1、邹龑,病例分享,病例介绍,戚某，女，56岁 2016年07月19日，诊断为“车祸伤，失血性休克，左小腿开放性骨折，左臀部皮肤脱套伤，多发肋骨骨折”，急诊予胸腔闭式引流术，左小腿清创术，患者入院后，血流动力学不稳定，予收入ICU进一步治疗。查体：左臀部皮下可及波动感，表面淤血、青紫，髋关节活动受限，左小腿创面渗出明显，活动障碍，足背动脉搏动微弱，足趾感觉减退，活动受限。,初见患者,2016年07月19日诊断：失血性休克，车祸伤，多发肋骨骨折，左下肢骨折清创术后，左侧臀部脱套伤辅助检查:PH 7.47,二氧化碳分压 37mmHg,氧分压 217mmHg,乳酸 1.9mmol/L。尿常规：颜色 淡黄
2、色,透明度 清,白细胞 37/ul,红细胞 94/ul,上皮细胞 13/ul,小圆上皮细胞 0/ul,管型 0/ul,病理管型 0/ul,粘液 阴性,结晶 阳性,红细胞形态信息 阴性,电导率 16.2mS/cm,尿比重 1.015,PH 6,尿白细胞酯酶 阴性,亚硝酸盐 阴性,尿蛋白 +,葡萄糖 阴性,酮体 +,尿胆原 阴性,尿胆红素 阴性,隐血 +。B型钠尿肽前体测定 762.2ng/L,降钙素原 1.780ng/mL。C反应蛋白 200.00mg/L,白细胞总数 9.64*109/L,红细胞计数 2.74*1012/L,血红蛋白 79g/L,血细胞比容 22.40%,血小板计数 37*10
3、9/L,中性粒细胞百分比 86.50%。血清钾(干式) 3.6mmol/L,血清钠(干式) 135mmol/L,血清氯(干式) 107mmol/L,钙(干式) 1.74mmol/L,白蛋白(干式) 16g/L,谷丙转氨酶(干式) 42U/L,谷草转氨酶(干式) 60U/L。凝血酶原时间 13.4秒,国际标准化比值 1.19,部分凝血酶原时间 47.8秒,纤维蛋白原 5.734g/L。,初见端倪,2016年07月22日 体温38.2度查体:两肺听诊呼吸音粗,闻及湿罗音.红细胞压积(HCT) 29%,碳酸氢根浓度 30.6mmol/L,二氧化碳总量 32.0mmol/L,细胞外液剩余碱 6.6mm
4、ol/L,全血碱剩余 6.0mmol/L。2016.07.22 07:49 血清钾(干式) 3.2mmol/L,钙(干式) 1.81mmol/L,肌酐(干式) 43mol/L,尿酸(干式) 79mol/L,总蛋白(干式) 38g/L,白蛋白(干式) 18g/L,总胆红素(干式) 33mol/L,乳酸脱氢酶(干式) 808U/L。2016.07.22 08:06 国际标准化比值 1.23,D-二聚体测定 9.92mg/L FEU,纤维蛋白降解产物 18.5mg/L。2016.07.22 08:09 红细胞计数 2.66*1012/L,血红蛋白 76g/L,血细胞比容 22.80%,血小板计数 8
5、8*109/L,中性粒细胞百分比 92.80%,淋巴细胞百分比 2.80%,单核细胞百分比 1.30%,淋巴细胞绝对值 0.17*109/L,单核细胞绝对值 0.08*109/L,平均血小板体积 13.0fL,血小板体积分布宽度 20.1,血小板比容 0.110,红细胞体积分布宽度CV 15.10%。患者今晨血常规示红细胞计数 2.66*1012/L,血红蛋白 76g/L,血细胞比容 22.80%,7.22 痰培养结果,舒普深3.0q8h,治疗方案,体温略有波动,7-26 CT,”,“,讨论1,痰培养为泛耐药鲍曼不动，患者有体温，考虑定值？感染？,体温反弹,手术组织清创舒普深3.0q8h+米诺
6、环素100mg bid,治疗方案,XDR不动杆菌感染的临床特征,XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。,刘又宁, 等. 中华结核与呼吸杂志 2012; 35(10): 739-746.,多重耐药鲍曼不动杆菌：头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素具有协同和相加作用，抑菌率高,头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素对多重耐药鲍曼不动杆菌具有协同和相加的作用,一定范围内，相同浓度时，头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素对多重耐药鲍曼不动杆菌的抑菌率更高,中华医院感染学杂志.2008;18(1
7、0)：1431-1433,体温反弹,7.30 最高38.8摄氏度凝血酶原时间 17.8秒,国际标准化比值 1.58,部分凝血酶原时间 49.5秒,D-二聚体测定 11.03mg/L FEU,纤维蛋白降解产物 21.0mg/L。2016.07.30 08:43 钙(干式) 1.89mmol/L,尿素(干式) 11.9mmol/L,总蛋白(干式) 40g/L,白蛋白(干式) 18g/L,-谷氨酰酶(干式) 158U/L。2016.07.30 08:06 白细胞总数 12.86*109/L,红细胞计数 2.54*1012/L,血红蛋白 71g/L,血细胞比容 22.70%,平均红细胞血红蛋白浓度 3
8、13g/L,中性粒细胞百分比 93.30%,淋巴细胞百分比 3.20%,嗜酸性粒细胞百分比 0.10%,中性粒细胞绝对值 12.01*109/L,淋巴细胞绝对值 0.41*109/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L,平均血小板体积 12.9fLPH 7.48,氧分压 122mmHg,乳酸 2.5mmol/L,红细胞压积(HCT) 32%,碳酸氢根浓度 31.3mmol/L,二氧化碳总量 32.6mmol/L,细胞外液剩余碱 7.8mmol/L,全血碱剩余 7.1mmol/L,氧饱和度 99%。血常规示红细胞计数 2.54*1012/L,血红蛋白 71g/L,血细胞比容 22.70%,
9、体温反弹,7.30 血培养,”,“,讨论2,两次药敏结果替加环素都是耐药，是否准确？,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam,求助华山,加入替加环素,7.31日 PH 7.51,二氧化碳分压 42mmHg,氧分压 130mmHg,乳酸 1.6mmol/L。白细胞总数 6.23*109/L,红细胞计数 3.13*1012/L,血红蛋白 87g
10、/L,血细胞比容 27.30%,血小板计数 175*109/L,中性粒细胞百分比 96.10%。降钙素原 16.980ng/mL。替加环素50mg q12h+舒普深 3.0q8h,”,“,讨论3,泛耐药鲍曼不动用药方案？,替加环素为基础的联合治疗MIC明显降低,J Int Med Res.2013 Dec;41(6):1830-7,头孢哌酮舒巴坦联合替加环素治疗,哌酮舒巴坦联合替加环素可以降低ICU内肺部感染PR-AB患者的炎症反应，提高脱机成功率和生存率,马明远等，中国中西医结合急救杂志，2013 20（6）：349-52,A 组：头孢哌酮舒巴坦 B 组：头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星C 组：头孢哌酮舒巴坦联合替加环素,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,XDR感染诊治与防控专家共识.2014.,8-5 CT,8-15 CT,”,“,除了抗生素我们还做了什么？,丙球酸奶 调节肠道菌群/营养支持,”,“,LOREM IPSUM DOLOR LOR,Thank you,
