川崎病诊断治疗新进展-.ppt

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资源描述

1、,川崎病诊断治疗新进展,概述,川崎病(Kawasaki Disease, KD)是一种病因不明,以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。,该病于1967年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作医生) 用日文首先报道(1974年用英文首次报告了50个病例),因此国际上称之为川崎病。,概述,Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis i

2、n infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178),自首次报告30余年来世界各地均有报道,目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏,现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。,概述,流行病学,KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示,以5岁以下儿童为统计对象,KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为:日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区,中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络,不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。,日本(2007):184.6/10

3、0,100韩国(2000-04):73.7-95.5/100,100台湾:69/100,100香港(2007):53/100,100上海(2002):16.2-36.8/100,000北京(2000-04) :40.9-55.1/100,000美国(白人):9.1/100,100重庆:?,流行病学:各国家地区发病率情况,病因及发病机制,1. 目前并不清楚2. 可能与以下一些因素相关: a. 感染:各种病原体(如细菌、病毒、支原体、真菌等) 均可能引起,但缺乏直接证据证明。 b. 免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或自身免疫反应,引起细胞因子分泌增加,血管内皮细胞激活,血管内皮功能障碍和细胞间质基

4、质金属蛋白酶(MMPs) 表达异常等,造成血管壁损伤。 c. 遗传学背景:存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%,双胎发病率13% 。,临床表现,急性起病好发于婴幼儿,39 热程10-14天.至少5天 少数病人3周或10天 可有体温退后1-2天复升,或3次反复.,临床表现,(一)发热,89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出现,球结膜充血重于睑结膜充血。 无水肿及分泌物。 1-2周消退,自限性。,临床表现,(二)眼结膜炎,发病后24-48小时出现 持续9-12天 与眼充血时间相近 草莓舌 口唇黏膜及皮肤交界处皲裂,临床表现,(三)口腔黏膜病变,急性期

5、:手足末梢出现红斑,硬肿恢复期:指趾端脱屑,临床表现,(四)四肢变化,急性期:手足末梢出现红斑,硬肿,恢复期:指趾端脱屑,发热后数天,于手足硬肿周期出现 多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小 脓疱;可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。 全身性分布 持续5-7天 卡介苗接种处红斑硬结,临床表现,(五)多形性皮疹,多形性红色皮疹,卡介苗接种处红斑硬结,70%病人发生,发病后1-2天出现持续约10天 颈淋巴结肿大1.5cm以上 多单侧发生 非化脓性,触痛不明显 偶有颌下弥漫性肿胀,可能被误诊为“腮腺炎”,临床表现,(六)颈部淋巴结肿大,消化系统:1/3-1/4急性期 泌尿系统:1/3急性

6、期 骨骼肌肉系统:1/3急性期及亚急性期 中枢神经系统:15%急性期 心血管系统:1/2急性期及亚急性期,其他临床表现多器官侵犯,腹痛、腹泻,偶有恶心 肝细胞侵犯:10-20% 轻度黄疸及转氨酶升高 胆囊肿痛:10%,其他临床表现,(一)消化系统,蛋白尿 非特异性尿道炎 无菌性脓尿,其他临床表现,(二)泌尿系统,关节炎、关节疼痛,多大关节受累,其他临床表现,(三)骨骼肌肉系统,(四)中枢神经系统,无菌性脑膜炎,主要通过脑脊液诊断,心肌炎:3mm;5岁以上儿 童,冠脉内径4mm 任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上 冠脉内腔出现明显不规则,冠状动脉扩张(美国心脏病学会 ): 有文献表明,儿童

7、体表面积与冠脉内径高度正相关,用体表面积对冠脉内径测值进行校正后,评价冠脉扩张更可靠。,美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法,将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值,即超过一个标准差z值为1,任何年龄z值25则视为冠脉扩张。,冠脉管壁回声增强及扩张,冠状动脉瘤:小动脉瘤或扩张:局部冠脉扩张内径4mm。中等动脉瘤:冠脉管腔内径4mm且8mm,5 岁发病的儿童,冠脉管腔内径介于正常冠脉内 径的1.54倍。巨大冠脉瘤:冠脉管腔内径8mm,5岁的儿 童,管腔内径正常冠脉内径的4倍。,冠状动脉瘤,KD并发冠脉损害的高危评分指标:,a. 血钠133mmolL(2分); b. AST100IU

8、L(2分); c. 血中性粒细胞分类80(2分); d. IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分) e. CRP100mgL(1分); f. 血小板计数30010 L(1分); g. 年龄1岁(1分)。 总积分为11,如果综合评估积分在7分以上,则为KD并发冠脉损害的高危人群。 Kobayashi T,et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsivenessinpatients with kawasaki diseaseCirculation 2006,113:2606-2612,注:6个主症状中,含发热在内的5条即可确诊;或具

9、四个 主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病 变者也可诊断KD。,发热5天以上 结膜充血 口腔黏膜变化 四肢变化 多形性皮疹 颈部淋巴结肿大,诊断标准 (日本2002年修订的第5版诊断标准),诊断标准的基本临床表现并非特异,因此需除外类似表现的其他疾病:病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒);猩红热;葡萄球菌烫伤样皮肤综合征;中毒休克综合征;细菌性淋巴结炎;药物过敏反应;StevensJonhson综合征;幼年性类风湿性关节炎;钩端螺旋体病;汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)。,不完全川崎病的诊断,该类患儿的临床特征少于典型KD患儿,并非患儿表现不典型,所以应用“不完全(incomp

10、lete)” KD比“不典型(atypical)”KD更为确切。Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419:123128发生率:不完全川崎病约占总病例的10%。注意:不是轻症,恰恰相反,此型多发于高危人群,冠脉瘤发生率更高,预后相对更不好。,患儿具有发热5 d,但是在其他5项临床特征中仅具 有2项或3项,都应该考虑不全性川崎病。 不完全KD的症状出现频度分别为发热75 ,结膜变化 75,四肢末端改变70 ,口唇变化65 ,皮疹50 , 颈 部淋巴结肿胀出现频度较低35。因此不

11、完全KD中,以发 热及恢复期肢端膜状脱屑多见,而颈部淋巴结肿胀少见。,不完全川崎病的诊断,不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估(2004年美国心脏病学);黄敏等,实用儿科临床杂志第23卷第1期(2008年1月),中文版,不完全川崎病的诊断,发热5天以上,另有2-3条主征,评价患者临床特征,符合KD,不符合KD,KD可能性小,继续发热,评价实验室检查结果,CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr,CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr,逐日随访,继续发热2天,发热消退,未出现蜕皮,典型蜕皮,不必随访,超声检查,实验室辅助指标符合3条,实验室辅助指标符合 3条,超声检查,IVIG治疗

12、并做超声,超声(),超声(),IVIG治疗,持续发热,发热消退,重复超声请专家会诊,KD可能性小,治疗,尽管对某些治疗原理仍不十分清楚, 但临床试验已经建立有效治疗方法。 急性期治疗目的: 控制全身非特异 性血管炎症,防止冠状动脉瘤形成 及血栓阻塞。,一、水杨酸类 急性期使用较大剂量阿司匹林: 30-50mg/kg/天,分3次口服(日本) 50-100mg/kg/天,分4次口服(美国心脏学会) 热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5 mg/kg /天) 如冠脉正常则使用6-8周;如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3 mm以下。 30-50mg/kg/天,分2-3次口服,热退后3天逐

13、渐减量,约两周减量至3-5mg/kg,维持6-8周。(儿科学6版),治疗,二、静脉注射免疫球蛋白(IVIG),治疗,阿司匹林 IVIG (n45) (n40) 冠脉扩张 (心脏超声) 38)发生率:约为10-20%原因:基因多态性; 川崎综合征,可能和川崎病有区别; 执行IVIG的差异,静脉丙球抵抗的治疗 单次或重复IVIG大剂量IVIG并加用甲泼尼龙环磷酰胺甲氨喋呤环孢霉素A血浆置换,在KD的治疗中,糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议的话题。 早期Kato等人的研究认为,单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤的发生(1979)。也有作者认为,在阿司匹林或IVIG应用的基础上,加用泼尼松治疗,可使发热

14、时间缩短、冠脉扩张发生率降低(1982,1999)。 但Sundel等人报道,患者在接受IVIG和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30 mgkg)对冠状动脉结局的影响无明显不同(2003)。,三、糖皮质激素,治疗,多中心,随机,双盲,安慰剂对照试验, 所有病人均接受常规治疗 单次甲强龙(30 mg/kg)或安慰剂ivNewburger JW et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007;356:6

15、63-75,治疗糖皮质激素疗效重要报道:,Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675,Percentages of Patients with Coronary Abnormalities冠状动脉异常病人百分比,Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675,随机检测第1周和第5周病人冠状动脉情况:,从目前的实验结果来看,使用糖皮质激素可一定程度缩短住院时间,降低某些炎性因子的表达,但尚缺乏足够证据支持糖皮质激素对冠状动脉的结局有积极影响。 目前比较一致的观点是其一般不作为治疗KD的首选药物

16、,适用于KD并发严重的心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。,KD并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程15d左右,与KD发热高峰并不在同一时间点,多数出院的患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险性。,中等以上的冠脉瘤消退时间常以年为单位,在KD慢性期,部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内血栓形成,引发心肌梗死甚至猝死。,随访,因此正确的KD随访策略非常重要。,参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的KD随访指南,建议KD随访策略如下: (1)在病程中无冠状动脉扩张或急性期冠状动脉仅呈短暂性扩张者,出院后口服阿司匹林3-5mg(kgd),8周后可停用阿司匹林,无需限制日常活动。发

17、病后4周、8周、6个月、1年和5年,随诊体检、复查2-DE和ECG。最后1次随访时建议加做负荷ECG检查。,随访,(2)小到中等冠脉瘤:每天应口服阿司匹林3-5mgkg治疗,直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后1-2年。1年内随访内容和时间同无冠脉扩张和短暂扩张类型。1年内冠脉瘤如能够消退,之后每年复查2-DE和ECG至升入初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或2-DE提示冠状动脉狭窄,建议做冠脉造影检查。此后每隔4-5年进行1次包括负荷ECG在内的随访,直至升入大学。对于残留冠脉瘤即冠脉瘤发病1年后仍不消退者,升入初中后建议每2-5年行1次负荷ECG,并持续服用阿司匹林或其他抗血小板药物治疗

18、。该类患儿病程第8周后不应限制日常活动,根据负荷试验结果决定限制体力活动与否。,随访,(3)巨大冠脉瘤或多个中等冠脉瘤。如无冠状动脉梗死者,应长期服用阿司匹林3-5mg(kgd)+华法林抗凝治疗,需终生随访,并须个体化随访。对巨大冠脉瘤者,应限制日常活动,禁止体育活动。至少每6个月复查1次ECG,每年复查1次2-DE和胸部x光平片和负荷ECG。若心脏负荷试验或2-DE检查提示冠状动脉狭窄,则需冠状动脉造影确诊。这类巨大冠脉瘤难以自然消退,如有心脏缺血表现,应积极选择冠脉搭桥手术。,随访,(4)冠状动脉狭窄(有缺血表现),随访同巨大冠状动脉瘤,应限制体力活动,禁止体育活动。坚持阿司匹林或其他抗血小板治疗。为防止缺血发作和心力衰竭,可选择使用钙拮抗剂、硝酸盐、B阻滞剂和ACE抑制剂。如负荷心电图或负荷心肌灌注证实缺血改变明显,可考虑冠脉搭桥或适当的冠脉介入治疗。,随访,展望,在世界范围内,有关KD的流行病学、病因学、发病机制、临床诊断及治疗方面的研究已经取得了许多成绩,但是仍有许多问题亟待解决,临床诊治水平还有待提高。 A. KD的病因与发病机制至今尚未阐明 B.对于KD的早期诊断还需进一步寻找特异性强的诊断指标 C.对于IVIG不反应者的预测与对策还需深入的临床探索,

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