1、第 1 页吡拉西坦对高血压脑出血术后患者的临床疗效王俊 王超 杨承勇 张勇 王曲 马俊 （贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002）【摘要】 目的 探讨吡拉西坦对高血压脑出血术后高颅压及神经功能恢复的治疗效果。方法 将 146 例高血压脑出血术后患者随机分为吡拉西坦治疗组（治疗组）和甘露醇治疗组（对照组） ，观察治疗早期患者的意识恢复情况、颅内压变化、脑水肿程度；应用巴氏指数（Barthel index, BI）和简明精神状态检查量表（mini mental state examination, MMSE） ，评价两组患者远期的日常生活活动能力和认知功能。结果 降低颅内压的效果组间差异
2、无统计学意义（p0.05） ；治疗组 1 周内的意识清醒率、脑水肿的程度、3 个月后 BI 及MMSE 均显著优于对照组（p0.05） 。结论 吡拉西坦具有与甘露醇相似的降低颅内压的作用，并能促进高血压脑出血患者神经功能的恢复，改善认知功能障碍，提高患者的生存质量。【关键词】 吡拉西坦；高血压脑出血；颅内压；疗效【中图分类号】R 74334 【文献标识码】AThe clinic efficiency of Piracetam on the postoperative patients with hypertensive intracerebral haemorrhage Wuang Jun W
3、ANG Cao YANG Chengyong ZHANG Yong WANG Qu MA Jun Department of neurosurgery, GuiZhou province peoples hospital, Guiyang 550002, China 【abstract】 objective To investigate the therapeutic efficiency of Piracetam on postoperational high intracranial pressure and neurofuctional rehabilitation for the pa
4、tients wtih hypertensive cerebral hemorrhage.Methods 146 postoperational cases of hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into Piracetam therapeutic group (therapeutic group) and mannitol therapeutic group (control group) . the state of consciousness rehabilitation, the variation of i
5、ntracranial pressure , the degree of cerebral edema were observed in early therapeutic stage . the scores of Barthel index ( BI） and mini mental state examination (MMSE）were used to assesse the activities of daily life and the cognitive ability .Results No statistical significant difference was foun
6、d in two group in reduction of intracranial pressure（p0.05） . the rate of clear consciousness and the condition of cerebral edema in a week , scores of BI andMMSE after three months（p0.05）in the therapeutic group was significantly better than the control group.Conclusion Piracetam had same effect wi
7、th mannitol on reduction of intracranial pressure ,the Piracetam aid in the rehabilitation of neurofunction for postoperational patients with hypertensive cerebral hemorrhage.【Key words 】Piracetam; hypertensive intracerebral hemorrhage; intracranial pressure;therapeutic efficiency 高血压脑出血死亡率高，幸存者往往留下
8、严重后遗症，对于需要第 2 页手术治疗的患者，病情更为严重。如何选择合理的治疗方案使患者安作者简介：王俊，副主任医生，电话：（0851）5933152，E-mail： 全度过围手术期，减少继发性脑损伤，最大限度地促进脑功能恢复是治疗的关键。我科近 3 年来采用大剂量吡拉西坦氯化钠注射液对 75 例高血压脑出血术后患者进行高颅压的控制及神经营养治疗，与甘露醇治疗组 71 例进行比较，疗效满意，现总结报告如下。资料与方法1入选标准及分组：（1）有明确的高血压病史；（2）入院时呈浅昏迷或中度昏迷，CT 提示一侧基底节区出血，出血量及占位效应均达到开颅手术指征，并进行开颅血肿清除术；（3）排除心、肺、
9、肾等重要脏器功能衰竭者；（4）排除出血量小、无手术指征者或入院时呈深昏迷、双侧瞳孔散大者；（5）排除基底节区以外的其他部位出血者或出血破入脑室者。将符合入选标准的 146 例患者随机分为吡拉西坦治疗组（治疗组 n=75）和甘露醇治疗组（对照组 n=71） ，两组年龄、性别、入院时意识状况、出血量及手术方式等临床资料类同，具有可比性。2. 临床表现及诊断：入选病例共 146 例，男 104 例，女 42 例，年龄 3869岁，平均 62.9 岁，入院时均呈昏迷状态，其中浅昏迷 84 例，中度昏迷 62 例。均有一侧肢体不同程度的偏瘫，其中一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失 27 例。CT 表现：所
10、有患者均为一侧基底节区出血，出血量 4075ml，同侧脑室明显受压，中线移位。全部病例均符合 1996 年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准 1 。 3. 治疗方法：（1）所有病例均在入院后立即在全麻下开颅，显微镜下行基底节区血肿清除术，其中 16 例因预测术后高颅压严重而行去骨瓣减压术，术中于硬膜外放置颅内压监测传感器，术后应用法国生产的 Sophysa PSO-3000 型颅内压检测仪持续监测颅内压。 （2）术后常规给予控制血压、神经营养剂、防治并发症等常规综合治疗，呼吸不畅者行气管切开。在常规治疗的基础上，治疗组应用 20%吡拉西坦氯化钠注射液（山东威高药业有限公司
11、生产 100ml:吡拉西坦 20g 与氯化钠 0.9g）100ml 快速静脉滴注，每日 23 次；对照组应用 20%第 3 页甘露醇注射液（石家庄四药有限公司生产）250ml 快速静脉滴注，每日 23 次。两组病例均根据颅内压监测的情况调整用药量，58 天减量，23 周停药。3. 疗效评定指标：（1）治疗 1 周内意识清醒率及颅内压控制情况，以患者对语言理解良好，能正确回答问题或能按吩咐运动判定为清醒；（2）检测用药后血、尿常规、肝肾功能和电解质；（3）治疗 1 周时复查 CT，评定脑水肿程度 2；（4）远期疗效（用药后 3 个月）：采用巴氏指数（Barthel index,BI）评定日常生活
12、活动能力（满分 100 分） ，020 分为极严重日常活动能力缺陷；2545 分为严重缺陷； 5075 分为中度缺陷；7595 分为轻度缺陷；100 分为正常， ；采用简明精神状态检查量表（mini mental state examination,MMSE）评价认知功能（满分 30 分） ，包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力、语言能力。4. 统计学方法：两组计数资料用 2 检验，BI、 MMES 分值采用 t 检验，应用 SPSS13.0 版统计软件进行分析。结 果1. 本组共死亡 23 例，占 15.8%，其中治疗组死亡 11 例（14.7%） ，对照组死亡 12 例（16.9%）
13、 。死亡原因为脑干功能衰竭 13 例（治疗组 7 例，对照组 6例） 、多器官功能衰竭 8 例（治疗组 3 例，对照组 5 例） ，治疗组 1 例死于心力衰竭，对照组 1 例死于上消化道大出血。2. 用药后早期疗效：两组降低颅内压的效果无统计学意义；用药后治疗组1 周内的意识清醒率、脑水肿的程度（中、重度）有统计学意义（p0.05） ，见表 1。表 1 用药后两组患者早期疗效比较 例（%）颅内压（mmH 2O） 脑水肿分组 例数 意识清醒 200 201249 250 轻度 中度 重度 治疗组 75 58（77.0）a 23(30.7) 38(50.7) 14(18.7) 18(24.0) 3
14、3(44.0) a 24(32.0) a 对照组 71 44 (62.0) 20(28.2) 35(49.3) 16(22.5) 15(21.1) 20(28.2) 36(50.7)注：与对照组比较， a P 0.053.远期疗效：治疗后 3 个月预后情况见表 2。 表 2 两组患者用药后 3 个月日常生活活动能力及认知功能比较 （分 x第 4 页s）分组 例数 BI MMSE治疗组 75 77.5212.63 26.547.46对照组 71 72.8013.45 24.385.15注：与对照组比较， P0.054. 用药后 2 组患者血尿常规、肝功能及电解质组间比较无统计学意义，2 组均有部
15、分患者出现血尿素氮及血肌酐一过性升高，其中治疗组 8 例（10.7%） ，对照组 17 例（23.9%） ，治疗组显著低于对照组（p0.05） 。3、讨 论高血压脑出血是人类致死的主要原因之一，随着人口老龄化和原发性高血压病发病率的增高，高血压脑出血发病率逐年上升，显微外科技术的发展及医疗技术的提高能使绝大多数患者得以幸存，但偏瘫、失语及认知功能障碍等后遗症给患者、家庭及社会带来了沉重的负担，如何提高患者的生存质量成为临床治疗的难题。本研究结果显示，应用大剂量吡拉西坦不仅能达到与甘露醇相同的降颅压作用，还能显著改善脑出血患者的神经功能障碍。高血压脑出血术后均有不同程度的脑水肿、高颅压，是影响患
16、者预后的主要原因。目前，临床上常用 20%甘露醇控制高颅压，其作用机制一般多认为通过高渗作用带走大量水分而起到利尿作用，从而缩小正常脑容积，为异者让出空间 3，因其降低颅内压的疗效确切，得到了临床医师的普遍认同。近年来有文献报道，吡拉西坦具有降低颅内压的作用 4-5，本组资料表明，20%吡拉西坦降低颅内压的效果与甘露醇相当，其降低颅内压的机理尚不清楚。吡拉西坦对局灶性脑水肿的控制优于甘露醇，本组资料显示，治疗一周时治疗组意识清醒率及脑水肿的程度均优于对照组，治疗一周后中、重度脑水肿组间比较有统计学意义，其治疗脑水肿的机理可能为：（1）通过渗透性脱水带走脑水肿组织内的水分，有学者认为，从临床应用
17、来看，可能其脱水机理与甘露醇相似，属于渗透性脱水 6；（2）吡拉西坦是一种神经营养药物，能增加脑细胞的ATP/ADP 比率和葡萄糖的利用率，增加了脑细胞对缺氧的耐受能力，促进受损脑细胞的修复，从而减轻脑水肿促进患者清醒。高血压脑出血不仅容易留下偏瘫等后遗症，还可以导致失语、失用、记忆障碍等认知功能障碍，甚至发生痴第 5 页呆，因脑出血导致的痴呆的发生率为 27.5%，使患者的生存能力低下 7。本研究表明，吡拉西坦可提高患者的生存质量，治疗组 BI 分值及 MMES 分值均显著高于对照组。吡拉西坦可促进乙酰胆碱合成并增强神经兴奋的传导，促进脑内代谢，对脑损伤有保护作用，能改善高级端脑整合的作用，
18、从而提高学习、记忆能力。吡拉西坦对中度老年性痴呆及脑动脉硬化、脑血管意外等引起的记忆和思维障碍均有一定疗效 8。缺血性脑损伤随着损伤严重性和持续时间等的不同导致不同程度的神经元坏死和凋亡 9，因此，早期的治疗对患者的预后至关重要，应用大剂量吡拉西坦不仅能在早期降低脑水肿的程度及有效降低高颅压，还能促进神经功能恢复，提高患者的远期疗效。甘露醇治疗可引起肾功能衰竭和水、电解质紊乱等不可忽视的不良反应 10-11，本组资料未出现肾功能衰竭患者，但两组均有部分患者出现一过性血尿素氮及肌酐升高，原因主要考虑为脑出血患者高血压病病史较长，心、脑、肾血管均存在不同程度的损害，肾脏储备功能不足，在脑出血及手术
19、等因素作用下，机体处于高度应激状态，分解代谢增强所致，但由于组间比较统计学有显著性差异，甘露醇对肾功能的损害仍应引起高度重视，本组未发现其他不良反应。吡拉西坦不仅具有与甘露醇相似的脱水降颅压作用，同时还具减轻脑水肿，促进神经功能恢复的双重功效，对高血压脑出血患者不失为理想的、可供选择的药物。参考文献1 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点J. 中华神经科杂志，1996，29（6）： 379.2 滕良珠,浦佩玉,薛庆澄 ,等.脑膜瘤和瘤周水肿的 CT 表现与肿瘤病理特征的关 系J. 中国神经精神疾病杂志,1996,22：206208.3 Tan G , Zhou J , Yuan D, et a
20、l. Formula for use of mannitol in patients with intracerebral haemorrhage and high intracranial pressure, Clin Drug investig ,2008,28(2)： 8187.4 Bhardwaj A . Osmotherapy in neurocritical careJ. Curr Neurol Neurosci Rep, 2007,7(6)：513521.5 蔡际群，范维岚.吡拉西坦注射液对家兔颅内压影响的研究J. 中国临床神第 6 页经外科杂志，2004，9（3）：203204
21、.6 林欣，苏晨芳，张赛，等.吡拉西坦注射液降低颅内压作用的临床研究J. 中国临床神经外科杂志，2004，9（3）：190192.7 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍J. 中华内科杂志，2005，44（11）：872873.8 Kessler J,Thiel A , Karbe H , et al. Piracetam improves activated blood flow and facilitates rehabilitation of poststroke aphasic patientsJ. Stroke, 2000,31(9)：21122116.9 Blalock E M , C
22、hen K C, Sharrow K, et al. Gene microarrays in hippocampal aging： statistical profiling identifies novel processes correlated with cognitive impairmentJ. J Neurosci,2003,23(9)：38073819.10 Doi K , Ogama N , Suzuki E ,et al . Mannitol-induced acute renal failure. Am J Med,2003,115： 593-594.11 Gondim Fde A ,Aiyagari V , Shackleford A ,et al . Osmolality not predictive of Mannitol-induced acute renal insufficiency . J Neurosurg, 2005 103：444-447.
