1、- 1 -确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛 12 年，疼痛加重伴心慌 2 月现病史：患者 12 年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近 2 月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接
2、触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。婚姻史：20 岁结婚，爱人体健。月经生育史：14 岁 、3-5/28-30、48。孕 3 产 3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。体 格 检 查T：36.3， P：91 次/分， R：19 次/分 BP：100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈稍硬，轻微抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前
3、区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹深科别： 外科 病房：1 床号：3 床 门诊号：住院号：0外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无市姓名： 张建华 性别： 女 年龄： 65 岁 籍贯： 河南 省 确山县职业： 无 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2014-10-09 08:00现在住址： 确山县机械厂 邮编： 463200 病史采取日期： 2014-10-09 08:00联系人姓名： 申承伟 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人联系人住址： 同上 电话 ： 15839654276 可靠程度： 可靠确山县盘龙镇卫生院
4、病历续页姓名:张建华 :女 年龄：65 岁 床号：3 住院号：090840- 2 -按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。 辅 助 检 查 血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L 空腹血糖：5.08mmol/L 心电图示:窦性心律，ST-T段下降。彩超提示：左房增大，左室舒张功能减低。肝内胆管结石胆囊炎多普勒示：脑动脉硬化，伴脑动脉供血不足。X片示：双侧肩关节退行性变双手
5、类风湿性关节炎初步诊断类风湿性关节炎脑动脉硬化： 心肌缺血肝内胆管结石胆囊炎医师：确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:张建华 :女 年龄：65 岁 床号：3 住院号：090840- 3 -2014-10-09 08:30 首次病程记录张建华，女，65 岁，以“四肢关节畸形伴间断性疼痛 12 年，疼痛加重伴心慌 2 月”为主诉入院。患者 12 年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近 2 月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便
6、正常,体重无明显变化入院查体：36.3， P：91 次/分， R：19 次/分 BP：100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈稍硬，轻微抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91 次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动
7、性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。辅助检查 :暂缺。初步诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。诊断依据：病史+临床表。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：完善相关检查，对症治疗。 2014-10-10 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。给予活血化瘀对症药对症治疗。2014-05-22 08:00今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼，饮食差。生命体征平稳，心肺听诊未
8、闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。2014-05-23 08:00确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:张建华 :女 年龄：65 岁 床号：3 住院号：090840- 4 -今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、手关节涨疼减轻，饮食可，仍有时心慌。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予对症治疗。2014-05-26 08:00今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼减轻，心肺听诊未闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。2014-05-30 08:00今日查房，患者神志清，精神可。诉四
9、肢手脚关节疼痛好转，今日出院。确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:张建华 :女 年龄：65 岁 床号：3 住院号：090840- 5 -出 院 记 录住院号：90840姓 名：张建华 性 别:女 年 龄：65 岁入院时间：2014-05-20 出院时间：2014-05-30 共住院 10 天入院情况：以“四肢关节畸形伴间断性疼痛 12 年，疼痛加重伴心慌 2 月”为主诉入院。患者 12 年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近 2 月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常。入院诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、给予抗炎、抗风湿对症治疗。出院诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。复诊时间：1 月.住院医师：上级医师：确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:张建华 :女 年龄：65 岁 床号：3 住院号：090840- 6 -
