1、鼻咽癌调强放疗靶区勾画的基本方法及建议,靶区命名,大体靶区的勾画,GTV的确认： 大体靶区勾画之前，要根据患者距治疗时间不超过1月的增强MRI/CT检查显示的肿瘤侵犯范围、临床查体（特别是口腔、口咽部检查，间接鼻咽、喉镜；颈淋巴结触诊）以及光导纤维镜检查结果确定肿瘤范围。临床查体和光导纤维镜检查非常重要，如肿瘤沿粘膜面侵犯时MRI或CT显示均不理想；在MRI或CT影像上判断软腭受累与否及口咽部靶区和扁桃体的分界也是非常困难的。,多种影像学手段准确获取肿瘤侵犯范围（CT图像最好选骨窗）,大体靶区的勾画,腮腺淋巴结的处理： 尽管NPC腮腺淋巴结转移率较低，仅1-3%。但是，正因为其少见所以临床上较
2、易遗漏，因此在勾画靶区时应注意腮腺区的异常信号或占位改变，必要时与影像科医师沟通。,大体靶区的勾画,勾画界面： 将计划系统的勾画界面置于同时显示横断位、矢状位和冠状位的界面如图，这样能够在三维方向上帮助确认肿瘤范围。,大体靶区的勾画,勾画顺序： 从最熟悉或最具代表性的层面或者肿瘤范围最清楚层面开始，勾画肿瘤侵犯范围是时通常选择从颅底或鼻咽代表性层面开始，对肿瘤明显破坏颅底和鼻咽，颅底代表性结构无法辨认时，可以从肿瘤侵犯范围与周围组织分界最为明显的层面开始，勾画过程中遵循左右对照，上下层面连续对照的原则，确保GTV勾画准确和连续性。,大体靶区的勾画,选择合适的窗宽、窗位： 在颅底和接近颅底层面应
3、该选择骨窗，否则容易遗漏骨骼的破坏，在勾画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并适当微调窗宽、窗位，使肿瘤和周围软组织之间的密度差最大，为勾画靶区提供方便。,选择合适的窗宽、窗位：,骨窗显示骨骼破坏明显优于头窗,大体靶区的勾画,图像融合技术确认GTV： 调强放射治疗计划是基于CT定位获得影像勾画靶区的，有时患者对静脉对比增强过敏，无法增强对比使肿瘤范围显示不理想。同时很多证据表明，MRI在显示鼻咽癌侵犯范围时明显优于CT。采用CT/MRI融合技术可以帮助更加准确的确定靶区范围。如右图：,大体靶区的勾画,图像融合技术帮助确认GTV： 由于CT模拟定位时不能增强，肿瘤显示不理想，和MRI融合后，肿瘤显示海
4、绵窦，眶尖、中颅窝、咽旁间隙、舌下神经管外口部分受压均能显示，有助于帮助确定GTV,大体靶区的勾画,肿瘤临近脑干时的处理： 鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏斜坡，长入颅内，如与脑干紧邻或推挤脑干移位，在这种情况下，采用每周一次IGRT，或每2-3周重复CT模拟扫描，观察肿瘤消退情况，及时缩小GTV，尽量减少脑干受照射体积及剂量。,体重下降导致外轮廓发生改变,放疗前和放疗50Gy图像融合,外轮廓变化导致靶区位置改变,临床靶区（CTV）勾画,临床靶区的定义： 临床靶区分为高危临床靶区（CTV1)和低危临床靶区（CTV2）或称为预防照射区。CTV1理论上应该分为原发肿瘤GTV和阳性淋巴结的CTV两
5、个部分。为了简化靶区勾画的复杂程度，将原发肿瘤和阳性淋巴结的CTV同时考虑，包括在CTV1内，故CTV1包括以下三个部分：原发肿瘤的CTV，转移淋巴结的CTV、高危淋巴引流区。,CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方,CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方,临床靶区（CTV）勾画,b区包括在CTVnd内的指征：鼻咽肿瘤侵犯舌根；a区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm；A和B都有淋巴结转移而且已经融合；鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软硬腭、齿槽等；Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；IIa区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则CTV2包括Ib区淋巴结，及包括患侧颌下腺。,临床靶
6、区（CTV）勾画,临床靶区（CTV）不要求一定对称,临床靶区（CTV）勾画,CTV的勾画：原发肿瘤的CTV1必需包括：颅底、咽旁间隙、翼腭窝、破裂孔、卵圆孔等颅底通路以及鼻腔/上颌窦后1/3，并且保证粘膜面有1.0-1.5cm的安全距离。强调对口咽粘膜的保护，CTV1的下界在原发肿瘤（GTV）下方1.0-1.5cm处分开。不包括从该处往下的口咽粘膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应。,临床靶区（CTV）勾画,如果肿瘤非常局限，位于顶壁，GTV最下一层下放1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，这种情况下，建议CTV1在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包括咽旁间隙，不包括咽后壁粘膜。总之，CTV的勾画在上述
7、原则下，应根据病变侵犯的具体部位进行个体化的处理。,临床靶区（CTV）勾画,阳性淋巴结的CTV勾画：阳性淋巴结，无包膜外受侵，CTV1在阳性淋巴结部位外放0.5cm，同时应包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区；阳性淋巴结，有包膜外受侵，与周围组织明显粘连，CTV1在阳性淋巴结部位外放1.0cm，并根据与皮肤、骨骼、气腔的关系适当调整；我们注重对颌下腺进行适当保护，a区有阳性淋巴结时，CTV对同侧颌下腺进行部分保护， a区无阳性淋巴结时，CTV不包括同侧颌下腺。,临近颌下腺的靶区勾画N0,临床靶区（CTV）勾画,对于区淋巴引流区，由于a区淋巴结通常在颈静脉外缘，该处的胸锁乳突肌前缘的CTV1
8、可以用颈阔肌作为外界，淋巴引流区边界根据2008鼻咽癌分期界定。颈部淋巴引流区CTV1无论淋巴结是否阳性，均应包括茎突后间隙，上界须达颈静脉出颅处。 区的后界需要包括软组织间隙，而不像头颈部鳞癌一样在两侧斜方肌前缘连线处。,临床靶区（CTV）勾画,颈部CTV勾画时应注意对皮肤的保护，一般要求在皮下3-5mm，以避免皮肤因为建成效应和面罩固定时造成皮肤高剂量，出现严重皮肤放疗反应。,临床靶区（CTV）勾画,鼻咽颈部淋巴结分区是根据RTOG/EORTC提出的颈部淋巴结阳性时颈部淋巴结CTV定义制定的，在2003年上述机构公布了颈部淋巴结阴性的颈部淋巴结CTV定义，该定义是基于头颈部鳞癌（不包括鼻咽
9、癌）的证据获得的。因此，必须注意他与2008鼻咽癌分期中颈部淋巴结分区定义的差别。,临床靶区（CTV）勾画,最主要的差别在于：区的上界，鼻咽癌区的上界必须到达颈静脉出颅的水平，鼻咽癌淋巴结转移的特点是两条通路：颈静脉通路和脊副神经链。颈静脉孔由血管部和神经部组成，这个地方是两个通路的交汇点，也是鼻咽癌颈部淋巴结两条通路转移的解剖学基础；区的下界， 区的下界为胸锁关节/锁骨上缘，而非胸锁关节上2.0cm；a/b区的界限也与2003不一样，必须引起注意。,计划靶区（PTV）,计划靶区PTV的大小应根据本单位实测数据来外放，如没有实测数据，鼻咽癌病例PTV外放一般不应小于3mm，PTV外放理论上是三
10、维方向上外放的，但在实际工作中，PTV外放时，应根据具体情况，在脊髓、脑干、颞叶处可适当缩小至1-2mm，在PTV与腮腺、软腭、口咽侧壁粘膜、下颌骨等敏感器官相邻时，应确认外放PTV不大于3mm。颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，一般需距皮缘3-5mm，内侧应注意尽量避开椎动脉管。,危及器官和功能器官的勾画,鼻咽癌调强放射治疗除了希望提高肿瘤治疗疗效外，另外一个重要的目标就是控制危及器官在耐受剂量范围内，同时对功能器官如腮腺、颌下腺、甲状腺等器官进行保护。因此定义了脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉、晶体、颞颌关节、下颌骨、喉、气管、食管、腮腺、甲状腺等靶区，并对其勾画作了相应规定。腮腺需要勾画整
11、个腮腺组织。颞颌关节画三层（3mm一层），包括关节囊，,危及器官和功能器官的勾画,在枕骨大孔处，将最后一层脑干命名为脊髓，以保证脊髓受量在可接受范围内。颞叶勾画CTV以外，前床突上缘水平以下部分的颞叶，CTV和所勾画的“颞叶”不应有重叠；除非肿瘤临近或侵犯软腭、硬腭，否则应尽量避免将软腭、硬腭勾画在临床靶区内；除非肿瘤临近或侵犯口咽侧壁，否则应尽量避免将口咽侧壁粘膜勾画在靶区内；脊髓勾画范围至少应在靶区以外2CM，推荐全部勾画。,早期病例鼻腔、软腭硬腭处靶区的处理,危及器官和功能器官的勾画,甲状腺功能减退是鼻咽癌放疗后的常见晚期反应，鼻咽癌的颈淋巴结转移颈静脉链淋巴结走行的。因此，在勾画下颈部
12、CTV时应仔细，不必要包括胸锁乳突肌的锁骨头，尽量减少甲状腺的照射体积和剂量。,危及器官和功能器官的勾画,脑的供血通路除了颈动脉系统，还有椎动脉系统，对颈部需要照射的头颈部肿瘤患者来讲，椎动脉系统的保护就显得尤为重要，原则是：如果不是肿瘤侵犯的原因，应尽量避免将椎动脉孔置于射野内（PTV内），在骨窗时可以清楚的看见横突孔和椎动脉的位置。,椎动脉处靶区的处理,气管、喉处靶区的处理,尽可能保护喉、气管，避开高剂量区,早期病例垂体处靶区的处理,靶区和危及器官权重的选择,靶区和危及器官权重的选择是非常困难的选择，特别是对可能会获得长期生存的病例如鼻咽癌，我们的努力是致力于在尽量提高肿瘤局部控制率的同时
13、，最大限度减少周围危及器官的剂量和副反应。权重的选择永远是在两者之间的重要性比较后的一个妥协，但原则是：重要危及器官如脊髓、脑干的权重肿瘤一般危及器官。在此原则下，具体情况具体分析，根据病变的具体情况及本单位的设备和质控条件进行个体化的处理，并且这个权重的选择应有医师来做，而不是留给物理师。,靶区勾画完成后的修饰和自我检查,靶区勾画完成后，可以根据解剖结构，以及与常规放射治疗照射野的比对，从大体上评价靶区勾画是否合理，第一、与MRI冠状位比较，看看肿瘤、咽旁间隙是否包全，第二，在计划系统上通过正侧位重建，三维显示靶区与常规照射野比较，是否包全了照射范围，这样互相比较，有利于提高靶区勾画的准确性
14、和水平的提高。,靶区勾画完成后的修饰和自我检查,由于靶区和危机器官的勾画分别在100多层的横断面上逐层进行，所以相邻层面之间的靶区有时会变化较大，如果不予修饰，则会给物理师增加计划的困难性，是的靶区的剂量分布和适形度，甚至是周围的危及器官的剂量均会受到影响，因此，在靶区和危及器官勾画完成后，应在所勾画的区域内任选一平面(多选几次），在横断面、矢状面和冠状面分别观察各层靶区的衔接情况，如出入过大的应在其相邻的上下层面确认其必要性或进行修饰，使靶区各层之间平滑过渡。,靶区设置注意事项,除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTV相应颈部处的PTV不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm。行计划性新辅助化疗后M
15、RI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域。CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区。,处方剂量定义,95%的PTV所接受的最低吸收剂量,处方剂量推荐,当咽后淋巴结单个最大横经2cm时，剂量处方为：2.20-2.24Gy,T1-2病变处方剂量推荐,当咽后淋巴结单个最大横经2cm时，剂量处方为：2.20-2.24Gy/F，共72.60-73.92Gy/33F,T3-4病变处方剂量推荐,处方
16、剂量-计划评估要求,PTV接受110%处方剂量的体积20% PTV接受115%处方剂量的体积5% PTV接受93%的处方剂量的体积3% PTV外的任何地方不能出现110%处方剂量,参照RTOG 0615危及器官（OAR)的限定剂量推荐与计划评估要求,OAR剂量限定推荐与计划评估要求,OAR剂量限定推荐与计划评估要求,危及器官（OAR)的剂量规定,RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量25Gy，RTOG 0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量9Gy。,靶区计划确认,在DVH图上确认95%靶区所获得剂量是否满足处方剂量的要求；等剂量线和靶区的适形度；靶区周围的40Gy的等剂量线是否紧凑；上颈部脊髓后外侧40Gy等剂量线的角度要大；注意靶区内高剂量区剂量分布，包括110%和107%的等剂量线： 高剂量区不宜过大；高剂量区尽量不连成片； 剂量热点尽量避开：血管、颅神经、晶体、角膜、下颌骨、食 管、气管、胃、空肠、软腭、软骨及下颌关节等。,谢 谢,各位同仁,谢 谢,
