1、病例讨论,病历资料,姓名：郭定福 性别：男 年龄：60岁 入院日期：2017年10月24日主诉：发作性胸闷痛，气短3年，加重1天,现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此后上述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重，少许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改变，遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时有胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜眠欠安，纳食欠
2、佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。入院后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正常。血清肌钙蛋白0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段抬高0.1mv。,既往史：有冠心病病史3年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认“高血压”、糖尿病，肝炎病史，无外伤，中毒，输血，结核病史，否认地方病史及职业病史。过敏史：无药物、食物及其他过敏。家族史：否认家族遗传性疾病史。个人史：生活规律，无烟酒嗜好。,入院查体：T：36.0；P：63次/分；R：18次/分；BP：110/70mmHgPE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍
3、充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水肿（+）。舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑,实验室检查,血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常.生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸2.6mmol/L葡萄糖：7.29mmol/L 血清肌钙蛋白0.873ng/ml，余未见明显异常。,中医鉴别诊断,1.灵枢厥病：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”，指出其预后不良。2.汉代张仲景金匮要略中有胸痹心痛专篇，认为“阳微阴弦”(阳气衰微，阴寒内盛)为其主
4、要病机，并提出瓜蒌薤白白酒汤等9首处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础。3.诸病源候论心病诸候：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛。”4.医碥心痛：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生。”其证心痛恰在心窝之中，伴手足冰冷，面目青红(见辨证录心痛门)。,真心痛主要与心衰病和胸痹心痛相鉴别,1. 真心痛与心衰病 心衰病主要表现为心悸、气短、尿少、浮肿并见,或伴有胸闷涩痛、气急喘不得卧、唇甲紫、胁下症积等症状。2.真心痛与胸痹心痛 胸痹以胸部闷痛为主
5、症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脉微或结代等危重证候。,西医鉴别诊断,1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或
6、MRA有助于诊断。2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示导联S波加深，导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。,3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。4.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；
7、全身症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。,中医辨病辨证依据,患者以“胸闷痛”为主症，中医四诊合参，属祖国医学之“真心痛”范畴。该患者年过七旬，脏腑功能衰退，脾胃虚弱，脾失健运，水液内停，痰浊化生，凝聚为痰，痰浊壅盛，心脉淤阻，故胸闷痛、气短，心脉突然闭塞，气血运行中断，故心胸猝然大痛；舌质红，苔白腻，脉弦滑为痰浊壅盛之象。本病病位在心，属本虚标实之证，治当通阳泄浊，活血化瘀为主。方药以瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤加减治疗。,西医诊断依据,1.男性患者,60岁。2.有冠心病病史多年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认“高血压”、糖尿病，肝
8、炎病史，无外伤，中毒，输血，结核病史，否认地方病史及职业病史。无药物、食物及其他过敏。3.因发作性胸闷痛，气短3年，加重1天入院。现症见：发作性胸闷，时有胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。4.查体：Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水肿（+）。5.辅检：血清肌钙蛋白0.873ng/ml。心电图结果示：急性下壁、右室心肌梗死待排。,入院诊断,中医：真心痛 痰浊壅盛、心脉瘀阻西医：急
9、性冠脉综合征 急性下壁、右室心肌梗死？ 心功能II级,治疗,给予患者内科常规护理，一级护理，告病重，吸氧。完善相关辅检（急查心肌酶，心肌损伤标志物，血常规、尿常规、粪常规，电解质，肝肾功能，血流变、凝血功能、D二聚体、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白，心脏彩超+左心功能+TDI、颈部血管彩超，动态心电监测动态血压监测等检查）.给予丹红活血通络治疗，硝酸甘油扩管改善心肌供血，口服硫酸氢氯比格雷、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，低分子肝素钠针抗凝、兰索拉唑护胃、二丁环磷酰胺营养心肌及维持水电解质平衡治疗。患者急查心电图提示急性心梗，拟行急诊SCA必要时PCI，已向患者家属告知手术利弊，患者家属同意手术并签字
10、。中药以通阳泄浊，活血化瘀为主。方药以瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤加减治疗。,诊疗过程,患者入院后胸痛再次发作，性质部位同前，立即行十八导心电图检查显示aVF以及V7-9导联ST段抬高0.1mv且T波倒置，急查心肌酶谱、心肌损伤标志物显示血清肌钙蛋白0.873ng/ml，考虑患者为冠心病、急性冠脉综合征高危患者，在征得患者家属同意后决定立即行冠脉造影及支架植入，立刻完善术前准备，给予泵硝酸甘油5mg，硫酸氢氯比格雷300mg、阿司匹林肠溶片300mg嚼服，低分子肝素钠针抗凝及补液治疗。冠脉造影显示左主干未见狭窄病变，前降支近中段局限性狭窄90%，冠状动脉左旋支 OM1中段局限性狭窄50%，右冠脉
11、中段长病变，狭窄80%-95%。遂行PCI术，术中于右冠状动脉中段植入Firebird支架一枚，复查造影示支架内未见明显狭窄，未见夹层，TIMI血流3级。术中患者未诉不适、术毕拔管，右侧桡动脉压迫止血后返回ICU加强监护及治疗。术后患者胸痛缓解，术中给予依诺肝素5000iu，术后给予继续抗血小板及抗凝治疗并替罗非班 5mg、4ml每小时。,术前心电图,术前心电图,术后复查心电图,冠脉造影,植入支架后,术后第二天查心肌钙蛋白I 1.155ng/ml，CK-MB 5.41ng/ml；术后第三天查心电图示下壁、后壁ST段回归基线，T波倒置振幅减小。术后第三天转出监护室，患者诉二便可、饮食调，腹部不适
12、，术后第四天停用肝素，给予动态心电图和动态血压监测，嘱患者继续阿司匹林、氯吡格雷抗血小板、瑞舒伐他汀钙调脂、口服治疗，中成药给予心痛宁、麝香保心丸活血通脉治疗。及时关注患者有无术后再梗死、心肌梗死的并发症，有无发生严重的心律失常、休克和心衰。现患者无胸闷胸痛，无心前区疼痛及放射痛，饮食可，二便可，患者诉右侧腰痛，给予双肾彩超检查，待结果回来后再行讨论,讨论,患者入院后再次胸痛发作，心电图出现ST段抬高，显示为高危患者，随时有发生心肌梗死的可能，此时需要当机立断，立即行介入治疗，以防患者心肌梗死的发生。介入治疗之后，由于患者属于高危ACS患者，又在关键血管部位植入支架，一旦术后发生支架内血栓，对
13、患者的影响肯定是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，有一点需要注意，就是在双联强化抗血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益，而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。,PCI手术的成功，更重要的是在于术后长期规范的抗血小板治疗。目前对于DES后血栓形成的可能机制从临床特点、病变特点、介入操作因素和支架本身及涂层影响等多方面进行
14、了大量研究，表明过早停用抗血小板药物是植入DES后发生支架内血栓的最强独立预测因子。为了有效预防支架内血栓形成，必须规范使用氯吡格雷，且长期使用可使患者获益更为显著，2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南中，明确建议考虑延长波立维治疗超过1年。最新结果显示，与波立维治疗12个月相比，DES患者使用波立维24个月，更为显著地预防了支架内迟发血栓形成，显著提高患者累积生存率。,DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓形成，其目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。然而复杂病变患者这类高危人群，DES术后需要进行多长时间的抗血小板治疗，目前仍然没有明确的结论。由于术中决定术后强化抗血小板治疗，同时也进行了抗凝治疗，为了防止术后出血的发生，尤其是应激或给予抗血小板药物之后导致的胃粘膜损伤，于术前给予兰索拉唑可以预防急性胃粘膜损伤导致的出血的可能。,
