1、,危重冠心病患者的识别及治疗策略,河北 石家庄,冠心病的危害,对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量活动受限，丧失劳力,社会负担：占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗 Heart. 2006 May; 92(5): 619624,心绞痛流行病学,美国 1）美国有1200万缺血性心脏病，600万有心绞痛，700万人发生过心梗 在心梗发作后的五年内50%的病人出现心绞痛 欧洲 2）4554岁女性的心绞痛患病率为0.1%1%，男性 2-5%6574岁女性的患病率猛增至10%15%，男性10-20%中国 3）中国心绞痛的患病率约为0.9-1.3%, 约1600万，其中约900万接受治疗,1
2、）Harrison 2007 Edition 2）2006 ESC guideline for stable angina 3）Social Survey Research Information，2008,1.心肌缺血预适应 (warm-up现象),2.心肌顿抑,3.心肌冬眠,4.心律失常（电生理改变）,5.心肌坏死,6.心脏衰竭,猝死,冠 心 病 分 型,隐 匿 型,心 绞 痛,缺血性心肌病,心 肌 梗 塞,猝 死,心 绞 痛 分 型,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,变异性心绞痛,不 稳 定 心 绞 痛,初发劳力型,恶化劳力型,卧 位 型,静 息 型,梗 死 后,急性冠脉综合征,ST段抬高心
3、肌梗塞,不稳定型心绞痛,非ST段抬高心肌梗塞,人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞,血栓的类型,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,急性冠脉综合征,Thrombus,Platelet Activation,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,Asp
4、irinTiclopidineClopidogrel,IIb/IIIa blockers,HeparinLMW heparinPentasaccharideWarfarin,LMW heparinHeparinAntithrombins,冠心病的诊断,心 电 图,运动心电图,心 脏 彩 超,冠脉64排CT,冠 脉 造 影,冠心病心绞痛的临床特征,1.部 位：,胸骨后、剑突下、咽部、颈部、颌骨、牙齿、头部、上腹部等,常见部位：脐部以上 眼裂以下,一般规律：每次发作部位相对固定,冠心病心绞痛的临床特征,2.性质和特点：,压迫性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感,一般规律：发病与劳累有关，
5、准确率90%以上,走过心绞痛,冠心病心绞痛的临床特征,持续时间和缓解方式：,时间：数分钟 很少超过15分钟,缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效,稳定型心绞痛稳定吗？,高 危 表 现,患者情况,患者：张某某年龄：70 岁性别：男 女主诉：间断胸痛半个月，加重3小时入院,患者情况,现病史： 患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持续10余钟左右，含服“丹参滴丸”有效，发作与活动有关，休息时亦有发作。于当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显异常，考虑“冠心病 不稳定型心绞痛”，予“阿斯匹林（0.1 1/晚）、氯吡格雷（75mg 1/日）、低分子肝素”等抗栓、扩血管等治疗，症状有所缓解。,患者情况
6、,1周前发作胸痛，位于剑突下，呈压迫紧缩感，持续10分钟至半小时不等，每日均有发作，多于饭后发作，发作时伴大汗，皮肤湿冷。3小时前早饭后再次发作上述症状，伴大汗，持续不缓解，急查心电图示：STV1-5弓背上抬，考虑“急性广泛前壁心肌梗死”，予尿激酶150万U溶栓，于溶栓后半小时复查心电图原抬高ST段明显回落大于50%，患者症状明显缓解，考虑溶栓再通，但患者出现牙龈出血，量较多，为进一步治疗转入我科,系统回顾,高血压病史26年，血压最高达220/110 mmHg，近几年坚持服用“卡托普利”等药物治疗，自诉血压控制可。糖尿病4年，曾服用降糖药物治疗，近期停药，饮食控制，自诉血糖控制可。45年前行阑
7、尾切除术，32年前行子宫切除术。无烟酒嗜好，生育1子1女，否认家族遗传病史，子女健康。,体格检查,T 35.6 P 55次/分R 14次/分 BP125/63mmHg一般状况尚可，牙龈出血明显，左下肺可闻及少量湿性啰音，心率55次/分，律齐，心音低钝，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。,入院实验室检查,WBC 10.27109 /L，中性 85.40%，RBC4.20 1012 /L，HGB137g/L， PLT 160109 /L cTnI1.313ng/ml，CK 118U/L，CK-MB11U/L，LDH337U/L，HBDH315U/LTC 5.38mmol/L，
8、TG 1.82mmol/L，HDL 0.96mmol/L，LDL 3.6mmol/L，尿素 8.6mmol/L，肌酐 88umol/L，尿酸 421umol/LD-二聚体 1.15mg/L,心电图,心电图,入院诊断,冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 Killip级高血压病3级 极高危2型糖尿病,入院治疗,入院后给予阿司匹林 100mg口服每天一次 氯吡格雷75mg 口服每天一次培哚普利 4mg 口服每天一次立普妥 40mg 口服每晚一次单硝酸异山梨醇酯20mg每天二次曲美他嗪20mg每天三次替罗非班持续微量泵入低分子肝素钙4100U皮下注射 每12小时一次泮托拉唑 40mg 静点即刻硝酸甘油持续微
9、量泵入,治疗过程（一）,患者入院后因牙龈出血明显，是否继续抗血小板治疗存在矛盾，考虑患者为心肌梗死急性期，血小板及凝血功能处于极度活跃状态，且经详细查体未见除牙龈外其他重要脏器出血，血常规示血红蛋白正常，权衡利弊后仍建议尽早抗栓治疗，向患者家属交代病情，家属同意继续抗栓治疗，并于谈话记录签字，予泮托拉唑静点保护胃粘膜，于溶栓后8小时予低分子肝素抗凝，并继续常规应用三联抗血小板治疗，患者胸痛症状未再发作，牙龈出血逐渐减轻，后停止。,治疗过程（一）,患者于入院第二天心电监护示血压升高明显，最高达180/90mmHg，加用氨氯地平、吲达帕胺降压治疗，患者血压逐渐下降，控制于125/80mmHg左右。
10、期间心电监护示心率偏慢，波动于40-50次/分左右，左下肺啰音持续存在，但患者无明显胸闷、气短症状。,治疗过程（二）：PCI治疗,病情相对平稳后，征得家属同意，于心肌梗死后第5天行冠状动脉造影术，造影见：冠脉三支病变；LM正常；LAD近端狭窄95%，近中段狭窄90%，中段狭窄80%；LCX中段狭窄90%；RCA近端100%闭塞，自身桥侧支形成；冠脉分布右优势型,治疗过程（二）：PCI治疗,分析患者造影结果，拟先对RCA行PCI治疗，但因RCA为慢性阻塞性病变，经反复尝试未能成功。遂终止手术，建议患者行CABG。回病房后患者家属拒绝行CABG治疗，仍坚持PCI手术治疗。遂于心梗后第7天再次行PC
11、I手术，经反复尝试后，换用较硬导丝，最终通过阻塞病变处，植入支架三枚，终止手术，择期对LAD行PCI手术治疗,于心梗后第10天对LAD行PCI手术,治疗过程（二）：PCI治疗,两次支架植入术后均应用替罗非班10ml/h持续泵人48h，阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷150mg每日一次，患者病情平稳，无胸痛、胸闷发作，心电监护示开通RCA后心率回升至65次/分左右，对LAD行血运重建后左下肺湿性啰音消失,出院治疗,出院后嘱患者继续阿司匹林、氯吡格雷口服治疗，建议氯吡格雷介入术后至少服用1年以上,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读与实践,冠心病的治疗目标,缓解症状,改善预后,冠心病综合管理应符
12、合“5+1”原则,指南提示,5=关注“ABCDE”五个方面的治疗1=关注患者长期用药的安全性,冠心病的处理和二级预防,A. Aspirin 抗血小板聚集(阿司匹林) Anti-anginals 抗心绞痛(硝酸脂类)B. Blood pressure control 控制血压 Beta-blockers 减慢心率,减少氧耗,抗心律失常C. Cholesterol lowering 降胆固醇治疗,C. Cigarette cessation 戒烟D. Dietary 饮食 Diabetes control 控制血糖E. Exercise 锻炼 Education 健康教育 Emotion 情绪,冠
13、心病的处理和二级预防,冠心病的治疗指南：ABCDE原则,饮食,糖尿病控制Diet Diabetes control,阿斯匹林,抗心绞痛Aspirin, Anti-anginal,-受体阻滞剂,控制血压 -receptor blockBlood pressure control,锻炼、教育、情绪Exercise 、Education、Emotion,调脂疗法,戒烟,扩血管,中药Cholesterol Cigarette smokingCalcium channel blockers,欧洲心脏病协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,欧洲动脉粥样硬化协会,美国心脏病学会,中华医学会,美国心脏协会,欧洲
14、高血压协会,A：全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件,阿司匹林：心血管事件二级预防研究,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟
15、萃分析,类，证据水平A,ATC研究：阿司匹林确切的疗效,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 / 4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1 / 3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1 / 4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1 / 6,美国心脏协会/美国卒中协会2006年5月指南推荐,除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75-162mg/d （I级推荐，A级证据）,应用阿司匹林的要点,忌剂量过小、过大,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于
16、阿司匹林治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,ATC：100mg/d是长期服用最佳剂量,59,忌随意服药：多数学者倾向于晚餐后服药，避免胃肠道刺激，可能对血压有益忌突然停药：为避免发生血栓，在没有特殊情况存在时，不要随便停用阿司匹林，尤其在介入手术后，阿司匹林作为治疗药物更不能突然停用。,应用阿司匹林的要点,阿司匹林对血压的影响,Night aspirin can reduce daytime blood pressure if taken at night This may delay
17、 progression of prehypertension to hypertension夜间服用阿司匹林可降低白天的血压水平还可以延缓高血压前期向高血压进展,注意禁忌症：对阿司匹林过敏者胃肠道出血者即将手术尤其是创伤大的手术者。对阿司匹林抵抗者氯吡格雷替代,应用阿司匹林的要点,A:抗心绞痛：硝酸酯,硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。,硝酸酯的有益作用,扩张冠状动脉降低心脏前、后负荷使血流向心内膜的易损区
18、重新分布改善心室重构抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮保护血管内皮防止过氧化，抑制LDL过氧化,Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90,硝酸酯类药物不良反应,不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，短效硝酸甘油更明显。合并用药注意：用西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂。会增加左室流出道梗阻程度及进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。,B:血压控制ACEI的应用,在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力
19、衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心梗后左室收缩功能不全的患者应该使用ACEI。 （I类，证据水平A） 所有明确冠心病患者均可使用ACEI 。 （IIa类，证据水平B）低危患者获益可能较小。,ACEI,Ang II 减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加,NO 增加,ACEI改善内皮功能及抗动脉粥样硬化作用, VSMC 收缩 VSMC 生长 VSMC 移动 血小板聚集 PAI-1 基质 合成 t-PA 炎症 单核细胞粘附,VSMC = 血管平滑肌细胞,Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13,危险因素,糖尿病,高血压
20、,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,GISSI-3ISIS-4,AIRESAVESOLVD-预防组TRACE,SOLVD-治疗组,CONSENSUS,HOPEEUROPAPEACEQUIET,ALLHATANBP2INVEST,ACEI全面干预心血管事件链,LVD,Lancet 1981, ii:823-827,70605040302010,累计死亡例数,10 20 30 40 50 60 70 8090,入选后天数,安慰剂 p=0.024*倍
21、他乐克,死亡率降低36%,* 矫正基线差异后，p75岁的患者中47% 同时服用 5 种药物疾病的严重程度慢性疾病,代谢性药物：万爽力（曲美他嗪）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日60mg，分三次服用。,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206,2007年3月发布,
22、临床应用,86,Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24,具有独特双重机制的K通道开放剂,尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂,Nitrates-like effects类硝酸酯作用,KATP channel openerATP敏感的钾离子通道开放剂,VMSC,尼可地尔,尼可地尔的抗心绞痛作用机制,87,激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性,Ca2+通道关闭，Ca2+内流,尼可地尔对冠状血管作用部位,88,前,后,后,后,前,前,尼可地尔（200g/kg）,NTG（20g/kg）,NTG（20g/kg）,NTG（20g/kg）,尼可地尔（200g/kg）,
23、尼可地尔（200g/kg）,*,*,*,*,ID100 （m）,100ID200 （m）,200ID （m）,*p0.05,*p0.01,关口展代等. 脉管学, 1988; 28: 811,毛细血管,阻力血管,大血管,类硝酸酯作用（扩张冠脉）,K ATP通道作用（扩张阻力血管ID100um）,尼可地尔对冠脉的作用,欧洲指南推荐控制症状,2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南当不耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗效果差时，可以尝试CCB (，A), 长效硝酸酯 (，C), 或尼可地尔 (，C)单药治疗如果CCB 单药或联合 (CCB+ 受体阻滞剂) 治疗不成功，可以用长效硝酸酯或尼可地尔替代C
24、CB，但需注意硝酸酯的耐药性 (IIa，C),European Heart Journal (2006) 27, 13411381,欧洲指南推荐控制症状,2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南X综合征药物治疗：改善症状药物推荐可应用其它抗心绞痛药物包括尼可地尔和代谢制剂（ IIa，C)冠脉痉挛某些难治性冠脉痉挛导致的心绞痛患者，尼可地尔有效,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,欧洲指南推荐心脏保护，改善预后,2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南尼可地尔具有独特的双重作用机制除了抗心绞痛作用，尼可地尔被认为有心脏保护作用IONA研究显示：在传统治疗
25、基础上，与安慰剂比较，尼可地尔显著降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件发生率,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,欧洲指南对尼可地尔的评价,一项大型临床研究中，尼可地尔联合其他药物降低了心绞痛所致死亡、MI和住院治疗比率作为本类别中的主要药物，尼可地尔具有双重作用机制，是一种钾离子通道激动剂，含硝酸酯类部分，具备硝酸脂类药物样作用。除了抗心绞痛特性，还认为尼可地尔具有心脏保护特性。尼可地尔对心绞痛影响的研究(IONA)显示，作为传统疗法的附加治疗，尼可地尔与安慰剂相比显著降低了主要冠脉事件。但是，尼可地尔并非在所有国家上市。,93,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,2007年中国心绞痛防治指南推荐,当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸醋类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。如果CCB 单药或联合 (CCB+ 受体阻滞剂) 治疗不成功，可以用长效硝酸酯或尼可地尔替代CCB，但需注意硝酸酯的耐药性 (IIa，C)心脏x综合征改善症状的药物治疗建议：可应用其它抗心绞痛药物包括尼可地尔和代谢制剂（ IIa，C),中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,
