1、中医外科学,黑龙江中医药大学附属第一医院 中医外科教研室 李志鸿,上篇 总论第一章 中医外科发展史第二章 中医外科范围、疾病命名及名词术语 第一节 中医外科范围 第二节 疾病的命名原则 第三节 名词术语解释第三章 中医外科疾病的病因病机 第一节 致病因素 第二节 发病机制,第四章 中医外科疾病的辨证 第一节 辨病与辨证 第二节 四诊在外科中的应用(略) 第三节 辨阴证阳证 第四节 辨肿、脓 第五节 辨痛、痒 第六节 辨部位经络（略） 第七节 辨善恶顺逆（略）,第五章 中医外科疾病的治法 第一节 内治法 第二节 外治法第六章 中医外科疾病的康复治疗和调护原则（略）,中医外科学发展简史,第一章,掌
2、握中医外科三大派流的主要学术思想和代表著作。熟悉历代外科医学的主要学术成就、著述和创造发明。了解中医外科学的起源、形成、发展、成熟等阶段的特点及其在我国历史上对人民健康事业做出的伟大贡献。,导学,定义,中医外科学是运用中医药学的理论研究外科疾病的发生、发展以及防治规律的一门学科，是中医临床学科的重要组成部分。,一、中医外科学的起源二、中医外科学的形成三、中医外科学的发展四、中医外科学的成熟五、中华人民共和国成立以来的发展状况,一、中医外科学的起源,中医外科学的起源可追溯到原始社会。在长期的与自然抗争、与野兽搏斗、部落之间的征战等等，必然会发生各种创伤，为了减轻痛苦，经过漫长的反复的时间，逐渐形
3、成了经验性的外科治疗方法。,商代开始有了中医外科病名的记载。周代，医事分工中有了专职的外科医师疡医。,周礼天官篇“疡医下士八人，掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、劀杀之齐。”（注：劀gu刮去）,二、中医外科学的形成,春秋战国时期，“诸子蜂起，百家争鸣”，既促进了医学的发展，也使中医外科治疗有了很大的进步。这一时期初步形成中医外科学的理论，并在治疗方面有了较大的提高。,五十二病方,是我国有文字记载的最早的临床医学文献，论述外科疾病达30多种。创造了世界上最早应用雄黄、汞剂治疗疥疮，用毒堇治疗结石痛的药物止痛法 。注：堇jn：多年生草本植物。首创酒洗伤口，开外科消毒之源。,黄帝内经,是我国现有医学文
4、献中最早的一部经典著作，也为中医外科学的形成奠定了坚实的理论基础。涉及外科疾病近30种。最早提出用截趾手术治疗脱疽。,神农本草经,金创瘈疭方,为中医外科治疗学的发展奠定了药物学理论基础。中医外科学第一部专著，已失传。注：瘈疭chzng：同瘛疭，痉挛的症状。,伤寒杂病论,东汉末年张仲景著。创立六经辨证理论体系。首载蜜煎导法、坐药法、吹耳急救法，以及对寒疝、蛔厥的诊治等。,华佗,东汉末年外科学家，我国腹部外科手术的创始人。用麻沸散给患者麻醉后进行腹部手术，是世界医学史上应用全身麻醉进行手术治疗的最早记录，比西方早1600多年。,西晋、南北朝到隋、唐、宋、元时期，战争连绵不断，客观上增加了外科手术和
5、外用药物的使用机会，也使中医外科事业得到了全面发展。,三、中医外科学的发展,肘后备急方,东晋葛洪编著的一部古代急诊全书。首载骑竹马灸法及用含碘药物海藻治“瘿”。提出用狂犬的脑组织敷贴伤口，治疗或预防狂犬病发作，是免疫治疗的思想萌芽，为世界首创。,刘涓子鬼遗方,诸病源候论,东晋刘涓子编著 鬼遗方，经南齐龚庆宣重新编次定名为刘涓子鬼遗方。是我国现存的第一部外科学专著。隋代巢元方等集体编写。是中医学现存最早的病因病理学专著。,唐代,著作备急千金药方、千金翼方等。首创用动物的脏器或组织，治疗人体相应部位的疾病，入食动物肝脏治疗夜盲症等。在外治方面，发背初期用冷熨法，瘘管初期用纸捻引流等。特别是葱管导尿
6、的使用记载，比法国的橡胶管导尿造1200年。外用剂型得到极大的丰富。王焘外台秘要载方6000余首，是外科方药的重要参考文献。,宋代,圣济总录记录了“五善七恶”太平圣惠方首载用砒剂治疗痔核，提出“扶正祛邪”、“内消”和“托里”的内治法则。集验背疽方首用金银花或藤浓煎并加酒服治疗痈疽。,金元时期,“金元四大家”外科精义（齐德之著），全面总结了灸、针、砭镰、溻浴；灵活应用温通、排脓、拔毒、止痛等多种外治方法。仙传外科集验方（杨清叟著），首载痈疽有“阳中之阴证，阴中之阳证”。永类钤方记载挂线法治疗肛漏。,四、中医外科学的成熟,明清时期，中医外科学由发展走向了逐步成熟，名医辈出，医著浩博，百家争鸣，形成
7、了“正宗派”、”全生派“、“心得派”等中医外科的学术流派，治疗上也有了极大的发展和完善。消、托、补三法更臻完善，汗、下、温、清、活血、化瘀、行气、导滞、化痰、散结等法亦得到普遍应用。,明清外科著作,薛已外科心法、外科发挥等，创仙方活命饮。汪机外科理例，创制玉珍散治疗破伤风。陈司成霉疮秘录是我国第一部论述梅毒的专著。疡医大全记录修补缺唇，扩张阴道闭锁症，切开新生儿肛门闭锁。医门补要记载有包皮环切术。,明清时期著作颇多，手术器械也有所增多明清时期是中医外科学由发展走向成熟，使之基础理论自成体系，临床治疗方法、治疗经验不断丰富的重要时期。重要著作：,民国时期,民国时期中医外科发展缓慢，此时的中医外科
8、著作虽对治疗无更多的建树，但为后来结合现代科学技术深入阐述、探明外科疾病的病因病机及治疗学的微观机制开创了先河。主要代表：,中西医汇通派，以张锡纯为代表，用赭遂攻结汤治机械性肠梗阻，葱白熨法治动力性肠梗阻。张山雷疡科纲要结合中西医理论阐述中医脓疡不痛的机制，指出“内已成脓，而竟不痛者，疡之变，神经已死。”,中华人民共和国成立以后，随着中医事业的发展，中医外科学与其他学科一样共同进入了新的历史发展时期。各地相继建立中医学院，编著中医外科学的系列教材。在各种外科疾病的治疗及研究上也有长足的进步。,五、中华人民共和国成立以来的发展状况,本章完,刘河间,治疮三大法则“疏通、托里、和营卫”。寒凉派，在外
9、科治疗中广泛应用寒凉药。,张子和,“诸痛痒疮，皆属于心火，岂有寒呼！”攻邪派，创立“漏针”治水疝，“钩针”治狐疝。,李东垣,朱震亨,提出“荣气”即“胃气”补土派，强调健脾以生肌。,“阳常有余，阴常不足”滋阴派,中医外科范围、疾病命名及名词术语解释,第二章,掌握中医外科名词术语解释。熟悉中医外科的范围、特点。了解中医外科疾病以部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、疾病特征、范围大小、病程长短、传染性进行命名的原则，并举例说明。,导学,第一节 中医外科学范围,医事制度的分科最早始于周代。在周礼天官篇中有食医、疾医、疡医、兽医的记载。元代医事分为13科，将外科称金疮肿科。明清时期，外科统称为疮疡科，范
10、围以疮疡、皮肤和肛肠疾病为主。明代外科理例明确了外科的命名及其含义。,传统中医外科学的范围虽然随着历代医事制度的变革而有所变化，但其学科界限划分的主要依据是指发于人体体表，一般肉眼可见，有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。 如疮疡、肛肠、皮肤、男性前阴、乳房、外周血管疾病、瘿、瘤、岩、口、眼、耳、鼻、咽喉等部位的疾病及跌仆闪挫、金刃损伤、水火烫伤、虫兽咬伤等等。,传统中医外科学范围,由于学科之间的相互交叉和渗透，确切地对中医外科学范围进行界定有一定难度。结合近几十年的临床实际和学科发展，现代中医外科学的范围在原来的基础上又有所更新和变化，其范围除了疮疡、乳房、瘿、瘤、岩、皮肤、肛肠、男性前阴
11、、周围血管及其他外伤性疾病外，还应包括内痈、急腹症、疝、泌尿生殖和性传播疾病等。,现代中医外科学范围,本 节 完,第二节 疾病的命名原则,一般是依据其发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染性等分别加以命名的。,以部位命名者，如乳痈、颧疔、对口疽等。（图）以穴位命名者，如人中疔、委中毒、膻中疽等。 （图）以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等。以形态命名者，如蛇头疔、鹅掌风等。 （图）以颜色命名者，如白驳风、丹毒等。以疾病特征命名者，如烂疔、流注、湿疮等。以范围大小命名者，如小者为疖，大者为痈等。以病程长短命名者，如千日疮等。以传染性命名
12、者，如疫疔等。 （图）,本 节 完,本 节 完,第三节 名词术语解释,疮：疮者，创也。广义的疮是一切外科疾病的统称。狭义的疮指皮肤体表有形可见的各种损害性疾病的统称。 如有丘疹的粟疮、疥疮；有脓包的黄水疮；有红斑的猫眼疮；有糜烂的水渍疮等。疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疡科即外科，外科医生被称为疡医。疮疡：广义上是指一切体表外科疾患的总称；狭义是指感染因素引起体表的化脓性疾病。,肿疡：指体表外科疾病尚未溃破的肿块。（图）溃疡：指一切外科疾病溃破的疮面。（图）痈：有内痈、外痈两大类。内痈是生于脏腑的脓肿，如肺痈、肠痈；外痈生于体表部位，“痈者，壅也，壅肿状。”凡皮肉之间的急性化脓性炎症，
13、局部具有红肿热痛的特征（少数初起皮色不变），一般范围在6-9cm者称痈。 （图）根盘：指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。根盘收束者多为阳证，平塌者多为阴证。,根脚：指肿疡之基底根部。一般多用于有粟粒状脓头，如钉丁之状的疔的基底根部的描述。根脚收束多为阳证，根脚软陷为成脓，根脚散漫或塌陷者，多提示可能发生走黄。（图）护场：“护”有保护之意，“场”为斗争场所。所谓护场，是指在疮疡的正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。有护场说明正气充足，疾病易愈；无护场说明正气不足，预后较差。,应指：指患处已化脓(或有其他液体)，用手按压时有波动感。疮顶：指肿疡之顶部。视其高耸
14、或平塌颜色的改变程度等分析其属性为阴证或阳证。疮面：指肿疡破溃后所形成的溃疡面。根据疾病的性质不同，疮面的形态及颜色各不相同。疮腔：指外科疾病肿疡溃破后，病灶局部皮肤以下至疮底之间的空间。,坏死：由于各种原因，导致组织失去气血、津液的濡养，失去活性并不能复原的病理改变。坏疽：机体的大块组织、器官或肢体缺血失养而发生的坏死。袋脓：溃后疮口缩小，或切口不当，致使空腔较大，有如口袋之形，脓液不易排出而蓄积袋底。缸口：慢性溃疡长期不愈，疮口边缘增厚，犹如大缸环口之状者。如臁疮周边多有缸口。腐肉：疮疡热盛成脓溃破后，疮面所呈现的腐败蚀烂的组织。应施以祛腐治疗令其融解脱落。,肉芽：指溃疡坏死组织脱落，腐去
15、脓净后，疮面新生的嫩肉。是判断溃疡愈合的重要指标。正常肉芽红活有生机，乃气血充足之象；肉芽苍白，宣浮松脆，无颗粒者为肉芽水肿，乃气血不足或阳气虚弱之象。胬肉：疮疡溃破后，出现过度生长高突于疮面或暴翻于疮口之外的腐肉，称为胬肉。与中医眼科所讲的胬肉攀睛(即翼状胬肉) 不尽相同。无头疽：是指多发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，如附骨疽、环跳疽等。相当于西医的骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎等。其初起时无头，皮色不变（图）臖核：当某部位感染时，继发的引起颈颌部、肘部、腋窝部、腘窝部或腹股沟等部位出现的大小不等的硬结。其表明光滑、质中，按之作痛。相当与西医的淋巴结炎。,痰毒：指感受风热湿毒，气血被毒
16、邪壅塞与皮肉之间，继而炼液成痰，痰毒互阻，结块而肿的急性化脓性疾病。包括颈痈、腋痈、跨腹痈等，相当于西医的急性化脓性淋巴结炎。疮痨：凡久患疮疡而正气虚弱，状似痨损者，称疮痨。现指由结核杆菌感染所致的外科病，如乳房结核中医称如痨，骨结核中医称骨痨等。结核：即结聚成核、结如果核之意。是泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块。非指西医之结核病。如形容瘰疬肿大之淋巴结为“结核累累，有如串珠”。（图）称乳房内肿块性疾病为“乳中结核”等。（图）,漏：凡溃疡孔处流脓经久淋漓不止，好像滴漏一样，曰漏，是以症状命名的。它包括两种不同性质的病理改变，一为现称的瘘管，指体表与有脏腑之间的病理性管道，具有内口和外口；一
17、为窦道，指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有一个外口。两者在外口部均有脓水经久淋漓不止。乳头风：又称“乳头破碎”。之乳头、乳颈及乳晕部皮肤浸淫，湿烂破裂的病症。多因肝火不能疏泄，肝胃湿热蕴结而成。其症乳头破碎、裂开，疼痛剧烈，揩之出血或流黏水，或结黄痂，容易继发外吹乳痈。,瘤：瘤者，留滞不去之义。凡瘀血、痰滞、浊气停留于人体组织之中，聚而成形所结成的块状物。相当于西医的体表良性肿瘤。其特征是随处可生，发于皮肉筋骨之间，多数不痛不痒，推之移动，生长缓慢。一般分为气瘤（神经纤维瘤）、筋瘤（静脉曲张）、血瘤（海绵状血管瘤）、肉瘤（脂肪瘤）、骨瘤（骨瘤、骨肉瘤）、脂瘤（皮脂腺囊肿）。岩：病变部肿
18、块坚硬如石，高低不平，固定不移，形似岩石，破溃后疮面中间凹陷较深，状如岩穴，故称之谓岩（岩与癌相同）。常见有乳岩（乳腺癌）、肾岩（阴茎癌）等。,舌菌：首见于沈氏尊生书。多发于舌两侧或舌尖的下方，初期肿物如豆，头大蒂小，色红紫而疼痛，不久溃破，向深部及四周蔓延，边缘隆起如鸡冠，触之易出血，有恶臭，坚硬，渐大如菌状而得名。后期舌体缩短，痛不可忍，极易出血不止。相当于西医学的舌癌。茧唇：首见于疮疡经验全书。口唇部位肿物外形如蚕茧，质地较硬。相当于西医学的唇癌。失荣：首见于外科正宗。常见于颈部两侧或耳之前后，肿块坚硬如石，推之不移，因本病后期患者面容憔悴，形容消瘦，状如树木枝枯皮焦，失去荣华者。,肾岩
19、翻花：首见于疡科心得集。其特点是发病年龄多在40-60岁之间，相当于西医学的阴茎癌。阴茎头部表面见丘疹、节结、疣状物，质地坚硬，溃后如翻花状。翻花疮：皮肤病损部位溃破之后，不能愈合，胬肉突出疮口外翻，好似花蕊一般，头大根小，一旦碰伤，流血不止。相当于西医学的鳞状上皮癌、基底细胞癌或良性乳头状瘤等。胼胝：俗称“茧子”。诸病源候论手足发胼胝候记载：“人手足忽然皮厚涩而圆短如茧者，谓之胼胝。”其特点是手掌、足趾等受摩擦部位的皮肤增厚，触之较硬，表面光滑，呈黄白或淡黄色，多无自觉症状。可因外伤（如木刺）或挤压太甚而发生感染，出现局部顽硬肿痛，甚则不能行走。,沿肛痔：沿肛门外皮肤上出现的扁平样隆起，呈乳
20、白色或灰白色，渗出臭秽黏液，时有瘙痒或刺痛，严重者可延及外阴、龟头。相当于西医学的尖锐湿疣或梅毒感染等。脱囊：又名囊脱、脱壳囊痈。其特点是阴囊红肿，皮肤迅速坏死脱落，睾丸暴露。疡科心得集记载：“又有脱囊，起时寒热交作，囊红睾肿，皮肤湿裂，隔日即黑，间日腐秽，不数日间其囊托尽”相当于西医学的阴囊皮肤坏疽。肝痈：肝脏发生的脓疡称为肝痈。其临床特点是发热恶寒，右上腹疼痛，右季肋部饱满，有时可见局限性隆起，有明显的触痛及叩击痛，严重者可出现黄疸，B超、CT可明确具体病变部位。相当于西医学的肝脓肿。,关格：“关者不得出也，格者不得入也”。关格是指肠腔内容物不能顺利通过肠道。其临床表现主要有腹痛、呕吐、腹
21、胀、便闭（不排气、排便）。相当于西医学的肠梗阻。临床也称为“肠结”，与中医内科所谓的因肾功能不全所致的“关格”有所不同。风：“风为百病之长”，故外科以风来取名的疾病很多，病种也很广泛，包括疮疡、皮肤、口腔、肛门等疾病。如破伤风、骨槽风（下颌骨骨髓炎）、麻风、白癜风、鹅掌风（手癣）、喉风（喉头水肿）、唇风（剥脱性唇炎）、肠风（便血、肛旁脓肿）等。这些以风取名的疾病的共同特点就是多与风邪有关，多数为起病急，发展较快的急性疾患。,毒：外科以毒来取名的疾病很多，且病种庞杂，不能代表某一种性质的疾病。如委中毒（腘窝部急性淋巴结炎）、时毒（流行性腮腺炎）、便毒（腹股沟淋巴结炎）、阴毒（恶性肿瘤）、丹毒、眼
22、胞菌毒等。此外，对某种外科疾病，一时不能定出确切的病名，也常用毒来取名，如无名肿毒、胎毒、痧毒等。由于以毒取名的疾患不能概括某一性质的疾病，故临床已较少应用。,痰：以痰取名的外科疾病大多发于皮里膜外，肿硬似馒，皮色不变，按之有囊性感，将溃皮色转为暗红，溃后或出黏液，或脓中夹有败絮样物质等。因此，以痰取名的疾病，归纳起来大致相当于西医的两大类疾病，一类是结核性疾病，如流痰（骨关节结核）、肾俞虚痰（腰部冷脓肿）、穿拐痰（踝关节结核）、乳痰（乳房部结核）；一类是腺体的囊肿性疾病，如痰包（舌下腺囊肿）、痰瘤（颌下腺囊肿）等。,本 章 完,中医外科疾病的病因病机,第三章,熟悉外科疾病常见病因的致病特点。
23、掌握外科疾病的主要病机。正确处理气血、脏腑、经络与外科疾病发生发展及其预后的关系。,导学,第一节 致病因素,外科疾病的病因大致有外感六淫、感受特殊毒邪、外来损伤、情志内伤、饮食不节、虚劳损伤、痰饮瘀血等，每种病因都具有各自的特性及其所引发外科疾病的特殊表现。,一、外感六淫二、感受特殊毒邪三、外来损伤四、情志内伤五、饮食不节六、劳伤虚损七、痰浊瘀血,（一）外感六淫,在长期的医疗实践中，历代医学家逐渐认识六淫邪毒能直接或间接地侵害人体，从而发生外科疾病。外科启玄明疮疡当分三因论“天地有六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，逆于肉理，变生痈疽疔疖。”六淫致病只有在人体抵抗力下降，或六淫邪毒毒
24、力强盛，超过人体正常抗病能力时才能发生。,六淫致病有一定的季节性，可单独出现，也可两种以上同时感受。在一定条件下，六淫可以转换，如暑湿日久化燥伤阴，寒邪郁久化热等。由于风、寒、暑、燥的邪毒均能化热生火，所以外科疾病的 发生，尤以“热毒”、“火毒”最为常见，如医宗金鉴外科心法要诀“痈疽原是火毒生。”,火,风,湿,寒,暑,燥,六淫,（二）感受特殊毒邪,特殊毒邪包括虫毒、蛇毒、疯犬毒、药毒、食物毒以及疫疠之毒等。外科特殊 邪毒的共同致病特点是多为阳证、实证、里证，发病急骤，变化快，有的具有传染性。局部红肿热痛，或见发疹，疼痛剧烈，或麻木不仁，有的很快侵及全身，可伴有明显的全身中毒症状，轻则发热、口渴
25、、便秘、溲赤，重则高热、昏迷、惊厥等。,凡跌仆损伤、沸水、寒冷及金刃竹木等一切物理以及化学因素直接伤害人体，引起局部气血凝滞、郁久化热、热盛肉腐，而发生烧伤、冻伤等。因外伤再感受毒邪，可发生破伤风、外伤感染、手足疔疮等。因损伤后脉络瘀阻，可发生瘀血流注、脱疽、股肿、青蛇毒等。,（三）外来损伤,情志指人体的内在精神活动，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，又称七情。长期的精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超过人体生理活动所能调节的范围，可使体内的气血、经络、脏腑的功能失调而发生外科疾病。情志内伤的致病特点是起病缓慢、病程长，伴有精神抑郁、急躁易怒等精神症状；病变多见于肝胆二经循行的部位。,（四）情志
26、内伤,饥饱失常，寒温不当，饮食偏嗜或不洁，都可能导致疾病发生。饮食不节的致病特点是除局部表现外，常伴有胃纳不佳，脘腹饱胀，舌苔浊腻，脉滑等症状。,（五）饮食不节,劳伤虚损包括劳力、劳神、房事过度及妇女生育过多等，导致脏腑气血耗伤，阴阳失和，是正气亏损而发生疾病。如肾虚则骨骼空虚，风寒痰浊，乘隙侵袭，而生流痰、附骨疽等。如冲任失调，营血不足，生风生燥，肌肤失养，可发生瘾疹。,（六）劳伤虚损,（七）痰浊瘀血,痰浊、瘀血均是脏腑功能失调的病理产物，在一定的条件下，又能作用与脏腑和经络而发生新的病证，故也是致病因素。临床上二者常相兼致病，互为因果。外科之痰，主要指凝聚于皮里膜外、肌肉、经络、骨节之间，
27、有征可凭的有形之痰，其特点是局部肿起，呈节结状硬块或囊性肿块，有的溢流痰浊样脓液，不痛或微痛，起病缓慢，病程较长，早期症状多不明显。血流不畅，或溢出脉外，局部蓄积凝滞，可造成血瘀。其致病特点是肿胀结块，痛如针刺，固定不移，出血紫暗或夹有血块，面唇青紫，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或迟或弦。,本 节 完,第二节 发病机制,外科疾病总的发病机制是： 气血凝滞 营气不从 经络阻塞 脏腑功能失和,（一）疾病的发生,外科疾病的发生与否,与正气的盛衰有密切关系。素问刺法论“正气存内，邪不可干。”邪气是外科疾病发生的重要条件，如六淫外袭，邪自皮毛而入，导致气血壅滞之证。在一定条件下邪气可起主导作用
28、，主要见于邪气异常强烈、凶猛，如外来伤害、疫疠之毒等。,（二）疾病的发展变化,1.气血凝滞2.经络阻塞3.脏腑功能失调,总之，从外科疾病发生、发展、变化的过程来看，它与气血、经络、脏腑的关系是及其密切的。局部的气血凝滞，营气不从，经络阻塞，以致脏腑功能失和是外科疾病总的发病机制，而机体阴阳平衡失调则是疾病发生、发展的根本原因。临床病象尽管千变万化，总能以阴阳来分析疾病的基本性质，在“辨证论治”的过程中应抓住八纲辨证的总纲。,本 章 完,气血凝滞是指气血生化不及或运行障碍而致使其功能失常的病理变化，是外科疾病的基本病理变化。疾病的发生和发展是一个动态的变化，因此其病理过程也是不断的发展和变化的。
29、外科疾病不论何种因素引起，均可导致气机不畅，营卫运行受阻，局部气血凝滞，从斑、疹等小疾到失荣、乳岩等恶疾。气血的盛衰直接关系这外科疮疡的起发、破溃、收口等。,由于经络贯通内外，具有运行气血，联络人体各个组织器官的作用，所以经络在外科疾病的发生、发展、传变过程中起着总要的作用。外科疾病由内伤所致，多脏腑受病，正盛则邪发于各经而外达肌表，正虚则邪留脏腑而内结于里；有外邪所侵，多经络受病，外发肌肤成患，外邪深入或日久正虚，则内入脏腑。体表的病症，通过经络的传导，邪可内攻脏腑；脏腑的内在病变，可由里出表，外达于肌表。,外科疾病多生于体表，但与脏腑功能失调密切相关。脏腑功能失调可以引起脏腑本身的病变，如
30、所有急腹症及内痈等，肠道传化失常，气血痞结，可致肠结。脏腑的内在病变也可以通过经络传导，外达体表，如肝气郁结，脾胃湿热等均可导致疮疡的发生。体表的毒邪也可以影响脏腑而发生病变，如有头疽、颜面疔疮等,可以毒邪炙盛，或体虚不胜邪，而形成走黄、内陷等证。,热为火之轻，火为热之重。火为阳邪，其性燔灼，易伤津耗液，易生风动血，属阳证。其致病特点是发病迅速，病势交急，局部鍁红灼热，肿而皮薄光泽，疼痛剧烈，易成脓腐烂，或见发斑等，常伴口渴喜饮、小便短齿、大便干结等。甚则动风、出血，或内攻于脏腑，引起走黄、内陷等诸多变证。常见疾病如疔疮、有头疽、痈、丹毒、药毒等。此外，五气过极，皆能化火生热，如脱疽、流痰、瘰
31、疬等，其始为寒，属阴证；到了中、后期，寒化为热，腐肉成脓，转为阳证。,风为阳邪，为春令主气，但四时皆有，如痄腮以春季多见，而荨麻疹四季均可见。风性善行而数变，故发病迅速，部位游走不定，如风疹。风性燥烈，风性上行，多侵犯人体上部，如颈痈、头面丹毒。风为百病之长，常挟寒、湿、燥、热之邪，相合为患。风邪致病特点是发病急，肿势宣浮，患部皮色或红或不变，痛无定处，瘙痒剧烈，走注甚速，伴恶风，头痛等全身症状。,寒为阴邪，为冬令主气，如冬季常见的冻疮。寒性收引，侵袭人体易导致气血凝滞，经络受阻，阳气不达。寒侵肌肤，而生冻疮、猫眼疮等；寒凝筋脉经络，则生脱疽、流痰等；寒入脏腑，发生胆石、肠结等。寒邪致病特点是
32、常侵袭人体的筋骨关节，患部多色紫青暗，或不红不热，肿势散漫，痛有定处，的暖则减，化脓迟缓，常伴形寒怕冷、四肢不温、小便清长、大便溏薄等全身症状。,暑为阳邪，为盛夏主气，多夹湿蕴蒸肌肤，易发生暑疖，甚则形成暑湿流注。暑为阳邪，发病具有热微则痒、热甚则痛、热盛肉腐等特征。暑邪致病特点是患部焮红、肿胀、灼热、糜烂或滋水淋漓，或痒或痛，遇冷则减，常伴口渴、胸闷、肢倦、神疲乏力等全身症状。,湿为阴邪，为长夏主气，涉水淋雨，久居湿地，或汗出沾衣等，均可感受湿邪。湿性趋下，易伤人体下部，如湿热下注，可发阴囊湿疹、小腿丹毒、脚湿气、臁疮、脱疽、尿石症等。湿性重浊，侵淫肌肤，可发生湿疮、脓疱疮，出现水疱、糜烂、
33、流滋等。湿性黏滞，缠绵难愈，如慢性湿疮反复发作，病程较长。湿邪每多兼夹，有湿热、暑湿、寒湿之分，甚至三邪合而为病，例如风湿热侵袭肌肤可发为风疹、粉刺、牛皮癣、节结性红斑等。湿邪致病特点是局部可见肿胀、水疱、糜烂、渗液、瘙痒等，伴有食欲不振、胸闷脘痞、二便黏滞不爽、舌苔厚腻、脉濡缓或滑，病程迁延，缠绵难愈。,燥为秋季主气，有凉燥与温燥之分，外科致病以温燥居多。燥邪易伤人体阴津，易侵犯皮肤，而生白屑风、风瘙痒、肛裂、手足部疔疮等。燥邪的致病特点是患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛、大便秘结等全身症状。,中医外科疾病的辨证,第四章,第一节 辩病与辩证,辨病与辨证，是中医学从不
34、同角度对疾病本质进行认识的方法。通过辨病，揭示疾病的本质和发生发展规律，对疾病以后的发展有了客观的和概括性的了解，它注重整个病程的病理变化特点，注重某个疾病本身不同于其他疾病的“个性”。通过辨证，把握疾病现阶段的主要矛盾，使诊断更加深入细致，它着眼与疾病某个阶段、某个特定环境的征候群。,中医外科历来强调辨病与辨证相结合，这样既体现了疾病治疗的整体性、规范性、原则性，又反映了疾病治疗过程中的细致性、灵活性。如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征，若是痈表现为局部光软无头，易脓、易溃、易敛，一般不会造成陷证；而有头疽则初起即有粟米样脓头，红肿热痛易向深部及周围扩散，溃破后状如蜂窝，化脓、脱腐、收口较难
35、，并容易合并内陷，病情危重。因此，临床应以辨病为主要依据。临床实践证明，从症状入手，进行病、证双重诊断，并针对疾病、证候、主症进行治疗，建立病证相结合的诊疗体系，有利于对疾病本质的全面认识，提高临床诊疗水平。,本 节 完,第三节 辨阴证阳证,阴阳是八纲辨证的总纲, 阴阳辨证是外科疾病辨证的总纲。 外科正宗、外科大成、医宗金鉴等外科重要文献着重论述阴证阳证，而略于表里、寒热、虚实；而外科证治全生集仅以阴阳论治。 因此，外科疾病的辨证，必须首先辨清它的阴阳属性，抓住了这个辨证纲领，则在治疗和判断上至少不会发生原则性错误。,以上 辨阴证阳证是采用类比的方法将一些常见的症状加以归纳分析，概括地分为阴阳
36、两类，而且大多是以疮疡为代表，它只是一个相对的概念，在临床辨证的具体过程中，不能拘泥于一点，要进行综合分析。外科疾病的临床表现是复杂多样的，而且病情又处在不断发展和变化中，所以不可能自始至终表现为单纯的阴证或阳证，而是阴中有阳，阳中有阴，或阴阳相兼。而且疾病的阴阳属性不是固定不变的，可以随病情的变化而转化。阴阳辨证的真正价值在于从阴阳的转化中，提示疾病的本质和趋向，通过临床施治，最终取得阴阳平衡，使疾病痊愈。,本 节 完,第四节 辨肿、辨脓,1肿,2 脓,肿是各种致病因素引起局部气血凝滞，经络阻塞而成。由于患者的体质强弱，致病因素及发病部位的不同，而肿的形态也各不相同。临床上常根据肿势的缓急、
37、集散程度、形态、部位、色泽以及伴随症状，判断疾病的性质和轻重。,辨肿,辨肿,1.辨肿的外形,3.辨肿块与节结,4.辨肿的部位与形色,2.辨肿的 成因,局限性：红肿高突，根脚收束，多为实证，阳证。弥漫性：肿势平坦，散漫不聚，边界不清。全身性：疮疡溃后而见头面、手足虚浮,辨肿的外形,多为实证，阳证。,阳证见之，为邪甚毒势不聚：阴证见之，为气血不充。,脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振。,辨肿的成因,1.火肿3.风肿5.痰肿7.瘀肿9.虚肿,2.寒肿4.湿肿6.气肿8.郁结肿10.实肿,辨肿的部位与形色,由于发病部位的组织有疏松和致密之分，肿的程度与发展变化趋势亦有显著差别。,辨肿的部位与形色,病发于
38、疏松组织，如手足背、颈部等处 并发与致密组织如手指 病发于肌肉丰富处如大腿根部,肿胀明显，按之凹陷，发展快，易蔓延。,肿胀不甚，但疼痛剧烈。,虽有明显粗肿，但不易分辨,辨肿的部位与形色,一般而言，病发于皮肤、肌肉之间，则肿势高突而焮红，发病较快，并有易脓、易溃、易敛之特点。并发于筋骨、肌肉之间，肿势平坦而皮色不变，发病较缓，及至脓熟仅透红一点，并有难脓、难溃、难敛之特点。在未溃脓时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，是毒已走黄或内陷之危象。,辨肿块与结节,肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。结节较小触之可及，主要见于皮肤或皮下。,辨肿块与结节
39、,1.大小3.质地5.位置7.疼痛,2.形态4.活动度6.边界8.内容物,肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧。 常见于阳证疮疡，如疖疔初起、丹毒等,火肿,肿而木硬，皮色不泽，苍白或紫暗，肤温清冷，常伴有酸痛，得暖这舒。 常见于冻疮、脱疽等。,寒肿,发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，轻微疼痛。 常见于冻疮、脱疽等。,风肿,肿而皮肉重垂胀急，深则按之如烂棉不起，浅则皮肤光亮起水疱，破流黄水，浸淫皮肤。 常见于股肿、湿疮等。,湿肿,肿势或软如棉馒，或硬如结核，不红不热，大小不一，形态各异，无处不生。 常见于瘰疬、脂瘤等。,痰肿,皮紧内软，按之凹陷，放手复原，不红不热，常随喜怒消长。 常见
40、于气瘿、乳廦等。,气肿,肿而胀急，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退。 常见于皮下血肿。,瘀肿,肿势坚硬如石，状如岩突，高低不平，推之不动，界限不清，不红不热。 常见于乳岩、失荣、肾岩等。,郁结肿,肿势平塌，根盘散漫。 常见于正虚不能托毒之疮疡,虚肿,肿势高起，根盘收束。 常见于正盛邪实之疮疡。,实肿,大小,一般以厘米为测量单位，测量其大小可作为记录肿块变化，观察治疗效果的客观依据。 有些囊性变或出血性肿块随时间变化而增大，要随时观察其大小。 B超测量可提供准确的数值。,形态,常见的形态特征包括扁平、扁圆、圆球、卵圆、索条状、分叶状及不规则形态等。表面是否光滑可协助判断其性质: 良性肿瘤因其有完
41、整包膜，触诊时多表面光滑。 恶性肿瘤多无包膜，呈浸润性生长，表面多粗糙或高低不平，形状不规则。,质地,从肿块质地软硬可判断其不同性质。,骨瘤或恶性肿瘤脂肪瘤囊性肿块,质地坚硬如石 柔软如馒 按之柔软,活动度,活动度可确定肿块的位置或性质,皮内肿块皮下肿块 良性肿块恶性肿块,可随皮肤提起，推移肿块可见皮肤受牵扯 手推之能在皮下移动无牵拉感 活动度好 活动度好差,位置,有些肿块要特别需要确定其生长的位置，以决定其性质和选择不同的治疗方法。,蔓状血管瘤看似位于体表，却多呈哑铃状，很可能外小内大，深层部分可以延伸到人体的骨间隙或内脏间隙。腱鞘囊肿、腘窝囊肿位于肌肉层或肌腱处，可随肌肉收缩掩没或显露。,
42、位置,平卧位触摸不清或比较深在的腹部肿块，检查时应选择不同体位，如让患者平卧位抬头，这时腹肌紧张，可清楚地触及到肿块，说明肿块位在腹壁；若肿块消失说明肿块位于腹肌之下或腹腔内。 另外，对某些肿块则需要借助仪器检查。,边界,指肿块与周围组织间的关系,非炎症性、良性肿块界限明显。恶性肿块呈浸润性生长，界限不清。,炎性肿块良性肿块良性肿块,（边界明显）,合并感染,发生恶变,（边界不清）,疼痛,恶性肿瘤初起肿块合并感染良性肿瘤挤压恶性肿瘤中、后期,很少疼痛,不同程度的疼痛,内容物,由于肿块来源及形成或组织结果的区别，肿块内有不同的内容物。,肉瘿 ( 甲状腺囊肿 ) 含淡黄色或咖啡色液体水瘤 ( 淋巴管
43、瘤 ) 为无色透明液体胶瘤（腱鞘囊肿 ) 为淡黄色粘冻状液体结核性脓肿为稀薄暗淡夹有败絮样物质脂瘤（皮脂腺囊肿 ) 内含灰白色豆腐渣样物质,脓是化脓性疾病常见的病理产物，因热盛肉腐蒸酿而成，是由气血化生的。疮疡早期不能消散，中期化腐成脓，是疮疡中期的主要症状和标志。外科疾病的出脓，是正气载毒外出的现象,辨脓,外科疾病毒邪随脓液排出体外，与伤寒表证邪随汗解、腑实内结邪自下而出、邪壅上焦涌吐而出一样，是使“邪有出路”，虽伤正气，但邪出正气才能恢复，疾病才能痊愈，是一种顺证。疮疡辨脓，有助于正确判断疾病的预后顺逆。,辨脓,辨脓,辨脓的方法,辨脓的内容,注意事项,辨脓的方法,1.按触法,4.穿刺法,2
44、.透光法,5.B超,3.点压法,辨脓的内容,辨脓的有无,辨脓的部位深浅,辨脓的形质、色泽和气味,辨脓的注意事项,对手部和面部疮疡辨脓时，应注意患部是否曾用碘酊涂搽，因用后皮肤易起空壳，不能误认为内有脓液，应仔细触按感觉有无波动感。辨脓还要结合各病的病程，如痈化脓一般为7d，暑湿流注14d，手足疔疮10d，乳痈10d，流痰6月至1年以上。如用抗生素治疗后不能消散者，化脓的时间则可延迟。股四头肌处的肿疡，因此处肌肉肥厚，按之似有波动感，验脓时必须在上下左右四处互相垂直的方向多处仔细触按，确诊有波动感时方可手术切开。一般肿疡波动冲击感有力者多为厚脓，患者气血尚充实，溃后愈合较快；波动冲击感无力者多为
45、薄脓，患者气血不足，溃后愈合较慢。,用两手食指的指端轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。经反复多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有脓。在检查时注意两手指腹应放于相对应的位置，并且在上下、左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小，则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧，以右手的食指按触脓肿中央，如有应指为有脓。,按触法,医生以左手遮着患指( 趾 )，同时用右手把手电筒放在患指( 趾 )下面，对准患指( 趾 )照射，然后注意观察患指( 趾 )部上面，如尚未化脓时，则见清晰潮红，如见深黑色的阴影为有脓。,透光法,不同部位的脓液积
46、聚，其阴影可在不同的部位显现。如蛇眼疔、甲根后的脓液积聚，可在指甲根部见到轻度的遮暗；蛇头疔脓液在骨膜部，沿指骨的行程有增强的阴影而周围清晰；在骨部的，沿着骨有黑色遮暗，并在感染区有明显的轮廓；在关节部的，则关节处有很少的遮暗；在腱鞘部的，有轻度遮暗，其行程沿整个手指的掌面；全手指尖部、整个手指的脓肿则呈一片显著暗区。,透光法,手指部脓肿在脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在感染区域轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，显示已有脓肿形成，而剧痛的压痛点即为脓肿部位,点压法,疮疡患于深部，当脓已成而脓液不多，用按触法辨脓有困难，可采用注射器穿刺抽脓方法。这种
47、方法不仅可以用来辨别脓的有无，而且可以采集脓液标本。在操作时必须注意严格消毒，以及穿刺部位进针深度等。,穿刺法,B 超的特点是操作简单、无损伤，可比较准确地确定有无脓肿及其部位、大小、数目等，并能引导穿刺或切开排脓。,B超,从皮肤颜色、温度、肿块硬度和高度、触痛、脉象、手法、病程等方面综合分析，方可准确辨出脓之有无。有脓：肿块坚硬高突，皮薄焮红，按之灼热痛甚，中软应指，有波动感，脉数（洪）。可伴有发热、血白细胞计数增高等全身反应。无脓：按之微热、轻痛，肿块仍硬，无应指感，脉不数者。,辨脓的有无,辨脓的部位深浅，是切开引流时进刀深浅的重要依据。浅部：肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄光亮，焮红灼热，轻按便痛而应指者。深部：肿势散漫坚硬，按之隐隐软陷，不红不热，或微红微热，重按方痛而应指者。,辨脓的部位深浅,脓的形质：宜稠厚不宜稀薄。脓稠厚者气血充盛，阳证多见；稀薄者气血虚弱，阴证多见。先出黄色稠厚脓液，后出黄稠滋水，是将敛佳象。脓由稠厚转为稀薄，为体质渐衰，一时难敛。脓成日久不泄，溃后脓稀如水直流，其色不晦、气不臭，未为败象。若脓稀似粉浆污水，或夹败絮状物，色晦腥臭者，为气血衰竭之败象。,
