺癌（这种临床上触摸不到肿块的乳腺癌，在医学上被称之为“肿瘤的亚临床状态”，又称为 “隐匿性乳癌”或“T0癌”）或不典型增生是以单纯钙化为唯一X线表现。,乳腺病变X线表现,二、钙化,良性钙化常比恶性钙化大，呈较粗糙的钙化或边缘清晰的圆形钙化。恶性钙化常较小，需要放大来帮助显示。对钙化的描述从形态和分布两方面进行。良性钙化在书写报告时可不描写，但当这些钙化可能会引起另外医生误解时，这些良性钙化需要描述。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：皮肤钙化: 较粗大，典型者中心呈透亮
7、改变，不 典型者可借助切线投照予以鉴别,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：血管钙化: 表现为呈管状或轨道状 钙化,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：粗糙或爆米花样钙化：钙化直径常大于2- 3mm， 为纤维腺瘤钙化的特征表现,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：粗棒状钙化：钙化连续呈棒杆状，偶可分支状，直 径通常大于1mm，可
8、能呈中央透亮 改变，边缘光整，沿着导管分布，聚 向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于 分泌性病变,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：圆形和点状钙化：小于1mm甚至0.5mm，常位于小叶腺泡中，簇状分布者要引起警惕。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：“环形”或“蛋壳样钙化：环壁很薄，常小于1mm， 为球形物表面沉积的钙 化，见于脂肪坏死或囊肿。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可
9、疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：中空状钙化:大小可从1mm到1cm甚至更大，边缘 光滑，呈圆形或卵圆形，中央为低密度，壁的厚度大于1mm，常见于脂肪坏死、导管内钙化的残 骸，偶可见于纤维腺瘤。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。牛奶样钙化：为囊肿内钙化，CC表现多不明显， 为绒毛状或不定形状，在ML上边界明确，根据囊 肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形,形态随体位而发生变化是这类钙化的特点,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。
10、典型良性钙化包括10种：缝线钙化：是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：营养不良性钙化：常在放疗后或外伤后的乳腺上见到，钙化形态不规则，多大于0.5mm，呈中空状改变。,乳腺病变X线表现,二、钙化,中间型钙化（可疑钙化）：分为不定形模糊钙化和粗糙不均质钙化不定型模糊钙化：常小而模糊无典型特征，弥漫性分布常为良性表现，而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。,乳腺病变X线表现,二、钙化,中间型钙化（可疑钙
11、化）：分为不定形模糊钙化和粗糙不均质钙化粗糙不均质钙化：钙化多大于0.5mm，形态不规则，可能为恶性改变，也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中，需结合分布情况考虑。,乳腺病变X线表现,二、钙化,高度恶性可能的钙化：高度恶性可能钙化的特征是不均质性，包括形态、大小和密度。分为细小的多形性钙化(颗粒点状钙化) 和线样或线样分支状钙化(铸形钙化)。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑，大小形态不一，直径常小于0.5mm。,乳腺病变X线表现,二、钙化,高度恶性可能的钙化：线样分支状钙化:表现为细而不 规则的线样，常不连续，直径小于0.5mm，这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的,乳腺
12、病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散 在分布 、区域状分布、簇状分布 、线样分布 、段样分布 。弥漫或散在分布：指钙化随意分散在整个乳腺，这样分布的点样和多形性钙化多为良性改变，常为双侧性。,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散 在分布 、区域状分布、簇状分布 、线样分布 、段样分布 。区域状分布：是指较大范围内(2cm2cm2cm)分布的钙化，但又不能用导管样分布来描写，常超过一个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑 。,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散 在分布 、区域状分布、簇状分布 、线样分布 、段样分布 。簇状分布：是指
13、至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(2cm2cm2cm),良恶性病变都可以有这样的表现,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散 在分布 、区域状分布、簇状分布 、线样分布 、段样分布 。段样分布：常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌，尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化。,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散在分布 、区域状分布、簇状分布 、线样分布 、段样分布 。线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管，多恶性改变,X线表现,三、结构扭曲,定义：是指
14、正常结构被扭曲但无明确的肿块可见。包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质的边缘凹陷。结构扭曲可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床切除活检。,右乳头后方疤痕,X线表现,四、特殊征象,非对称性管状结构/单个扩张的导管乳腺内淋巴结 团状不对称 局灶性不对称,X线表现,四、特殊征象,非对称性管状结构/单个扩张的导管：管状或分支样结构，可能代表扩张或增粗的导管（图44）。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其意义不大。,X线表现,四、特殊征象,乳腺内淋巴结：典型表现为肾形，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1
15、cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。,X线表现,四、特殊征象,团状不对称：与对侧乳腺组织比较方能做出判断，范围较大至少达一个象限。包括一个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无伴随钙化。常代表了正常变异，或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能有临床意义,X线表现,四、特殊征象,局灶性不对称：为致密影改变。两个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘，较团状不对称范围要小。它可能代表的是一个正常的乳腺岛，尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示
16、一个真性肿块或明显的结构扭曲改变 。,局灶性不对称,X线表现,五、合并征象,皮肤凹陷及乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、腋淋巴结肿大、局部血运增加 、大导管征、漏斗征 、乳房悬韧带增粗（牛角征） 、瘤周水肿环 、导管造影表现等,BI-RADS分类（2003 第四版）,0 类：评估是不完全的 需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。 推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声、MRI等。1类：阴性，无异常发现,2类：良性表现。 包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿)、脂肪瘤、输乳管
17、囊肿及混合密度的错构瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲、单纯囊肿等等。,3类：可能是良性表现，建议短期随访。这一类的恶性率一般小于2%。先短期随访6个月、再6个月、再12个月至2年甚至更长，稳定后改为2类无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化、未扪及的复杂囊肿。这一分类用在完全的影像评价之后，一般不建议用在首次的普查中。对临床扪及肿块的评价用这一分类也不合适。,4类：可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变。此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性，总的恶性率约为30%。再继续分成4A、4B、4C。,4A：包括了一组需活检但
18、恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。将可扪及的X线表现边缘清晰而B超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚类。非手术结构扭曲、(簇状、区域性、线样和段样分布)模糊不定型钙化及粗糙不均质钙化。,4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分模糊的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。,4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5类那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿
19、块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚类影像判读为4类的，不管哪个亚类，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C类、病理穿刺为良性结果的，则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。,5类：高度怀疑恶性 (几乎肯定的恶性) 。 检出恶性的可能性大于等于95%。 形态不规则、星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、星芒状边缘不规则肿块伴多形性钙化均应归在这一类中。,6类：高度怀疑恶性 (几乎肯定的恶性) 。 已活检证实为恶性。 这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。 主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。,谢 谢,2011年8月出版，79万字，800多张图片,内容包括X、超声及MRI.,
