1、,小儿结核病 Tuberculosis,目的： 1. 掌握小儿结核病的诊断方法与预防 2. 掌握小儿原发型肺TB的特点、诊断、治疗 3. 了解结脑的发病机理和病理 4. 掌握结脑的临床表现、诊断及鉴别诊断 5. 掌握结脑的治疗,总论 1概述 2000年014岁儿童结核年感染率为0.72%， 城市高于农村 014岁儿童涂阳肺结核患病率为7.13/10万， 菌阳肺TB患病率 12.31/10万,2病因与发病机理 分支杆菌抗酸杆菌生长缓慢胞内寄生菌呼吸道为主要传途径,机体接触TB菌,TLC被致敏,4-8W产生变态反应PPD(+),产生一系列L因子,使M c活化产生免疫力不完全,再接触TB菌,细胞免疫
2、,TB的免疫与变态反应是同一过程的两种表现,3诊断： 1）病史 TB中毒症状 BCG接种史 TB接触史 传染病既往史,问：无TB接触史是否可否定TB的诊断？,2）结核菌素试验 方法 结果判断 临床意义 阳性意义 假阳性 阴性意义 接种反应与自然感染的区别,问：PPD皮拭阴性是否可排除结核？,结核视网膜脉络膜炎,3） 实验室检查： 找抗酸杆菌：涂片、快速培养 测PPDIgG、IgM 核酸扩增技术（NAA）： TB-PCR、 TMA转 象介质增扩 T细胞斑点试验:特异性敏感性高. ESR,问：ESR增快还见于哪些疾病？,X线检查: 肺门/纵隔淋巴结增大；肺（通常右上叶）有浸润、云雾状渗出影（或成结
3、节）；肺叶性不张或实变，胸膜炎症或积液 5） 支纤镜检查 6) 病理检查,支气管结核镜下表现:1. 肿大淋巴结压迫致管腔变窄2. 穿孔前局部粘膜肉芽增生,顶端出现黄色糜烂面3. 穿孔后形成淋巴结支气管瘘,破溃口有干酪样物,肺结核,结核纤维化,Primary complex,支气管淋巴结结核,4 治疗 一般治疗 抗TB治疗 目的: 弑灭病灶中的结核菌,防止血行播散 1、分裂活跃菌:空洞壁内、细胞外的TB菌生长活跃代谢 旺盛。SM最有效，INH、RFP次之。 2、闭合干酪病灶内的细菌，数量少代谢慢，间断分裂繁 殖，RFP效果最好，INH次之。 3、休眠菌：巨噬细胞内，数量少偶尔分裂繁殖。PZA疗
4、效好，INH、RFP有效。后二者称持存菌,原则: 早期：早期病变中细菌多，繁殖快，易发挥作用； 适量：能发挥最大效用，副作用小； 联合：针对不同代谢状态的细菌，强化疗效，防止 耐药性产生； 规律：不随意间断； 全程：消灭持存菌，防止复发； 分段治疗：强化治疗阶段，3月 巩固治疗阶段,常用药物 杀菌药 INH RFP 全效杀菌药 PZA SM 半效杀菌药 抑菌药：EMB ETH 复合药: Rifamate ,Rifater,抗TB新药力排肺疾 (Dipasic)环丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星， 加替沙星，司帕沙星 阿莫西林克拉维酸克拉霉素 副作用: 肝损害,过敏,化疗方案： 标准疗法
5、INH, RFP/EMB 69M 两阶段疗法 强化阶段 34种药 24M 巩固治疗阶段 2种药 1218M 短程化疗 2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR,5 预防 接种BCG BCG的保护80.893.1%，一般可持续15年，BCG特异性免疫的建立大约需要3个月，复种没有额外的保护作用。 控制传染源 预防性化疗,PPD皮试阳性者为什么不能接种BCG？,预防性化疗指征:密切接触开放性肺结核者3岁以下未种BCG而PPD强阳性结素试验阳性,新近患麻疹或百日咳潜伏结核感染5. 结素试验阳性需使用H或免疫抑制剂,原发型肺TB Primary pulmonary tuberculos
6、is1.定义2. 病理： 原发综合症 primary complex 支气管淋巴结TB Tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus,病理转归,原发型肺TB,吸收好转,进展,恶化,3 临床表现 症状轻重不一 非特异性症状 体征少 肺部体征与临床表现不平行,4 诊断与鉴别诊断 有下列不能解释的症状时应怀疑结核： A. 不明原因的发热超过2周 B. 干咳或伴有少量痰，夜间盗汗超过2周 C. 不明原因的食欲差、体重不增超过2周 D. 反复感冒，不能短期恢复 E. 无痛性浅表淋巴结大伴有粘连 F.婴幼儿肺部有局限性不间断性哮鸣音 与上感、支气管炎、肺炎、百日
7、咳、伤寒鉴别,肺TB与支气管肺炎如何鉴别？,长期发热中毒症状不重的病人:感染性疾病首先应考虑结核非感染性疾病不要忘记类风湿病,5治疗 化疗方案 治疗不规律是产生耐药和治疗失败的主要原因对耐INH和RFP的多耐药病例的治疗要同时应用45种甚至67种抗TB药，其中必须有两种是未曾用过的。,如何判断小儿结核活动性？,判断TB活动性指标PPD皮试强阳性找到结核菌胸片有浸润影ESR增快无其它原因支纤镜发现结核病灶,急性粟粒性肺结核 acute miliary tuberculosis of the lungs 起病急、高热、咳嗽、气促、发绀 肺部可听到细湿罗音常误诊为肺炎 50%合并结核性脑膜炎，易漏诊
8、 少数婴儿因症状轻被误为营养不良 胸部X线对诊断起决定性作用 两阶段疗法，头3月加皮质激素,粟粒性肺结核病理,结核性 脑膜炎 Tuberculosis meningitis 04岁为结脑的发病高峰， 占儿童结脑的67.8%， 农村发病高于城区， 儿童结脑的病死率为13.9% 未种BCG的儿童结脑发病率显著高于接种儿童；接种组结脑早期病例明显高于未接种组。,1 发病机理 血行播散 2 病理 结脑与化脑的病理有何区别？ A 脑膜充血、水肿、炎性渗出 B 颅N损害 C 炎性渗出物积蓄在颅底 D 易发生脑积水 E 脑实质损害3 临床表现,分早、中、晚三期 自然病程:一月如果未抗TB治疗,病程超过一月,
9、多半不是结脑 早期：结核中毒症状+性格改变 中期：脑膜刺激征 颅高压表现 惊厥 颅N损害表现 典型csf改变 晚期：昏迷,结脑晚期,4、不典型结脑的临床表现 婴儿结脑：起病急、高热、抽搐、腹泻、呼 吸道症状首发, CSF检查WBC500 早期出现脑实质损害 早期出现脑血管损害肢瘫 脑结核瘤脑肿瘤表现 颅外结核严重者，结脑症状被掩盖 以颅N损害为首发症状者 治疗过程中发生的结脑,5、 结脑分型 浆液型: 早期病例 脑底脑膜炎型: 典型结脑 脑膜脑炎型: 有脑实质损害 脊髓型,结核瘤,6 诊断与鉴别诊断 病史 临床表现 脑脊液检查：压力增高，微混，WBC 50-500，L为 主，蛋白增高，G降低，
10、氯可降低， 同时降低为典型改变 PPD 50%阴性 CT：结核瘤、基底池渗出物及脑实质粟粒性结核； 脑积水、脑水肿、脑梗死等为间接变化。 X线 85有肺部病变,问：如何早期诊断结脑？,化脑 1）起病急，中毒症状重 2）早期出现脑膜刺激征 3）血白细胞增高，N为主 4）csf 压力增高，混浊，WBC大于1000，N为主，P增高明显，G明显降低，氯正常，涂片或培养可阳性。治疗过有化脑csf 不典型，与病脑相似。,新型隐球菌脑脑膜炎： 1）起病慢，病程长 2）有免疫功能低下或长期用抗菌素史 3）头痛剧烈，颅高压显著，与脑膜炎其它表现不平行 4）有时可自行缓解,呈周期性发作 5）csf 压力明显增高，
11、WBC 0500，L为主， 蛋白增高，有时出现蛋白-细胞分离G 明显降低， 氯正常，墨汁染色阳性能确诊。 如果结脑病人csf 糖很低, 应考虑是否为隐脑,病脑： 起病急，症状可轻可重，轻者仅有头痛、呕吐，重者可昏迷。有脑膜刺激征， csf 压力稍增高，清，WBC 0500，L为主，蛋白正常或稍增高，G和氯正常。,Csf 鉴别表 正常 病脑 化脑 治疗过的化脑 结脑 隐脑压力 70-180 增高 增高 增高 增高 明显高外观 清亮 混浊 清亮 微混 微混 C总 0-10 WBC 0-500 1000 0-500 50-500 0-500N 为主L 为主 为主 为主 为主糖 2.7-4.4 正常
12、明显低 正常或 降低 明显低 稍低 氯118-128 正常 正常 正常 正常或 正常 降低蛋白400 正常或 增高 正常或 增高 增高 稍高 稍高病原体 V分离 涂或培 阴性 阳性少 墨汁染色,1.最易发生脑积水的是哪种脑膜炎？2.脑脊液中糖明显降低的是哪种脑膜炎？脑脊液中糖正常呢？3.如果脑脊液检查仅压力增高，其它正常可能是哪几种颅内疾病？4.结核病可以用皮质激素吗？,化脑,化脑,7治疗 抗TB治疗 强化治疗：三个月，四联+H 巩固治疗 降颅压治疗 皮质H 脱水、利尿 鞘内给药 指征、方法 侧脑室穿刺引流 对症治疗： 止惊 维持水电解质平衡,稀释性低钠血症:ADH增加 肾小管回吸收水增加 水
13、中毒36%氯化钠612 ml/kg,可提高血钠mmol/L脑性失盐综合症间脑或中脑损害，醛固酮分泌减少，大量钠排出，带出大量水份可用液或氯化钠,结脑预后与哪些因素有关？,8.潜伏结核感染: latent tuberculosis infection 有结核中毒症状 结核菌素试验阳性 除外BCG接种反应 胸片检查正常 无活动性结核证据 可预防性抗结核治疗 如考虑是接触耐药的TB感染，可单用喹诺酮类。 9 小结： OT阳性的临床意义 结脑的早期诊断、结核病化疗,病案分析男，八月，因呕吐15天，发热7-8天，手头不时抖动3天入院。呕吐为非喷射性，发热时T波动在38-39度，无规律，在外院用抗菌素后，
14、近三天热退，但出现手头不时抖动，表情发呆，能吃奶，量减少，未种BCG，无TB接触史。PE：精神欠佳，手头不时抖动，前囟平软，颈有可疑抵抗感，心肺阴性，肝肋下2CM，脾未扪及，四肢活动好，克、布氏征阴性。入院时急查CSF：WBC 300, N 0.76 L 0.24, G 2.7mmol/LPro 1.7g/L, cl 108mmol/L, 培养阴性。入院后抗炎治疗，第六天复查CSF：WBC 100 ,N 0.55, Pro 1.92g/L, G 4.2mmol/LCl 110mmol/L, PPD (-) ,CT 脑积水。肝功能正常，胸片：右上肺有一小片模糊阴影。入院后T波动在3739度之间，
15、多在38度左右。入院后用抗菌素治疗，第11天加抗TB药，第15天死亡。,临床特点1. 8个月婴儿2. 呕吐15天，发热7-8天，手头不时抖动3天3. 未种BCG，无TB接触史4. 颈有可疑抵抗感，肝肋下2CM5. CSF 细胞数稍增高，蛋白明显增高，G、CL降低6. CT示脑积水，胸片右上肺病变7. 抗菌素治疗无效,男孩，2岁，因不能站立及行走13天入院。入院前13天无诱因出现双下肢乏力，逐渐加重到不能站立及行走，伴头痛、呕吐、发热、咳嗽。 体查：T39.5，神清，前囟1.01.0cm，平坦、软，颈稍有抵抗，心肺腹无异常，左下肢肌力级，右下肢级，感觉正常，双膝反射正常，病理征阴性。血常规：WB
16、C 14.7109/L ，N 0.7 ， L0.3，脑脊液：无色微浑，细胞总数480106/L，WBC140106/L, 多核0.45，单核0.55，墨汁染色阴性，氯化物114.7 mmol/L，蛋白985.5mg/L，糖0.91mmol/L。头部CT：交通性脑积水,男，3岁，因发热、咳嗽一月，反复呕吐半月，意识模糊5天于12月6日入院。11月初开始发热、咳嗽，T 38.5度左右，诊断为上感，用青霉素加庆大治疗3天，服中药一周，无好转，12日到县医院诊断为肺炎抗炎治疗8天，仍发热于20日出院，出院后T达39度，烦躁不安，频繁呕吐，23日到另一医院，查血培养、肥达反应正常，CSF：压力高，潘氏T
17、阳性，G10mg/dl, cl 105mmol/L,Wbc 3/mm3 ，胸片：血型播散性肺结核并肺部感染。经三联抗结核等治疗无好转，并于12月2日出现意识模糊故转来。平日易感冒，祖父有肺结核，已种BCG。CSF培养:类白喉杆菌。查：T38.8、R36，营养稍差，急性重病容，被动体位意识模糊，呻吟，无黄疸及皮疹，LN不大，左瞳孔对光反射迟钝，左鼻唇沟变浅，口向右歪，颈抗，心肺腹无异常，右侧肢瘫，克氏征阳性。 HB 95，WBC 14300，胸片正常，CSF：无色透明，WBC120N 0.45，G 0.43mmol/L, cl 117mmol/L,Pro 1g/L入院后抗炎、四联抗TB治疗，第5
18、0小时死亡。,男，6岁，因头痛2天于3月28日入院，3月25日无明显原因发热、头痛、呕吐，按上感治疗2天好转，无性格改变，3年前患全身TB，不规则抗痨2年，正规抗TB6月，半年前停药，无不适。 查：慢性病容，LN不大，颈软，肝肋下4厘米，硬，克氏征阴性血R正常，SGPT 99，A/G 41/35，ESR 6 ，胸片右肺门结核，B超肝硬化，头部CT正常。CSF：压力稍高，微混，WBC 380，N 0.55L 0.45,Pro 1.9g/L,CL 122mmol/L,G1.66mmol/L,抗酸染色、墨汁染色及培养均阴性。 入院后四联抗痨治疗，一般情况好。4 月7日出现发热、头痛、呕吐，用甘露醇及
19、感冒药症状消失。4月9日查CSF：压力增高，透明WBC 90 , L 0.58, Pro 1.153g/L, G 0.5mmol/L, cl 112mmol/L,培养阴性抗酸染色、墨汁染色阴性。继续抗痨治疗，4月15日又出现发热、头痛、呕吐，并有颈强直。,男,3岁,因反复发热、盗汗1月余于3月18日入院。T39度，热型不规则。盗汗明显，干咳，抗炎七天后热退，三天后又烧，诊断为淋巴结核，INH RFP治疗十天无好转，三天前腹泻水样便。平日健，按时预防接种。PE：T 38 ,颈部淋巴结稍大。胸片：肺门淋巴结核。B超：腹腔淋巴结稍大。骨髓：增生活跃。血常规：WBC 15600，PT 63万PPD 阴
20、性，PPD-IgG、IgM阳性，尿R：WBC + 诊断为类风湿病，结核感染。出院后一直服扶他林，INH。无发热，50天后又发热，3839度，头痛呕吐，五天后又入院。体查仅有颈后淋巴结增大，12cm。CSF：无色透明，WBC 120 L 0.85,G 3.8mmol/L,CL 109mmol/L, 蛋白:0.45G/L,压力 180 三大染色阴性.沙氏培养阴性.CT:小脑幕轻度强化.,1岁女孩, 发热6天,抽搐一次入院. 体查无阳性体征.血常规正常,胸片报告为肺炎.SGPT 216,HBsAg阳性. CSF: 压力稍高, 白细胞 25 其它无异常. 经止痉,抗炎,抗病毒治疗好转.但第三天时患儿仍有呕吐,精神欠佳.诊断?下一步如何处理?,10. 思考题： 1） 简述PPD皮试阳性的临床意义 2） 名词解释： 潜伏结核感染、原发综合症、 原发型肺TB 3） 简述婴儿结脑的临床特点 4) 结脑与隐脑的鉴别诊断 5) 抗TB治疗的原则 6）一岁小儿，咳嗽1月，PPD皮试12x12mm， 应如何处理？ 7) 结脑的早期表现为 、 。 参考书： 实用儿科学 第七版,
