1、第二章 生殖系统解剖子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，在非孕期长约 1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口。妊娠末期达 7-10cm。 子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。 输卵管：8-11，间质部（最窄、最厚、易出血）、峡部、壶腹部（受精常发生于此）、伞部（拾卵）。 邻近器官：尿道、膀胱、直肠、阑尾、输尿管第三章 女性生殖系统生理女性青春期第一性征变化是在促性腺激素作用下女性第一次月经来潮称为月经初潮，是青春期的重要标志月经：是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。 规律性月经是生殖功
2、能成熟的标志。月经血呈暗红色，有血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液、脱落的阴道上皮细胞，粘稠，不凝血，但有血块。 卵巢具有生殖和内分泌双重功能：即产生卵子并排卵、分泌性激素、孕激素（少量雄激素） 排卵多发生在下次月经来潮前 14 天左右。 雌激素 1) 子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。2) 子宫内膜：使子宫内膜腺体和间质增生、修复。3 )宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性，易拉成丝状。4) 输卵管；促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，井可加强输卵管肌节律性收缩的振幅。5) 阴道上皮：使阴道上皮细
3、胞增生和角化，黏膜变厚，井增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。6) 外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。7 ) 第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。8) 卵巢：协同 FSH 促进卵泡发育。9) 下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。10) 代谢作用：促进水钠漪留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。孕激素 1）子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。2）子宫内膜：使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备3
4、）宫颈：使宫口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。4) 输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。 5) 阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。6) 乳房：促进乳腺腺泡发育。7) 下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体 LH 排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促佳膝激素分泌。8) 体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高 0.3-0. 5。临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一，9 ) 代谢作用：促进水钠排泄。子宫内膜周期：增殖期（主要受 E 作用，月经周期第5-14 日）、分泌期（E,P 的共同作用，月经周期第 15-28 日）、月经期（月经周期第
5、1-4 日）下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）：月经周期的调节是一个非常复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌 GnRH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又有反馈作用，三者之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统。 第四章 妊娠生理受精：获能的精子与次级卵细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵的过程成为受精顶体反应：卵子从卵巢排出，经输卵管伞部进入输卵管内，当停留在输卵管处等待的精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应。 着床：定位（透明带消失，晚期囊胚接触子宫内膜）黏附（晚期囊
6、胚粘附在子宫内膜，囊胚表面滋养细胞分化出外层的合体滋养细胞和内层的细胞滋养细胞）侵入（囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖） 着床：是指晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，也称植入。 着床的条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内分泌足够量的孕酮。子宫有一个极短的窗口期允许受精卵着床。 胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎儿-胎盘的建立为母胎之间物质交换的基础。 胎盘：由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜以及母体部分的底蜕膜构成。 胎盘的功能：物质交换（包括气体交换、营养物质供应和排出胎儿代谢产物）防御功能（有限的屏障作用）合成功能（人绒毛膜促性腺激素
7、、人胎盘生乳素、雌激素、孕激素等）免疫功能（胎儿是同种半体移植物）。 第五章 妊娠诊断早期妊娠的诊断： 病史与症状 1 停经：停经是妊娠最早和最重要的症状，不是特有症状。2 早孕反应：指在停经六周左右，出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜酸食物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经 12 周左右自行消失。辅助检查：妊娠试验基础体温宫颈粘液检查：涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶超声检查诊断金标准：停经 35 日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠 6 周时，可见到胚芽和原始心管搏动；停经 14 周，测量胎儿头臀长度，估计孕周，矫正预产期中晚
8、期妊娠主要的临床表现有子宫增大和胎动，听到胎心音能确诊妊娠为活胎。体征与检查：子宫增大：36 周时最高胎动：妊娠 20 周后孕妇可感觉胎体：在 20 周后经腹壁触到胎体，24 周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体胎心音：妊娠 19-20 周可听到，正常 110-160 次 /min。 胎产式：是指胎体纵轴与母体纵轴的关系。 胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式； 胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式胎方位：是指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露；纵产式有头先露和臀先露。横产式为肩先露；偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露第六
9、章 异常妊娠流产：妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者，称为流产。临床表现：停经后阴道流血和腹痛。早期流产的临床表现是先阴道出血后阵发性下腹部疼痛，而晚期流产则是先出现腹痛，后出现阴道流血。 临床类型：先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，出血少，处理：保胎，卧床休息，禁性生活；流产不可避免，终止妊娠。 难免流产：子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈口内，出血较多。处理：明确诊断后立即刮宫（可同时静滴催产素引产）晚期出血较多缩宫素。 不全流产：子宫小于停经周数，宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出。处理：及
10、时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。完全流产：子宫接近正常大小，妊娠物全部排出，妇科检查时宫颈口已关闭。 流产的三种特殊情况：稽留流产：又称过期流产，胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备，防治 DIC；子宫12 孕周者，可行刮宫术，术中肌注缩宫素；子宫12 孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静滴缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。 复发性流产：连续自然流产 3 次或 3 次以上者 处理原则：查出原因，若能纠治者
11、，应于怀孕前治疗；原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠 14 一 16周行宫颈内口环扎术 流产合并感染：应在控制感染的同时及时清除宫内残留物。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。 异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。以输卵管妊娠最常见发生部位：输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。病因：常见原因输卵管炎症，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12 周输卵管壶腹部妊娠；输卵管妊娠破裂：多见于妊娠
12、 6 周左右输卵管峡部妊娠，间质部妊娠出血最多，症状极严重；陈旧性宫外孕；继发性腹腔妊娠 典型临床表现停经后腹痛与阴道流血输卵管妊娠的临床表现：停经；腹痛：流产或破裂之前为一侧下腹部隐痛或酸胀感；流产或破裂时突感一侧下腹部撕裂样疼痛；阴道流血；晕厥与休克；腹部包块。体征：一般情况：贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克；腹部检查：压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。盆腔检查：子宫稍大而软；子宫有漂浮感； 在子宫侧方可触及小包块及轻压痛后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛； 输卵管妊娠的诊断：尿或血 hCG 测定：阳性，异位妊娠时 hCG 水平较宫内妊娠低；孕酮测定：血清孕酮偏低；B 超宫
13、内空虚，宫旁出现低回声区；腹腔镜检查（诊断异位妊娠的金标准）；阴道后穹窿穿刺：简单可靠，异位妊娠时可抽出不凝血，适用于疑有腹腔内出血者；诊断性刮宫。 鉴别诊断：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转治疗：1 药物治疗：适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。适应症：输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血 -HCG8mg/L，有助于早期诊断感染治疗原则：支持疗法；切开引流；胎盘胎膜残留处理；应用抗生素；肝素治疗；手术治疗晚期产后出血：分娩 24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血病因：胎盘胎膜残留：产后 10 日蜕膜
14、残留：1 周子宫胎盘附着面复旧不全：2 周剖宫产子宫切口裂开或愈合不良：2-3 周血 hCG：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌 第二十二章 外阴及阴道炎症阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH4.5；胺试验可为阳性；镜检阴道毛滴虫，多量白细胞。全身用药：甲硝唑 400mg，每日 2 次，连服 7 日；性伴侣同时治疗。 外阴阴道假丝酵母菌病：重度瘙痒、烧灼感；分泌物白色凝乳或豆腐渣样；阴道粘膜水肿、红斑；PH4.5；胺试验阳性；镜检细索细胞，极少白细胞。诊断（4 项中 3项阳性）：匀
15、质、稀薄、白色阴道分泌物线索细胞阳性PH4.5胺臭味试验阳性萎缩性阴道炎：阴道分泌物增多，血性白带，绝经后性交疼痛。补充雌激素治疗。第二十三章 子宫颈炎症慢性宫颈炎的病理：慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉、子宫颈肥大；子宫颈腺囊肿，宫颈呈糜烂样改变；第二十四章 盆腔炎性疾病女生生殖道的自然防御功能： 两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口 由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁贴紧，可防止外界污染；阴道正常微生物可抑制其他细菌生长 宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜分泌粘液形成胶冻状粘液栓育龄妇女子宫内膜周期性剥脱输卵管黏膜上皮细胞的纤毛以及输卵管的蠕动生殖道免疫系统附件炎：卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连
16、而发生卵巢周围炎，称为输卵管卵巢炎，习称附件炎盆腔炎性疾病临床表现：轻者无症状或仅有持续性下腹痛，活动或性交后加重、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化和泌尿系统症状，脓性臭味分泌物，穹窿触痛明显，宫颈举痛盆腔炎性疾病最低诊断标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛，第二十五章 子宫内膜异位症子宫内膜异位症：子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症。 以卵巢、宫骶韧带最为常见。育龄期是内异症的高发年龄，76%在 25-45 岁基本病理变化：为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫
17、褐色实质性结节或包块。卵巢巧克力囊肿：异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血、形成单个或多个囊肿型的典型病变，囊肿大小不一，直径多在 5cm 左右，大至 10-20cm，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体。临床表现：下腹痛和痛经：疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重；不孕；性交不适；月经异常。体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜检查是确诊内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断（血清 CA125 测定）治疗的根本目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发治疗：1.期待治疗 2.药物治疗：假孕疗法（甲羟孕酮及醋酸炔诺酮）和假绝经疗法
18、（达那唑）是内异症的常用方法；药物卵巢切除（亮丙瑞林、戈舍瑞林）；口服避孕药；孕激素（如甲羟孕酮）；孕激素受体拮抗剂（如米非司酮）；孕三烯酮；达那唑；促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：国际上首选药，作用机制是促进垂体 LH 和 FSH 释放，如亮丙瑞林 3.手术治疗：腹腔镜手术为首选方法，内异症金标准治疗：腹腔镜确诊、手术 + 药物 手术：保留生育功能、保留卵巢功能、根治性手术 4.手术与药物联合治疗：子宫腺肌病：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，多发生于 30 岁-50 岁经产妇，常合并内异症和子宫肌瘤。主要症状：月经改变和进行性痛经经量过多，经期延长，继发性痛经，进行性加重,疼痛位于
19、下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束。子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚。第二十七章 子宫脱垂子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称为子宫脱垂。 体征：阴道前后壁膨出、阴道粘膜增厚角化、宫颈肥大并延长； 临床分度：I 度：轻型：宫颈外口距处女膜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈；II 度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口；III 度：宫颈与宫体全部脱出阴道口外； 治疗：非手术治疗：放置子宫托；手术治疗；第二十九章 子宫颈肿瘤子宫颈上皮内瘤变（CIN）
20、 发病与高危型 HPV（人乳头瘤病毒，HPV16 和 18 型）持续感染密切相关； 好发部位：宫颈外口的鳞-柱上皮移行带。可分为 I-III 级，其中高级别（III）为癌前病变； 诊断：子宫颈细胞学检查：最基本方法和必需步骤；阴道镜检查子宫颈活组织检查（最可靠方法、金标准）组织学诊断是确诊和分级依据，子宫颈锥切是主要的治疗手段筛查发现 CIN 并及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌有效的措施。子宫颈癌 主要组织学类型是鳞癌 75-80%（外生型最常见），其次是腺癌； 转移途径：直接蔓延（最常见）、淋巴结转移； 临床表现 症状：阴道流血：常表现为接触性出血，即性交或妇科检查后阴道流血；老年者常为绝
21、经后不规则出血；外生型癌出现阴道流血早，内生型癌出现晚阴道排液：分泌物增多，血性分泌物，晚期出现流水样白带，恶臭晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛；尿路梗阻、肾盂积水、尿毒症；贫血、恶变质 体征：外生型：息肉、菜花状赘生物，伴感染；内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大；晚期：溃疡或空洞，伴恶臭诊断：子宫颈细胞学检查和高危型 HPV DNA 检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序； 治疗：手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗；第三十章 子宫肿瘤子宫肌瘤：女性生殖器最常见的良性肿瘤，有平滑肌及结缔组织组成，常见于 30-50 岁妇女；好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退与女性性激素有关； 按肌瘤与子宫肌壁间的关系分类：肌壁间肌瘤，周围均被肌层包围；浆膜下肌瘤：仅有浆膜覆盖，易发生蒂扭转，不会引起月经改变；粘膜下肌瘤：仅为黏膜层覆盖，向宫腔方向生长，最易发生月经改变；肌瘤变性：玻璃样变：即透明变性，最常见；囊
