1、脊 髓 损 伤,谢 幼 专,上海交通大学九院临床医学院,男性，40岁高处坠落伤右上肢麻木无力，右肩疼痛、活动受限3天,C3C4骨折合并不全瘫,定义,由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤截瘫：胸腰段以下四肢瘫：颈段颈髓,脊髓损伤,解剖概要脊神经共有31对颈神经8对胸神经12对腰骶神经各5对一对尾神经脊神经自脊髓发出后，除上2对颈神经向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症,发病率,我国34.3人次/每百万人次(上海市1991年)估计我国每年发生1万例脊髓损伤发达国家3.345.9人次/每百万人次日本新宫报道1990
2、年发生脊髓损伤4876例，为50/100万人大多数国家每年新增8千1万人次男女比例：男性占85其中大多数是1630岁发展中国家全瘫占75、不全瘫占25发达国家全瘫与不全瘫比例为22：78抢救处理及时,分类,原发性脊髓损伤继发性脊髓损伤,脊髓损伤分型,原发性脊髓的直接屈、伸、旋转骨块或椎间盘的压迫继发性炎性反应神经细胞凋亡,原发性脊髓损伤,脊髓震荡脊髓遭受强烈震荡后脊髓功能处于暂时性抑制状态、弛缓性瘫痪、数小时至2天开始恢复、无后遗症。是最轻的脊髓损伤脊髓挫伤与出血血管损伤； 神经细胞损伤； 神经纤维脱髓鞘变化；有不同程度瘫痪表现，有后遗症；程度不同，表现不同，预后不同脊髓断裂伤后4小时断端灰质
3、出血、坏死，白质无改变；24小时断端中心损害，白质开始坏死；伤后72小时达到最大程度，3周病变结束成为疤痕,脊髓休克,各种较重的脊髓损伤后均可立即出现损伤平面以下迟缓性瘫痪是失去高级中枢控制的一种病理生理表现24周后这一现象可因脊髓实质性损害不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪,原发性脊髓损伤,脊髓受压移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复脊髓水肿创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊髓组织水肿，伤后36天最明显，持续15天椎管内出血血肿可压迫脊髓,继发性损伤病理生理,脊髓微循环障碍学说自由基与脂质过氧化离子内环境失衡神经毒性学说有研究发现线粒
4、体的破坏、溶酶体的释放、有毒自由基的产生与脊髓损伤后功能的丧失有关。也有人认为伤后去甲肾上腺素的增加，暂时抑制白质功能，引起血管痉挛，造成脊髓自行破坏和永久性的功能丧失,临床分类,脊髓震荡最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数分或数小时内可以完全恢复脊髓损伤不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤,不完全性脊髓损伤：预后相对较好,前脊髓综合症受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和触觉存在下肢瘫痪重于上肢后脊髓综合症运动存在，感觉异常，行走不稳中央脊髓综合症常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢
5、，脊髓半切综合症（Brown-Squard）伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失,脊髓损伤综合征,A，B 脊髓中央管综合征 C 脊髓半切综合征 D 脊髓前动脉综合征,过伸伤,韧带撕裂,颈髓中央综合征,定义损伤平面以下脊髓功能部分受损上肢远端运动功能不同程度丧失括约肌功能受累不同程度感觉丧失占创伤性颈髓损伤 44%,完全性脊髓损伤：预后差,损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现球海绵体反射。见于胸12椎以上的骨折Holdsworth等认为完全性截瘫48小时而无丝毫恢复者，其功能将永久丧失,临床分类,脊髓断裂预后差脊髓受压移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能
6、有可能全部或大部恢复马尾损伤主要表现为会阴部感觉，运动及相应器官功能障碍预后好,临床表现,颈髄损伤四肢瘫 胸髄损伤：截瘫早期为弛缓性瘫痪，23周后逐渐表现为痉挛性瘫痪，出现病理反射和一些浅反射腰髄及脊髓圆椎损伤会阴部感觉障碍，大小便功能障碍两下肢的感觉和运动仍然保留马尾综合症弛缓性瘫痪没有病理性椎体束征,截瘫指数,0 完全正常1 功能部分丧失2 功能完全丧失或接近完全丧失自主运动、感觉、两便,Frankel神经功能分级,A级完全性瘫痪B级仅有感觉，感觉保留程度不一，无自主运动C级无功能的运动。部分肌力13级，肢体不能完成功能活动D级存在有用的运动功能。主要肌力35级，能行走，但残留一定神经功能
7、障碍如行走不稳等E级运动和感觉完全正常,神经功能评估,并发症,呼吸衰竭与呼吸道感染泌尿生殖道的感染与结石压疮体温失调,呼吸衰竭与呼吸道感染,胸式呼吸肋间肌腹式呼吸膈肌 C345坠积性肺炎气管切开上颈椎损伤出现呼吸衰竭呼吸道感染痰液不易咳出者已有窒息者,泌尿生殖道感染和结石,伤后2-3周定期夹管训练、膀胱按摩、训练自主膀胱自行插导尿管排尿感染无法去除尿管者耻骨上膀胱造瘘脊髓损伤4-6个月，创建人工体神经-内脏神经反射弧多饮水3000ml/d,压疮,常见部位骶部、股骨大转子、髂嵴、足跟四度I 皮肤发红II 出现水疱、色泽紫黑III 皮肤全层坏死IV 坏死深达韧带与骨骼,体温失调,自主神经紊乱受伤平面以下皮肤不能出汗高热 40度处理放在空调房间物理降温药物治疗,早期治疗原则,现场救护伤员迅速撤离现场、脊柱制动保持呼吸道通畅正确搬运与转送急诊救治优先处理急诊 休克、颅脑外伤、重要脏器伤、呼吸道通畅牵引、制动、复位和固定保持呼吸道通畅建立静脉通道X线摄片、CT、MRI早期专科治疗,治疗原则,合适固定，防止再损伤减轻脊髓水肿和继发性损害的方法DM甘露醇甲强龙高压氧治疗手术治疗,思考题,何谓“脊髓震荡”及“截瘫指数”？,谢 谢,
