1、ECMO的镇痛与镇静,郑州大学第二附属医院ICU 刘小军,引 言,ECMO治疗是通过建立体外循环，用人工泵和氧合器对患者进行对呼吸和循环支持的治疗方法。自ECMO应用以来，大大提高了对心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭治疗的成功率，已经成为围术期心、肺功能衰竭抢救的主要措施。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展，ECMO的支持时间不断延长，疗效不断提高，应用范围越来越广。目前有文献报道的ECMO最长应用时间为117天。,引 言,ECMO作为一项团队工作，需要体外循环、外科、麻醉、ICU等多专业科室的共同参与。患者需要经历ECMO安装、维持和撤出及调整心、肺功能和内环境的抢救过程，对于ECMO患者
2、来说，这些都是刺激源，会直接影响患者的身体和心理感受，所以必须对ECMO患者实施适度、适当、科学的镇痛、镇静。,目 录,一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静目的共有四个方面：,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静的原则：,原则的核心是“度”字。度是平衡、兼顾、合理的意思。对于ECMO病人的镇痛镇静要着重关注：三个度。,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静的原则：,第一个原则是把握适度在达到临床需要的麻醉、镇静效果的同时，对循环系统、呼吸系统产生最小的影响。,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静的原则：,第二个原则是控制深
3、度所选择的给药方式要简单有效，要能最直接的控制好镇痛、镇静的深度。,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静的原则：,第三个原则是降低影响度尽量选择对肝、肾功能影响小、消除不依赖肝肾功能，不影响其他药物生物降解的药物。,目 录,一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO是密闭性管路系统，无体出血装置。传统体外循环则有储血罐作为排气装置，是开放式管路。,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO管路多为肝素涂层材质，没有相
4、对静止的血液。ECMO预充量比传统体外循环小。,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO维持时间12周，长者可能会超过100天，而传统体外循环一般不超过8小时。这些特点都会对药代动力学及药效学产生一定的影响。,二、对药代动力学及药效学的影响,在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发生明显的变化：,二、对药代动力学及药效学的影响,在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发生明显的变化：,目 录,一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护,三、策略及药物选择,ECMO镇痛镇静
5、的基本策略 与传统的体外循环相比，ECMO用在手术后或没有心血管手术的患者，ECMO维持和撤离刺激较小，但进行辅助、治疗时间较长，维持阶段保持患者自主呼吸，要求镇痛、镇静深度较体外循环浅，降低较大的累积药量对机体的影响。,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,1. 苯二氮卓类该类药物对循环系统的副作用较小，但对某些低血容量，特别是小儿，可能会引起明显的血压降低。,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,2. 右美托咪定 具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用。 虽然ECMO对右美托咪定有一定的吸附，但是通过调整输入量，还是可以用于ECMO时的镇
6、静。,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪啶与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放,作用机制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,右美托咪定的特点,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,3. 阿片类药物 婴幼儿ECMO患者的镇痛广泛应用阿片类药物。？,全新的阿片受体激动拮抗剂IASP推荐首选镇痛药物之一国内独家专利保护产
7、品国家医保乙类第209号二类精神药品，处方流程简单,分子式：C21H29NO,分子量：477.56,通用名:酒石酸布托啡诺，商品名：诺扬,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺主要作用受体，对受体作用不明显，对受体具有激动拮抗的双重作用对、受体激动作用强度比为 ：= 25：4：1,布托啡诺对受体的激动-拮抗是相对于芬太尼而言的,当无芬太尼存在时，诺扬只激动受体产生镇痛、镇静作用；当有芬太尼存在时，在激动受体产生镇痛作用的同时，由于诺扬对2受体的亲和力强于芬太尼，从而表现出拮抗了芬太尼的2受体激动，减轻或消除呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制等副作用。,ICU患者镇痛的临床新选择,1. Baselt
8、RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. Foster City, CA: CTI, 2000.2. Dershwitz M, Rosow CE, DiBiase PM, Zaslavsky A. Comparison of the sedative effects of butorphanol and midazolam. Anesthesiology. 1991 Apr;74(4):717-24.3. 酒石酸布托啡诺注射液说明书,镇痛效能是吗啡的58倍1，具有一定的镇静作用静脉给予0.5mg产生镇静作用2,药代
9、动力学3,布托啡诺高效镇痛、辅助镇静,肝肾代谢主要在肝脏被代谢，70%80%的药物通过尿液消除，仅15%通过粪便消除。,ICU患者镇痛的临床新选择,与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低,患者类型：急诊ICU严重创伤患者60例；随机分为布托啡诺组和芬太尼组给药方法：布托啡诺组先静注10g/kg负荷剂量，然后0.3mg/h维持；芬太尼组先静注1g/kg负荷剂量，然后0.03mg/h维持；两组依据镇痛评分及时调整剂量观察指标：VAS评分和Ramsay评分；恶心、呕吐、尿潴留、头晕、瘙痒发生率,结果：布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率更低。,
10、罗毅，刘路培，黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用J. 重庆医学2014,43():836-838,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应,0,通气功能指标,30min,每次给药15min后测呼吸参数,基线水平,3mg/70kg,60min,第一次给药后,+3mg/70kg,第二次给药后,+3mg/70kg,第三次给药后,+3mg/70kg,第四次给药后,+3mg/70kg,第五次给药后,90min,120min,150min,研究显示：静脉注射布托啡诺剂量达到15mg/70kg的时候，呼吸抑制达到了封顶效应（天花板效应）,0,Respiratory e
11、ffects of high-dose butorphanol . Acute Care.,8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg静脉注射布托啡诺，通过CO2反应试验测定呼吸抑制。,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘,A组：吗啡5-8mg(50-80g/mL)+0125罗哌卡因共100mlB组：布托啡诺5-8mg(50-80g/mL)+0.9生理盐水共100mlC组：布托啡诺5-8mg(50-80g/mL)+ 0.125罗哌卡因共lOOmlD组：不采用术后镇痛，感觉疼痛时肌注哌替啶50mg。E组：全静脉麻醉组患者，术后镇痛药物成分同A组,研究结果：布托啡诺
12、术后恶心呕吐发生率更低，对胃肠动力恢复影响更小。,郎堡等.不同硬膜外镇痛方法对上腹部手术后胃肠动力恢复的影响J.中国现代医药杂志,2009,1(2):18-20,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺在镇痛的同时不影响免疫,研究方法：10例外科手术患者，麻醉前抽取肘静脉血样，分离得到单个核细胞（PBMCs），随机分为4组。B1、B2、B3组分别给予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡诺，C组为空白对照组。细胞培养48h后采用四色荧光流式细胞技术测定Th1、Th2细胞比例。,注：* 表示与C组比较，P0.01,*,*,研究显示：临床相关剂量（110ng/ml）的布托啡诺对Th细胞分
13、化无明显影响，无免疫抑制。100ng/ml组在体外影响Th细胞分化，但远超临床上常规使用剂量,胡志强. 不同浓度酒石酸布托啡诺对T辅助淋巴细胞分化的影响. 临床麻醉学杂志. 2013, 29(7):646-748.,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺在ICU镇痛的临床优势小结,布托啡诺高效镇痛、辅助镇静与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应布托啡诺对oddis括约肌无影响，是胆胰疾病患者镇痛的优选布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘布托啡诺在镇痛的同时不影响免疫,如此安全性更高的镇痛药物，您会不选择吗？,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡
14、诺联合右美托咪定在ICU镇痛镇静中的应用,布托啡诺联合右美托咪定镇痛镇静的临床优势,相比单用艾贝宁能弥补镇痛效果的不足诺扬相比吗啡、瑞芬等镇痛药物不需要红处方，能减轻临床工作量诺扬和艾贝宁联用几乎无呼吸抑制对消化道正常蠕动影响较小，不造成便秘和吗啡和芬太尼家族相比对患者的血压影响相对较小艾贝宁与诺扬联用镇痛镇静效果完善，完全能达到临床需求同时治疗费用合理,布托啡诺联合右美托咪定在ICU镇痛镇静中的应用,布托啡诺联合右美托咪定的临床推荐方案,右美托咪定（规格：2ml:200ug）：不推荐给予负荷剂量，直接给予维持剂量右美托咪定400ug+46ml生理盐水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始剂量0.
15、71.0g/kg/h，根据患者情况调整维持剂量在0.21.0g/kg/h之间，维持镇静深度RASS评分为-2 -+1分,布托啡诺（规格：2ml:4mg/1ml:1mg）：布托啡诺20mg加生理盐水配成50ml溶液，微量泵/镇痛泵泵注起始泵注剂量2030ug/kg/h，根据患者情况调整维持剂量在10 g/kg/h30 g/kg/h,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,4. 氯胺酮 氯胺酮存在诱导幻觉、分泌物增加及颅内压增高等危险，限制了其在ECMO中的应用。缺乏有力的资料证实该药物在ECMO患者应用中的有效性和安全性。,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性
16、：,5. 异丙酚 异丙酚起效迅速、作用时间短，停药后作用迅速消失。在ICU危重患者的镇静中占有重要地位。 但是，由于其高溶脂性可能降低中空纤维膜肺的使用寿命，所以不宜在ECMO中长时间使用。,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,6. 肌松药 神经肌肉阻断剂虽然没有镇痛、催眠作用，但是其可直接降低机体代谢率，预防寒战，降低非同步通气等，在ECMO辅助治疗的患者中具有重要作用。 但应尽可能缩短肌松药物的使用时间。,目 录,一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护,四、对器官功能的监测与保护,镇痛镇静治疗对患者各器官的功能将
17、造成一定影响，必须高度重视。在实施镇痛镇静治疗过程中要对患者进行严密监测，已达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。,四、对器官功能的监测与保护,（一）呼吸功能,多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制要结合X平片评估ECMO患者肺功能恢复情况，密切观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式。加强治疗期间呼吸功能的监测。加强护理及呼吸治疗。预防肺部并发症，应尽可能实施每日唤醒计划。,四、对器官功能的监测与保护,（二）循环功能,镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要变现为血压、心率的变化VA-ECMO的患者必须进行严密的血流动力学监测，如血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节
18、律。尤其是给予负荷剂量时，应根据血流动力学变化调整给药速度。,四、对器官功能的监测与保护,（三）肾功能,肾功能损伤是ECMO主要并发症之一应加强肾功能监测，对因进行血流动力学和内环境调整注重避免使用影响肾功能的药物,四、对器官功能的监测与保护,（四）出凝血功能,ECMO患者由于长期体外循环辅助和抗凝，凝血因子消耗，出凝血功能易产生紊乱。应定期检查ACT，调整肝素用量，同时定期检查血栓弹力图（TED），分析ECMO患者出凝血功能。用旁床管理方式，有针对性地进行补充治疗。,四、对器官功能的监测与保护,（五）代谢功能,ECMO成人患者有些会合并糖尿病和其他疾病，应加强对血糖的监测和调控丙泊酚以脂肪乳剂为载体，应根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量丙泊酚输注综合征唯一有效的治疗措施是，立即停药并进行血液净化治疗同时加强对症支持,结束语,总之，ECMO患者在经历建立、维持和撤离过程中都有一定的刺激，需要一定深度的镇静镇痛，防止应急造成循环、呼吸功能的影响，消除不良体验。促进患者达到心、肺和心理上得到恢复。,谢谢！,
