1、震颤诊治,山东中医药大学附院神经内科孙西庆,内容分二部分一、震颤的鉴别诊断二、张仲景如何治疗震颤,分 类,（一）静止性震颤 （二）动作性震颤 1意向性震颤 2姿势性震颤 （三）混合性震颤,(一)静止性震颤,肢体静止时出现睡眠时消失，运动时减轻或消失震颤节律为46次/秒，有节律,主要见于,1.帕金森病2.老年性震颤 3.肝豆状核变性,1.帕金森病,震 颤 麻 痹 静止性震颤常幅度较小，有节律（46次/秒）。震颤顺序：先在一侧上肢，其次同侧下肢，再次另一侧上肢及到下肢下颌、口唇、舌和头部均最后受累。上肢震颤常比下肢重。,“搓丸样动作”早期震颤仅于肢体的静止状态下出现，随意运动时减轻或消失，睡眠时完
2、全停止。情绪激动时加重进展期，静止或运动时均出现震颤，往往上午重，清晨轻，睡眠时消失。,伴肌强直 A铅管样 B齿轮样运动减少 姿势步态异常：屈曲体姿,诊断,1中老年发病2四项主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常，至少两项，前两项至少一，症状不对称3左旋多巴治疗有效4无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩,2.老年性震颤,发生于老年人震颤常见于静止时，震颤细而快震颤以头、下颌与唇部多见，呈点头状或左右侧向震颤。无肌张力增强及运动减少。,3.肝豆状核变性:Wilson病,铜代谢障碍致脑基底节变性和肝功能损害震颤可静止性或姿势性，不像帕金森规律性锥体外系异常：极为严重的
3、情况下肌张力增高与不随意运动合并出现，呈一种复杂的异常运动。上肢扭转动作与快速无目的动作相间，下肢呈跳跃式不规则步态后期持久性全身扭转痉挛姿态,伴锥体外系症状角膜KayserFlelscher环血清铜蓝蛋白显著降低，尿铜增高肝病体征阳性家族史CT或MRI：双侧豆状核区对称性改变,（二）意向性震颤,出现于随意运动时在肢体运动时或开始运动时出现。快接近目标时为更明显。震颤特点：与静止性震颤相比，无节律、振幅大、受情绪影响而增强。,主要见于 A:小脑及其传出通路的病变，如小脑肿瘤、血管性病变、多发性硬化、弥漫性轴周性脑炎、播散性脑脊髓炎等。 B:药物中毒：酒精、镇静剂、抗癫癎药 C:Wilson病,
4、1.小脑疾患:,震颤特点：小脑病变时主要为意向震颤系齿状核或发自齿状核通路病变所致静止时不出现震颤，运动时震颤速度不快，但振幅粗大，不规则。如作鼻试验或举杯时，震颤大为明显。伴有运动障碍。,小脑损害的症状,共济失调、平衡障碍、构音障碍小脑蚓部：躯干共济失调，表现站立不稳，步幅加宽，左右摇摆，步态蹒跚。上蚓：向前倾倒；下蚓：向后倾倒小脑半球：同侧肢体共济失调，指鼻试验及跟膝胫试验不稳准，辨距不良，意向性震颤言语障碍：构音不清，爆发性语言眼运动障碍：共济失调性眼球震颤肌张力降低,2.多发性硬化,以CNS白质脱髓鞘为特点的自身免疫性疾病，常累部位脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干、小脑。震颤特点：以小
5、脑性意向性震颤为多，常为意向性震颤和姿势性震颤合并出现患者在静止时不出现震颤，而当坐位或立位时头现躯干前后摇动，振幅开始小，以后逐渐增大,多发性硬化的临床表现,肢体无力：无力、偏瘫、截瘫、四肢瘫感觉异常：浅、深感觉障碍，Lhermitte sign,眼部症状:视力下降，眼肌麻痹，复视，眼震共济失调:共济失调及charcot三主征发作性症状：时间短特殊因素诱发运感异常精神症状：抑郁、易怒、欣快、淡漠其他：膀胱功能及性功能障碍，伴风湿病、类风湿综合征，干燥综合症、重症肌无力,（三）姿势性震颤（postural trema）,为身体受累部分主动的保持某种姿时出现的震颤。即在静止状态下不出现，只有当患
6、者身体处于某种姿势的情况下才出现震颤。常见病症：1.特发性震颤 2.扑翼震颤 3.中毒和感染性震颤,1特发性震颤,起病早，病程良性，属显性遗传病常有震颤家族史。姿势性震颤为本病唯一症状。常见于手部，影响精细动作、书写和用匙筷进食。其次为头部，为细小的点头或摇头动作。患者平举上肢时，可见双侧指部和腕部的震颤，振幅不定，精神紧张时加剧。,无肌强直及运动减少，无肌张力低下、共济失调、眼震和醉汉步态等症状易与震颤麻痹和小脑疾患相鉴别。少数或可演变成震颤麻痹。饮酒后消失、心得安治疗有效。,2.扑翼震颤:,主要特点产姿势性震颤。静止与睡眠时消失，精神兴奋时增强。当患者两上肢前伸，和腕部伸直维持一定姿位时，
7、腕关节突然屈曲，而后腕关节可迅速伸直至原来的位置，这样反复的腕关节屈曲及伸直，状如扑翼。震颤以不规则、无节律、振幅经常有变化为特征。,主要见于全身性代谢疾病如肝昏迷、尿毒症、慢性肺功能不全、低血钾、心力衰竭时的红细胞增多症、脂肪痢、Whipple病及低血镁症系中枢神经系统反复抑制和兴奋肌张力所致。,3.中毒和感染性震颤:,中毒病史各种药物和酒精、锂、铅、磷、镁、汞、一氧化碳等中毒以及各种感染（如伤寒、水痘、天花）均可发生姿势性震颤。酒精中毒性震颤于静止不明显，当上肢前伸手指分开并保持此姿势时明显，以姿势性震颤为其特征。先发生于手指，进而波及舌、面肌和鼻翼肌。在笑和说话时可以见到细小的震颤。,（
8、四）混合性震颤,同时具有两种或两种以上的震颤小脑病变、肝豆状核变性可合并发生静止性、姿势性及意向性震颤癔症性震颤表现为多变不规则的震颤，震颤大小不一。静止和运动时都存在。有明显的精神因素，常伴有其他癔症性症状，分散病人注意时震颤缓解，集中注意于病变部位时震颤增强。,鉴别诊断,（一）脑血管性震颤麻痹综合征多发生在腔隙梗塞或急性脑卒中之后有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等颅脑CT检查有助诊断。,（二）脑炎后震颤麻痹综合征,病前有脑炎历史见于任何年龄常见动眼危象:发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛皮脂溢出，流涎增多。,（三）药源性震颤麻痹综合征,吩噻嗪类等抗精神病药萝芙木类降压药其他抗抑郁
9、药物常见：利血平、胃复安、西比灵、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲基多巴因有明显的服药史、于停药后减轻可资鉴别。,（四）橄榄脑桥小脑萎缩,小脑症状为主1动作笨拙，持物不稳2难以扣纽扣3在人群中易失平衡，无支撑不能维持平衡4书写功能障碍5小脑性语言不清,（五）Shy_Drager综合征,自主神经功能障碍为主1排尿障碍2勃起功能障碍3直立性低血压4颈肩周围不适5便秘6手足发冷7出汗障碍,(六)纹状体黑质变性,帕金森样症状为主，震颤缺如1行动迟缓，动作僵硬2卧位时难以翻身3行动启动困难4小写症5左旋多巴治疗无效,(七)进行性核上性麻痹：,1核上性麻痹眼肌，突出的眼球凝视障碍2锥体外系症状，肌强直、震颤等。3肌强
10、直以躯干为重、肢体肌肉受累轻4较好的保持了肢体的灵活性5颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同。6姿势步态不稳、平衡障碍、跌倒、构音障碍,（八）皮质基底节变性,皮质和基底节的功能障碍为特点1基底节损害：肌强直、运动迟缓、震颤、姿势异常及肌张力障碍2皮质损害：皮质复合感觉消失、一侧肢体失用、失语、痴呆3左旋多巴治疗无效,(九)甲状腺功能亢进。,下列特点有助鉴别：（1）患者多为年轻人（2）震颤幅度小、频率快（3）肌张力正常（4）有甲状腺功能亢进的症状和体征。,(十)良性震颤,指无脑器质性病变的生理性震颤（肉眼不易觉察）和功能性震颤。功能性震颤包括：1.生理性震颤加强（肉眼可见），多呈
11、姿势性震颤，与肾上腺素能的调节反应增强有关；也见于某些内分泌疾病，如嗜铬细胞瘤、低血糖、甲状腺功能亢进；,2可卡因和酒精中毒以及一些药物的副反应。3其它：情绪紧张时和做精细动作时出现的震颤。,（十一） 癔症性震颤,病前有精神因素，有心因性诱因震颤的形式、幅度及速度多变注意力集中时加重，分散注意力可缓解震颤癔症的其它表现。,震颤的评价,Hoehn-Yahr 疾病分期评分:I期： 单侧受影响II期 双侧受影响但无姿势平衡障碍III期 出现姿势平衡障碍IV期 病人日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期 病人生活完全不能自理 ，必须卧床,伤寒杂病论辨治震颤述要,重订通俗伤寒论“以六经钤百
12、病，为确定之总诀”何秀山“病变无常，不出六经之外。伤寒论之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”现代对伤寒论的认识广义：一切外感热病的总称狭义：外感伤寒，感而即发,伤寒杂病论关于震颤的含义,既包括四肢的颤抖，又涵盖了肌肉的跳动简而言之，其义有三一指头部四肢摇动、颤抖, 如伤寒论82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发熱，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”；,二指肌肤眼睑跳动, 如金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治13条：“脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目而短气。”；三指四肢筋脉拘急不适，如伤寒论388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。” 31条：“太
13、阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”,分四个部分,一、虚证 二、五脏风寒证 三、 实证四、 虚实夹杂,一、虚证,1 阳气虚弱，肌肤失温主症：肌肤跳动不止，畏寒，面色青黄。如伤寒论153条：“因胸烦，面色青黄，肤者，难治。”病机：阳气虚弱，肌肤失于温煦。治法：温阳益气，方药：四逆汤。,2 阳虚阴盛主症：四肢拘挛强急，呕吐下利，汗出，发热恶寒，手足厥冷。如伤寒论388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。” 390条：“吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者。”病机：阳气虚弱，阴盛格阳，筋脉失其温养。治法温经回阳方药：四逆汤或通脉四逆加猪胆汁汤。,3 津液不足，筋
14、脉失养主症：四肢筋脉拘急挛缩，活动不便而不能伸展。如金匮要略痉湿暍病脉证治5条：“夫风病，下之则痉；复发汗，必拘急。”病机：津液受伤，筋脉失养，复感外邪。治法：益阴和筋方药：栝楼桂枝汤加减。,4 阴阳两虚主症：脚挛急，小腿肚拘急挛缩，小便数，心烦，咽干。如伤寒论29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”病机：阴阳俱不足，阳虚不能温养、阴虚不能濡润。治法：补益阴阳，柔筋缓急。方药：芍药甘草场合甘草干姜汤加味。,二、五脏风寒证,1 肝中寒证主症：两臂
15、不举，舌燥，喜叹息，胸痛，不得转侧，食则吐，汗出。如金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治5条：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。”病机：寒邪客肝，筋脉拘急。治法：温肝散寒，调理气机方药：吴茱萸汤加减。,2 肝中风主症：头目肌肤跳动，胁肋疼痛，曲背垂肩，嗜甘。如金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治条：“肝中风者，头目，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。”病机：风热伤肝，消灼精血，脊背筋脉失其濡养。治法：清肝泄热，疏达肝气，滋养筋脉。,3 肺中风主症：身体运作动摇，口燥而喘，四肢沉重，眩晕，肿胀。如金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治1条：“肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。”病
16、机：风燥伤肺，肺之宣降失职，不能敷布津液和通调水道。治法：宣肺润燥，通调水道。,4 脾中风主症：肌肤眼睑肌肉蠕动或跳动，发热如醉，腹中烦满重胀，短气不足以息。如金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治13条：“脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目而短气。”病机：风热伤脾，脾气郁遏，阻遏气机，水湿不化，治：清热理脾，调畅气机。,三、实证,1 下焦饮逆主症：脐下悸动，口吐涎沫，头目眩晕，小便不利。如“金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治”31条：“假令瘦人 脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之也。”病机：饮停下焦，气化不利，水饮逆动。治法：温化下焦，通利水道方药：五苓散。,2 邪郁少阳，枢机不利主症：颈
17、项强，胁下满。如伤寒论99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”病机：少阳胆气内郁，枢机不利，经气运行受阻。治法：和解少阳方药：小柴胡汤。,3 风寒袭表，营卫不和主症：项背拘紧固缩、转动不灵，汗出，恶风。如伤寒论14条：“太阳病，项背强几几，反汗出，恶风者，桂枝加葛根汤主之。”病机：风寒外束，营卫筋脉受邪，筋脉失养，卫气虚弱。治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒经方药：桂枝加葛根汤。,4 风寒袭表，经气不利如伤寒论31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”病机：风寒袭表，邪客太阳经输，经气不利，气血运行不畅。治法：解表散寒，升津舒经方药：葛根汤。,5
18、 湿浊化热，筋脉失养主症：拘挛而强直，甚则筋脉痉挛，从两足牵引少腹作痛，脉长直而上下行，微弦。如金匮要略趺蹶手指臂转筋阴狐疝蛔虫病脉证治3条：“转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。转筋入腹者，鸡屎白散主之。”病机：湿热浸淫筋脉，肝阴不足不能充盈滋泽于筋。治法：清热利湿，缓解挛急，以鸡屎白散。,6 阳明里实，热伤津液主症；脚挛急，齘齿，胸满，口噤，卧不着席。如金匮要略注痉湿暍病脉证治13条：“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”病机：阳明里实，热盛灼筋，耗灼津液，筋脉失于濡养。治法：通腑泄热，急下存阴方药：大承气汤。,7 胸膈伏饮主症：身体肌肉振颤跳动、咳喘胀满，发
19、热恶寒，背痛腰疼，目泣自出。如金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治11条：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。”病机：痰饮久伏于胸膈，阳气不得宣通。治法温肺化饮，宣通阳气方药：小青龙汤化裁。,8 风寒湿痹主症：肩臂一侧或双侧活动不便，关节肌肉疼痛，脉涩。如金匮要略中风历节病脉证并治1条：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”病机：风寒湿杂至，客于肌肤关节，气血运行不畅。治法祛邪通经，和畅气血方药：桂枝芍药知母汤。,9 风痰阻络主症：上肢和指关节肿胀、颤动，身体也作震颤。如金匮要略趺蹶手指臂转筋阴狐疝蛔虫病脉证治2条：“病人常以手指臂
20、肿动，此人身体者，藜芦甘草汤主之。”病机：风痰搏结，阻滞筋脉肌肤，扰动经气。治法及方药：黎芦甘草汤因势利导，涌吐风痰，风痰除，经络通，诸证可愈。,四、虚实夹杂,1 阳虚水泛主症：肌肤动，肢体颤动欲扑倒于地，心下悸，头眩晕，或身体水肿，或小便不利，苔白，脉沉。如伤寒论82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”病机：阳虚失于温养，水气侵渍四肢经脉。治法：温阳利水方药：真武汤。,2 中焦阳虚，水气上冲主症：脐上筑筑然跳动。如伤寒论386条理中丸用法中言：“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两。”病机：中焦阳虚，下焦水气上冲。治法：温中降冲，通阳化气方
21、药理中丸去白术加桂枝。,3 心阳不足，水气上冲主症：脐下悸动，欲作奔豚，小便不利。见肾虚水气上冲证，如伤寒论65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”病机：心阳不足，下焦寒饮欲逆。治法：温通心阳，化气利水方药：茯苓桂枝甘草大枣汤。,4阳虚寒凝如妇人产后病脉证治9条竹叶汤用法中言：“颈项强，用大附子一枚，破之如豆大。”病机：阳虚寒邪凝滞，经气不畅，颈项筋脉失养。法法：温阳散寒，疏通经脉。,5脾阳不足，水气侵渍主症：身体站立不稳而振振欲摇动，心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。如伤寒论67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇
22、者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”病机：脾阳不足，运化失职，水气内停，扰动经脉之气。治法：温阳健脾，利水降冲方药：茯苓桂枝白术甘草汤。,6 气虚阳郁主症：四肢肿，聂聂动，小便不利。如金匮要略水气病脉证并治24条“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”病机：气虚阳气郁滞，水气壅盛于肌肤四肢。治法：益气通阳，化气行水，表里分消方药：防己茯苓汤。,7 阳气虚弱，外风侵袭主症：四肢拘急不适，恶风发热，头痛，汗漏不止，小便不利等。如伤寒论20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”病机：阳气虚弱，外风侵袭，阴亦不足治法：扶阳解表方药：桂枝加附子汤。,8 营卫失调阳郁湿滞主症：身体肌肉震颤，身疼重，腰以上汗出，下无汗，腰髋弛痛，不能食。金匮要略水气病脉证并治29条：“若身重，汗出已辄轻者，久久必身，即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”病机：营卫失调，阳郁而水湿停滞。治法：调和营卫，通阳散湿方药：桂枝加黄芪汤加减。,
