呼吸衰竭的护理钱丽红.ppt

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资源描述

1、呼吸衰竭病人的护理,ICU:钱丽红,掌握,一、呼吸衰竭的分类二、呼吸衰竭的病因三、呼吸衰竭病人的护理评估四、呼吸衰竭病人的护理诊断与护理目标五、呼吸衰竭病人的护理措施六、呼吸衰竭病人的健康教育,概念,呼吸衰竭:各种原因引起肺通气和(或)换气功能障碍,不能进行有效的气体交换,造成机体缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,因而产生一系列病理生理改变的临床综合征,称为呼吸衰竭。,分类,主要按动脉血气分析:型呼衰:仅有缺氧,无二氧化碳潴留 PaO260mmHg,PaCO2降低或正常 见于换气通气功能障碍型呼衰:既有缺氧,又有CO2潴留 PaO260mmHg, PaCO250mmHg 系肺泡通气不足所致,按发病

2、急缓分类:急性呼衰ARDS、慢性呼衰,呼吸衰竭的病因,参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变,都也导致呼吸衰竭,包括:气道阻塞性疾病变如慢阻肺、严重哮喘等肺组织病变如肺结核、肺水肿等肺血管疾病如肺栓塞胸廓与胸膜病变如胸廓畸形、气胸等神经肌肉病变如高位胸段无力、重症肌无力等,呼吸衰竭的发病机制,低氧血症和高碳酸血症的发生机制 a肺通气不足 b弥散障碍 c通气/血流比例失调 d肺内动-静脉解剖分流增加,护理评估,症状和身体评估 呼吸衰竭的临床症状除原发病表现外,主要缺氧和二氧化碳潴留所引起的多脏器功能紊乱的临床综合征。1)呼吸困难:患者感到胸闷、憋气、呼吸费力。表现为呼吸频率、节律,呼气浓度改

3、变和三凹征。中枢性呼吸衰竭主要表现为潮式、间歇或抽泣样呼吸;中枢神经药物中毒时呼吸常均匀而缓慢,表情淡漠或昏睡;呼吸器官病变引起的周围性呼吸衰竭,多伴呼吸劳累、辅助呼吸肌活动加强,出现点头或提肩呼吸:发生二氧化碳麻醉时,可呈浅慢或潮式呼吸。2)紫绀:缺氧典型表现。动脉血氧饱和度低于85时,可在血流量较大、皮肤较薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。,三凹征:是指呼吸极度困难,辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动,此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量,但因肺部气体吸入困难,不能扩张,致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷,故称“三凹症”。 潮式呼吸:又称陈-施呼吸 ,

4、呼吸由浅慢逐渐加快加深,达高潮后,又逐渐变浅变慢,暂停数秒之后,又出现上述状态的呼吸,如此周而复始,呼吸呈潮水涨落样。,护理评估,3)神经精神症状:缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。慢性缺氧仅有判断力减弱、定向力障碍的表现,易被忽视。严重缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。肺性脑病足二氧化碳潴留的典型表现,中枢抑制前表现为兴奋症状,有失眠、烦躁、骚动、定向功能障碍。4)循环系统症状:慢性氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高,可发生右心衰竭,体循环淤血体征。严重缺氧引起心肌损害及周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。5)消化和泌尿系统症状:呼吸衰竭时肝细胞缺氧发生变性坏死或肝脏淤血,

5、出现血清丙氨酸氨基转移酶增高。严重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃肠黏膜充血、水肿、糜烂、渗血、消化道出血。肾功能表现尿中红细胞、管型、蛋白尿、氮质血症。,护理评估,辅助检查 动脉血气分析:pH6.65kPa,PaO27.89kPa。作为慢性呼吸衰竭诊断标准。健康史 应了解患者有无慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘等慢性气道阻塞性疾病病史;发病病因,有无上呼吸道感染诱因存在。心理状况 焦虑和抑郁是呼吸衰竭常见的心理反应。由于肺功能下降,呼吸困难诱发的窒息和面对死亡的恐惧,患者精神高度紧张有频死感,语言交流障碍,患者出现情绪低落。,主要护理诊断,(1)气体交换受损:与通气功能障碍有关。(2)低效性呼吸形

6、态:与缺氧、呼吸耐力下降有关。(3)语言沟通障碍:呼吸困难、人工气道建立或辅助呼吸有关。(4)液体不足:与大量痰液排出、出汗增加、摄入减少有关。(5)营养失调,低于机体需要:与食欲下降、进食减少、消耗增加有关。,护理目标,(1)患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。(2)患者的呼吸道通畅,呼吸形态得到纠正。(3)患者的情感得到交流,焦虑情绪减轻。(4)患者将能保证摄入足够的液体和电解质。(5)患者能认识增加营养物质摄入的重要性。,护理措施,呼吸衰竭病情变化迅速,若不及时抢救,可危及生命。处理原则是在保持通畅的条件下,改善纠正缺氧、二氧化碳潴留及代谢功能紊乱,从而为基础病变及诱发因素的治疗争取时间

7、和创造条件。,护理措施(一),1)监测生命体征:观察患者的血压、意识状态、呼吸频率,昏迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征。2)饮食:呼吸衰竭患者体力消耗大,尤其在施人工通气者,机体处于应激状态,分解代谢增加,蛋白质供应量需增加2050,每日至少需要蛋白质1gkg。鼓励清醒患者进食,增加营养,给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食,如瘦肉、鸡蛋等。3)皮肤护理:根据口腔pH值选择漱口液行口腔护理,3次/d。pH7则用2%硼酸溶液;中性用1%3%过氧化氢溶液;口腔有溃疡用口泰液护理口腔。睡气垫床,每2小时翻身、拍背、按摩骨突处,防止压疮及坠积性肺炎的发生。为病人创造安静、舒适、整

8、洁、安全的环境,保持室内相对湿度60%70%。4)准出入量:24h的出入量准确记录,注意血钾电解质变化。,一般护理,护理措施(二),综合治疗的护理: (a)痰液清除:1)指导患者有效咳嗽、咳痰,更换 体位和多饮水。2)危重患者每23h翻身拍背一次,帮助排痰,如建立人工气道患者,应加强湿化吸入 3)严重呼衰意识不清的病人,可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引,吸痰时应注意无菌操作4)神志清醒者可每日23次超声雾化吸入(b)缓解支气管痉挛:选用茶碱类或2:受体兴奋剂,有助于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压,使痰液易于咳出。(c)人工气道建立:必要时气管插管或气管切开。,(一)呼吸困难护理,护

9、理措施,吸痰注意事项:由于呼吸衰竭的病理机制,病人不能长时间耐受缺氧,吸痰过程中应做到一慢二快三忌,即退吸痰管慢;进管与整个吸痰过程宜快;一次吸痰中忌反复抽插吸痰管,忌负压过大,忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰。吸痰前后给予高浓度吸氧各2 min,可有效预防缺氧而窒息。痰液较多者吸痰时不宜1次吸净,吸痰与吸氧应交替进行,操作时先吸净口咽部分泌物,再吸净气管内分泌物,放松气囊后再吸引深部痰液,以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。,护理措施,痰液粘稠时可持续湿化,间断雾化吸入,使分泌物变稀有利于吸出 。鼓励病人咳嗽,配合吸痰,吸痰时动作轻柔,先阻断吸痰管的负压。将

10、吸痰管插入超过气管导管或套管外0.51.0 cm,再与负压相通。一次吸痰时间不超过15 s,吸痰负压不超过-50 mmHg。此外,吸痰过程中密切观察痰液的颜色、性质和量的变化,并记录在特护单上,尤需密切观察血氧饱和度(SaO2)和心律的变化,在吸痰过程中若出现心律失常、气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸痰,接通呼吸机并给高浓度氧。,护理措施(三),(a)氧疗指征:慢性呼吸衰竭失代偿者缺氧伴二氧化碳潴留与通气有关,宜采用控制吸氧。 型呼衰与型呼衰氧疗的区别?(b)氧疗方式:一般低浓度(低于3050)持续给氧。途径有:鼻导管,鼻塞、氧气面罩和呼吸机给氧。氧浓度的计算?(c)氧疗监护:供氧时给予湿化,

11、导管要固定牢固,经常检查是否通畅,每24h更换一次管,换一侧鼻孔吸氧。,(二)缺氧的护理,型呼衰氧疗的区别,型呼衰和ARDS病人需要吸入较高浓度的氧,使PaCO2迅速提到6080mmHg型呼衰的病人一般在PaO260mmHg时才开始氧疗,应予低浓度(35%)持续给养,使PaO2控制在60mmHg,以防因缺氧完全纠正,使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制,反而会导致呼吸频率和幅度降低,加重缺氧和CO2潴留。,氧浓度的计算,吸氧浓度214氧流量(L分),护理措施(四),(a)呼吸性酸中毒:由于肺泡通气不足,二氧化碳在体内潴留产生高碳酸血症,处理应以改善肺泡通气量为主,一般不主张补碱。(

12、b)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒:呼吸性酸中毒时不适当补碱、呕吐进食不足所致、低氯、低钾,大量应甲激素利尿剂过量是代谢性碱中毒产生原因。(c)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒:严重低氧血症时体内无氧酵解增加,使乳酸产生增加,严重感染、休克全身衰竭、脱水摄入不足及营养不良都引起人量酸堆积,因此在呼吸性酸中素同时并发代谢性酸中毒。(d)水和电解质紊乱:低钾、低氯、低钠常见。慢性呼吸衰竭因低盐饮食、水潴留造成水和电解质紊乱,(四)纠正酸碱失衡和水电解质紊乱,护理措施(五),5)感染的护理:慢性呼吸衰竭由于原有的基础疾病。已使呼吸功能处于边缘状态,轻微的感染导致失代偿而出现呼吸衰竭。而呼吸衰竭患者长期应用

13、抗感染药物,给抗生素选择带来困难,应综合痰培养药敏试验选择抗生素。加强呼吸道护理,做好气道湿化,分泌物引流,是防治感染提高抗感染效果的关键。,护理措施(六),药物治疗的护理 1)呼吸兴奋剂治疗护理(a)药物知识:尼可刹米:直接兴奋延髓呼吸中枢,可提高呼吸中枢对CO2敏感性。用药后改善通气有一定苏醒作用。洛贝林通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢。阿米脱林:通过刺激外周化学感受器和改善肺部通气血流比例,达到增加肺泡的通气量,在急、慢性衰时均可使用。,护理措施(六),药物治疗的护理(b)用药观察:呼吸兴奋药物作用快,即刻增加呼吸幅度和频率,使紫绀减轻,神志渐清。用药后出现血压增

14、高、心悸、心律失常,烦躁不安发热等不量反应,中毒时出现惊厥,继之中枢抑制。洛贝林过量导致心动过缓和传导阻滞应及时通知医生。(c)注意事项:少吸兴奋剂用药过程中应保持呼吸道通畅,滴速不宜过快,观察患者呼吸频率与节律变化。,护理措施(六),药物治疗的护理2)利尿剂治疗护理:(a)药物知识:通过抑制钠水重吸收,减少血容量、减轻右心负荷。(b)用药观察:应观察水肿呼吸困难是否减轻,记录尿量注意低钾低氯性碱中毒表现,如肌无力,食欲不振、腹胀、心律失常。,护理措施(七),给予患者心理满足:护士主动与患者及家属交谈,耐心解答患者及家属提出的问题,倾听患者对疾病的感受,理解患者的情感与观点,让其产生信任感,向

15、患者及家属详细讲解肺心病相关知识,提高患者对疾病的认识,增强其心理承受能力。解除紧张心理:呼衰的患者憋喘严重紫绀烦躁不安,并可有濒死感,患者希望减轻由于呼衰带来的痛苦,应嘱咐患者卧床休息,保持体位舒适,坐位式半卧位以利呼吸,并给予持续低流量吸氧,护士应善用语言技巧,稳定老人情绪,在保持呼吸通道通畅的情况下遵医嘱给予呼吸兴奋剂,有计划安排各项治疗和护理操作时间,尽量保证病人充足休息和睡眠。心理护理干预:对于呼吸困难的患者,尽量减少病人的说话次数,保持病室安静,减少环境中嘈杂声音的干扰。同病人交谈时要有耐心,态度和蔼,创造一个轻松和谐气氛,安排熟悉病人情况,能与病人有沟通的护士,提供连续性护理,减

16、少无效交流次数,心理护理,健康教育,呼吸训练指导:为预防呼吸困难,患者必须学会调整自己的活动量,学会放松技巧,避免呼吸困难的诱发因素,学会缩唇呼吸,让气体均匀地通过缩窄的口型呼出,腹部内陷,膈肌松弛,尽量将其呼出,呼气与吸气时间比为2:1或3:1,以不感到费力为适度,每天2次,每次1015分钟,呼吸频率每分钟812次。指导有效咳嗽:病人尽可能采用坐位,先进行浅而慢的呼吸56次,后深吸气至膈肌完全下降,屏气35s,继而缩唇,缓慢的通过口腔将肺内气体呼出,再深吸一口气屏气35s,身体前倾,从胸腔进行23次短促有力的咳嗽,咳嗽同时收缩腹肌,或用手按压上腹部,帮助痰液咳出,也可以让病人去俯卧屈膝位,借助膈肌、腹肌收缩,增加腹压,咳出痰液。卫生宣教指导:教育病人注意个人卫生,不随地吐痰,防止病菌污染空气传染他人,保持室内空气新鲜。避免呼吸困难的诱发因素,如冷风、空气不流通和人群拥挤的地方,适应新的饮食习惯,接受疾病带来的限制。注意生活规律,适当参加体育锻炼,预防感冒。,谢谢观赏!,

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