1、高血压药物治疗,江苏省省级机关医院郭红梅,内容提要,降压治疗的依据、目的、目标药物治疗策略、原则药物分类与选择,高血压药物治疗的依据,收缩压每降低10 mmHg或舒张压每降低5 mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%,高血压治疗的目的,最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。,一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg以下； 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖
2、尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可以将血压降至130/80 mmHg以下；舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,血压控制目标,内容提要,降压治疗的依据、目的、目标药物治疗策略、原则药物分类与选择,降压达标,抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身。降压达标并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。,高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。2级高血压患
3、者，应考虑开始药物治疗1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。,治疗策略何时开始服药？,降压药物应用的基本原则,长期治疗原则个体化原则小剂量开始优先选择长效制剂联合应用,长期治疗原则,一般来说，高血压病人需要终身服药。对部分1、2级高血压患者在较长时间理想降 压治疗的基础上，可以在医生的指导下减量 或逐渐停药观察。若血压再次升高，必须恢复药物治疗。,个体化治疗原则,由于每位高血压患者的具体情况都有所不同，其发病机理也不尽相同，对治疗（药物及非药物疗法）的反应也不一样，因此在临床治疗的过程中必须分别对待，选择最合适治疗方法、药物及剂量，以期获得
4、最佳疗效。,小剂量起始治疗原则,先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。,优先选择长效制剂原则,长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性： Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。,清晨血压波动
5、,清晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死（ per h）,卒中 (n=1,167),心梗 (n=2,999),Time of day,优化联合治疗原则,药物联合通过不同的机制降压 降压疗效 -不同类药物的副作用可能相互抵消-不同峰效应时间的药物联合有可
6、能延长降压作用时间-联合用药一般只需小剂量 不良反应发生 ,10mmHg法则 (Rule of TENS),每加用一种药物可使血压降低10mmHg,Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain,*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet
7、in Renal Disease.|Hypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Adapted from Lewis et al, N Engl J Med, 2001; Bakris et al, Am J Kidney Dis, 2000; Cushman et al, J Clin Hypertens, 2002.,大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标,IDNT*,UKPDS 38,ABCD,MDRD,HOT|
8、,需要的降压药物数量,3.6,3.3,2.8,2.7,3,2,ALLHAT ,(135/85 mm Hg),(85 mm Hgdiastolic),(75 mm Hgdiastolic),(92 mm Hgmean arterial pressure),(80 mm Hgdiastolic),(140/90 mm Hg),联合用药的适应症,一种药物达足量而血压不能控制时；患者血压高于目标血压20/10mmHg； 患者并存多种危险因素或疾病；注意药物价格，以保证患者有足够的费用长期甚至终身服药。,有效的药物联合应用 ,利尿剂,B,ACEI or ARB,CCB,最有效,亦最佳,高血压合并左室肥厚
9、: ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤: ARB/ACEI+-受体阻滞剂高血压合并心衰: 利尿剂+-受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病: -受体阻滞剂+ CCB + ACEI高血压合并心梗: ACEI/ARB +-受体阻滞剂高血压合并心率快: -受体阻滞剂+ CCB 高血压合并代谢综合症: CCB + ACEI,适合不同病人的联合降压方案（1）,高血压肾病: ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风: CCB+利尿药, CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化: ACEI/ARB + CCB 单纯收缩期高血压: 长效CCB
10、+利尿药 急进型高血压: CCB+ACEI/-B+利尿药难治性高血压: 利尿药+CCB+ ACEI +-B 必要时加-B+醛固酮拮抗药,适合不同病人的联合降压方案（2）,内容提要,降压治疗的目的、目标药物治疗原则降压药物分类与选择,常用降压药简介,钙通道阻滞剂利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂b-受体阻滞剂a-受体阻滞剂其它复方制剂等,抗高血压机理及副作用,心脏射血,容量,血管收缩,受体阻滞剂,利尿剂,钙拮抗剂、ACEI,心动过缓,离子紊乱,低血压心脏阻滞咳嗽,钙通道阻滞剂（CCB）,降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮
11、抗剂还能减轻血管紧张素和1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强 ，对糖脂代谢无影响。,CCB的分类,二氢吡啶类：包括尼群地平、 硝苯地平（拜新同、伲福达、心痛定）、氨氯地平（络活喜、压氏达、安内真）、非洛地平（波依定、康宝得维） 等地平类药物非二氢吡啶类：如地尔硫卓（合心爽）、如维拉帕米（异搏定）等,CCB临床应用,效应：降压迅速、稳定，可显著降低脑卒中风险，可与其他4类药联合应用适应症：中、重度高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。,-,27.74,-,4.1
12、0,-,12.76,-,19.96,-,26.74,-,33.56,-,46.90,0,-10,-20,-30,-40,-50,收缩压的变化（mmHg）,总体,起始收缩压（mmHg）,180,130139,140149,150159,160169,170179,对各级高血压，CCB均可高效达标,-,14.07,-,7.45,-,9.85,-,13.56,-,16.44,-,21.23,-,26.54,0,-10,-20,-30,-40,-50,舒张压的变化（mmHg）,总体,起始舒张压（mmHg）,110,8589,9094,9599,100104,105109,Clin Drug Inves
13、tig 2011; doi: 10.2165/11588970-000000000-00000,1级,2级,3级,1级,2级,3级,CCB 常见不良反应,头痛、面红、心悸、踝部水肿、 牙龈增生、便秘 无绝对禁忌症,利尿剂,降压作用机制：初期：排钠利尿，减少血容量。长期：动脉壁细胞内Na+，通过Na+-Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。,利尿剂,临床应用：服药23周后达高峰。适用于轻、中度高血压，尤其适用于盐敏感性高血压、老年 人收缩期高血压、心衰伴高血压，利尿剂能增强其它降压药的疗效。 不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、
14、增加血尿酸及血浆肾素活性。,常用利尿剂,高效：速尿（呋噻米）、丁氧苯酸（布美他尼 ）、托拉塞米（特苏尼 ）中效：双克（氢氯噻嗪）、氯噻酮弱效：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、 阿米洛利 保钾利尿剂吲达帕胺（寿比山、纳催离）：具有利尿和钙拮抗双重作用,我国单纯收缩期高血压,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料,我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2
15、000;355:865-872.,减少事件 (%),总死亡,-13%(P = 0.02),心血管死亡,-18%(P = 0.01),心血管事件,-26%(P 0.0001),卒中,-30%(P 0.0001),冠脉事件,-23% (P = 0.001),老年单纯收缩期高血压荟萃分析 (三项研究荟萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693个病人),治疗ISH 的临床益处,CCB和利尿剂对ISH疗效最好,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,降压作用
16、主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在34周时达最大作用。限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。,血管紧张素转化酶抑制剂：ACEI,临床应用：(1)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；(2)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大；尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者,ACEI临床应用,常用ACEI,卡托普利（开博通）captopril、依那普利（依苏）enalapril、
17、福辛普利（蒙诺）Fosinopril 、贝那普利（洛汀新）Benazapril 、培哚普利（雅施达）perindopril 、赖诺普利（捷赐瑞）lysinopril 等。,副作用：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及皮疹禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄,机制：阻滞血管紧张素受体，阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生效应、适应症和禁忌症：与ACEI相同，但较少引起咳嗽,血管紧张素受体阻滞剂（ARB),常用ARB,氯沙坦（科素亚）、海捷亚厄贝沙坦（安博维）、安博诺缬沙坦(代文)、复代文坎地沙坦替米沙坦奥美沙坦等,机制:负性肌力、负性频率作用，使心排 量降低; 抑制肾素释放、阻滞交感神经
18、释放神 经递质效应：作用缓慢，1-2周起作用,受体阻滞剂,受体阻断剂,阻滞剂特别适用于：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。 不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢,常用受体阻断剂,非选择性受体阻断剂，如普萘洛尔（心得安）、噻吗洛尔 ；选择性1受体阻断剂，如美托洛尔（倍他乐克） 、比索洛尔（康忻）；,禁忌：支气管哮喘，严重窦性心动过 缓，高度房室传导阻滞慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病 或糖耐量异常者慎用,受体阻断剂的撤药综合征,长期应用者突然停药可发生反跳现象， 原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反
19、跳性升高，伴头痛、焦虑等，,机制：阻滞受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用效应：降压作用明确,对电解质、糖代谢和尿酸的排泄没有影响，并可改善前列腺增生症状,受体阻滞剂,受体阻滞剂,适应症：单药治疗主要用于轻、中度高血压或肾性高血压,尤其适用于伴有前列腺肥大的高血压病人主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点。,常用受体阻滞剂,盐酸特拉唑嗪（高特灵）盐酸坦索罗辛缓释胶囊 （哈乐）甲磺酸多沙唑嗪（可多华）等,- 阻滞剂,同时阻滞及受体，代表药物：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔用于各种类型的高血压急症，如高血压危象、嗜铬细胞瘤危象、先兆子痫、高血压脑病，亦可用于麻醉中控制血压。 副作
20、用：体位性低血压，支气管痉挛,中枢作用药物,通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，及其他组织中的儿茶酚胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用 ，代表药物：利血平，可乐定,利血平：降压作用产生缓慢、温和，口服后37天见效，34周达高峰，停药后血压在26周内回升副作用：鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡,直接血管扩张药,肼屈嗪 ：用于肾型高血压的病人。单独使用效果不好，且易引起副反应，故多与利血平、氢氯噻嗪、心得安合用，以增加疗效 副作用：狼疮综合征、体位性低血压、发热、眩晕禁忌症：禁用于冠状动脉病变、心动过速及心绞痛病人,肾素抑制剂,新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平,复方制剂,复方降压片：利血平、双克、双肼屈嗪、异丙嗪珍菊降压片：可乐定、双克北京降压0号片:利血平、双克、双肼屈嗪、氨苯蝶啶复方罗布麻片:双肼屈嗪、胍乙啶、双克,复方制剂,氨氯地平/缬沙坦（倍博特）氯沙坦钾/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪厄贝沙坦/氢氯噻嗪替米沙坦/氢氯噻嗪贝那普利/氢氯噻嗪培哚普利/吲达帕胺依那普利/叶酸,合理选择降压药物,我们一起努力！,
