1、麻醉风险与术前评估,青岛大学医学院附属医院麻醉科刘陕岭,麻醉学专业范围,临床麻醉急救复苏重症监测治疗疼痛治疗与机制,麻醉风险,麻醉是高风险行业，无论科技如何进步，麻醉危险性始终存在；麻醉风险的特点： 1.不出则已，一出往往是大事； 2.一旦发生，病人往往难以接受； 3.麻醉管理者和从业人员容易疏忽和麻痹。 麻醉最可怕的危险之处可能是它的相对安全,临床麻醉质量的关键指标,麻醉相关死亡率三甲医院标准1/5千华西医院1/5万亚洲多数国家1/5万西方发达国家1/10-20万最好报道1/30万,我们现状,麻醉在我国是高风险，低回报，普遍不受重视的科室三明市第二医院四起麻醉事件绝不是偶然1.是医院管理者及
2、部分医务人员对医疗安全重视不够， 麻醉科部分医务人员责任心不强； 2. 是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，存在安全隐患；3.是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；4.是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够。,麻醉并发症,麻醉并发症：可预防（多为人为失误，少数设备失灵）+不可预防的麻醉中死亡与永久神经损伤与麻醉中呼吸和心血管意外有关许多麻醉意外发生是因为连续巧合的一系列错误判断，技术失误，灾难链条,提高临床麻醉质量的关键,1999年美国医学研究院公布了一项报告人非圣贤，孰能无过，其
3、中估计美国医院每年有4400098000例的死亡事件是可以避免的。 防火队员救火队员 医院的医疗质量和安全性是可以改善的。,临床麻醉质量控制的关键措施,1. 普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,树立麻醉安全意识,术前认真访视病人,掌握病史，制定麻醉方案凝难病人要求术前讨论注意困难气道（1%-4%）术前麻醉机、监护仪和吸引器检查（pilot checklists）两名麻醉人员（two fi
4、lots）诱导、拔管、中午换吃饭及下午容易出事,麻醉医生必须具备的素质,高度的责任心和事业心扎实的医学解剖学、生理学、药理学等基础知识，系统掌握麻醉学理论和相关知识娴熟的麻醉，监护和临床急救技能科学的临床逻辑思维能力，良好的应急应变能力良好的沟通能力和组织协调能力自信心强，勇于探索和创新。,临床麻醉亚专业,产科麻醉小儿麻醉妇科麻醉关节麻醉普外麻醉心脏麻醉麻醉苏醒及术后疼痛,耳鼻喉麻醉胸科麻醉泌外麻醉脊柱麻醉神外麻醉门诊及手术室外麻醉ICU,术前评估,现病史既往史 外伤史手术麻醉史传染病病史 家族史及家族麻醉史用药史(抗凝,抗抑郁, 降压药) 烟酒史,重视体格检查+运动耐受性(体能),小儿术前评
5、估,小儿病史母体怀孕史兄弟姊妹病史紫绀晕厥病史喂养史 重视感冒史,术前评估,充分正确的麻醉前准备=成功的麻醉已获得一半签署麻醉协议(注意术中知晓和ASA IV-V,急诊麻醉风险加大)，患者及家属均签字术前访视增加患者满意度,术前准备,气道和呼吸系统循环系统肝脏和肾脏内分泌水电酸碱平衡体温与贫血,呼吸系统,围术期 肺功能:包括病史，体检，胸透，肺功能和血气呼吸功能MVV66%,FEV150mmHg,高血压病人处理,监测血压尤其高危病人（术前）健康教育术晨继续服降压药注意复方制剂和ACEI搏通、洛汀新、依那普利及抑平舒 和血管紧张素受体拮抗剂(AT1)氯沙坦、缬沙坦及时停用和术中严重低血压和心动过
6、缓,华西麻醉科专家建议,入室血压（180/110mmHg)?1.原发高血压病史+择期手术=停手术2.原发高血压病史+限期手术=再次与病人家属谈话后定3.原发高血压病史+急诊手术=手术，维持血压稳定+靶器官保护确认无高血压病史+任何手术=A：充分镇静后血压下降+手术; B：充分镇静后血压不下降，参照1,2,3.,严重心律失常,年龄45岁，伴有心脑血管疾病及糖尿病史频发室早5次/分多源性室早室性二联律或三联律室早落在T波上房颤或房扑伴心室律100次/分，60次/分,心律失常,完全左室传导阻滞度型，度房室传导阻滞以及完全房室传导阻滞不论何种心律失常，有头晕，晕厥，黑朦及血流动力学剧烈改变,术前安装起
7、博器的适应症,完全性房室传导阻滞当停博期大于3.0秒，或基本节律小于40次/分。房室结功能不全，心动过缓引起临床症状急性心梗进行2度房室传导阻滞或完全房室传导阻滞2度房室传导阻滞有症状有症状的双束枝传导阻滞,双束支传导阻滞安装起博器,1.一般情况不用安装，应备好阿托品和异丙肾上限素2. 每博心输出量固定应安装：如：心衰，心包填塞或缩窄性心包炎，新生婴幼儿，主动脉狭窄,糖尿病与甲状腺疾病准备,糖尿病择期手术：血糖11.1mmol/L,无并发症或并发症控制稳定，心肾和自主神经功能稳定甲亢 甲亢症状消失，体重增加，心率90次/分，甲功基本正常甲减 未经治疗严重甲减或黏液性水肿昏迷不能择期手术,感冒病
8、人,感冒凡体温高于38度，肺啰音小儿发热，流涕，咽痛，肺炎，插管全麻手术或小于1岁小儿轻度感冒无发热，或其他疾病无须插管短时手术，家属商议,感冒急诊,以全麻为主吸入七氟醚为主麻醉过程防止喉痉挛喉罩优先术后继续观察,及时汇报认真复习及时总结,麻醉前准备,麻醉机准备（吸引器，听诊器）监护仪器麻醉药品（司考林，副肾素）协议书和评估表（核对病人，感冒，禁饮禁食）,麻醉，镇静和肌松选择,病情：1.饱胃（含反流性食管炎）2.困难插管； 3. 活动性消化道出血; 4.呼吸道梗阻。 均正常 常规全麻和肌松 饱胃或困难插管 快速顺序诱导插管饱胃+困难插管， 镇静和局麻 活动性呕吐或呼吸道出血 很困难插管 已有严
9、重的呼吸道梗阻 无镇静，局麻+ENT医师,保留自主呼吸的胸科麻醉,前纵隔肿瘤压迫气管，大血管和心脏气管食道漏支气管断裂,规范化麻醉住院医生守则,1. 工作中应时时处处有意识地培养良好的医德医风和对工作和病人高度负责心；尊重老师和同事，处理好人际关系；认真学习医学理论和临床技能，理论联系实际；拓展知识面，建立自信心；同时,临床工作还应注意应急应变能力的培养。2. 遵守麻醉科制定的各种规章制度。3. 爱护各种仪器设备，如麻醉机、监护仪等。4. 在上级医师指导下进行医疗工作，应认真负责，完成任务，有问题及时请示。,规范化麻醉住院医生守则,5. 术前认真访视病人，了解病情，向病人及其家属解释麻醉过程、
10、注意事项，自费药和术后镇痛等事宜，签麻醉同意书。开术前麻醉用药处方，对麻醉护士和技术员下相关医嘱，选择麻醉方法。下午或晚上向主治医师汇报，汇报内容一般包括：病人一般情况、病史、体检、化验和特殊检查、术前用药、术前其他准备情况、麻醉选择、麻醉监测、麻醉中重点注意事项、麻醉后处理。,规范化麻醉住院医生守则,6. 7:30am必须到达麻醉科上班，作好麻醉前的一切准备工作，检查麻醉机（包括报警系统是否正常工作），监护仪（根据病人情况设置报警限）和备用简易呼吸囊，检查麻醉车所有药品，有缺项者应向主治医师报告，更换钠石灰，准备其他一切用具：包括合适的袖带，全麻时需准备喉镜，气管套管，管芯，牙垫，胶布，吸引
11、器尤其急诊等。7. 不论麻醉选择，麻醉开始前常规准备麻黄素，阿托品,司可林和肾上腺素备急救使用。根据麻醉需要和病人情况准备其他药物。,规范化麻醉住院医生守则,8. 严格执行药品使用的三查三对制度，取药时，抽药前，抽药后必须认真核对药品安培和剂量（空安培需留下备检查），空针抽药后必须在注射器上贴标签，注明药名和药物的浓度如：（mg /ml）以及准备时间。每次给药前后一定要再次核实药品种类和剂量。9. 必须随身携带听诊器，麻省总医院的麻醉手册、 麻醉科工作手册和记录板上班。10. 每例麻醉开始前请主治医师检查麻醉前探视单并 签字，请主治医师确认麻醉同意书已签字。,规范化麻醉住院医生守则,11.必须
12、征求指导医师的意见作好麻醉选择，在指导医师的协助下进行工作，不得自行进行各种有创操作。术中应严密观测病情变化，异常情况应及时向指导医师报告。除常用药物外，不得擅自使用特殊药物。12. 麻醉记录要求认真、详细、全面、完整、准确适时的填写,并根据麻醉中病情变化写好麻醉小结。13. 开好用药处方，不遗漏使用的药物。,规范化麻醉住院医生守则,14. 按规定将用后的物品归还原位及再消毒处，（如螺纹管、面罩、湿化瓶等）。按要求清理、归位监护仪导线，认真检查麻醉车所有药品，然后上锁，并上交钥匙。15. 每例麻醉结束后请主治医师审查麻醉纪录单、处方和收费单，主治医师签字后归档。,规范化麻醉住院医生守则,18.
13、 准时参加科内安排的系统讲课，不得无故缺席。无临床工作者必须参加每周一下午的科内病例讨论和周四7:308:00的晨课。必须参加周一至周三晚上19:00-21:00的相应年级的住院医师课。鼓励积极参加每周二下午的读书报告和周三下午的科研讨论会及其他学术活动。 养成良好的工作习惯将会终生受益;病例提问是最有效的学习方式,麻醉学相关书籍,住院医师规范化培训教材 麻醉专业教材 现代麻醉学 刘俊杰、赵俊 摩根临床麻醉学 Anesthesia R. D. Miller 临床麻醉手册 美国麻省总医院,推荐读物,中国麻醉年会摘要麻醉新进展美国名医诊疗手册:麻醉学临床循证麻醉学 美国麻醉年会摘要,网络资源,中华麻醉学杂志 临床麻醉学杂志 麻醉与复苏杂志山东麻醉论坛, 丁香园，青年麻醉论坛 Pubmed :http:/www.ncbi.nlm.nih.govAnesthesiology:http:/www.anesthesiology.orgAnesthesia and analgesia :http:/www.anesthesia-analgesia.orgBJA:bja.oupjournals.orgCAJ :www.cja-jca.org终生学习是麻醉医生不断前进的武器,总结,手术有大小，麻醉无大小安全是麻醉永恒的主题记住：犯一个错误对我们可能只是众 多的1次，但对病人则是全部,谢谢！,
