1、内 科 学,呼伦贝尔市人民医院 内分泌科,主任医师 丁丽萍,1,第七篇 内分泌系统和营养代谢性疾病第十三章 库欣综合征（2学时） （Cushings syndrome）,2,肾上腺解剖生理学,3,Company Logo,肾上腺解剖(1),部位：腹膜后，脊柱两侧， 两肾上极。 外形：左侧呈半月形， 右侧呈三角形。 大小：长约45 cm， 宽度23.5 cm。,4,Company Logo,结构：由皮质(90%)和髓质(10%)组成。肾上腺皮质分为三层： (1)球状带：分泌盐皮质激素-醛固酮。 (2)束状带：分泌糖皮质激素-皮质醇。 (3)网状带：分泌性腺激素。如睾酮脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少
2、量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素，其基本结构为环戊烷多氢菲。,肾上腺解剖(2),5,Company Logo,肾上腺髓质：分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。 肾上腺素的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；去甲肾上腺素的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。,肾上腺解剖(3),6,Company Logo,肾上腺结构,肾上腺结构,肾上腺结构,肾上腺解剖(4),7,8,9,10,11,促肾上腺皮质激素释放激素 CRH,皮质醇,12,Company Logo,CRH,大脑,下丘脑,垂体,肾上腺,COR,(),(),ACTH,下丘脑垂体肾上腺轴的调节,13,下丘脑（CRH）
3、垂体（ACTH） 肾上腺（糖皮质激素） glucocorticoid 靶器官,14,Company Logo,促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)促肾上腺皮质激素(ACTH), 下丘脑 : 垂体 促进ACTH分泌 垂体 肾上腺皮质的束状带和网状带 促进糖皮质激素 和小量性激素分泌 ACTH过多或缺乏，将改变肾上腺的结构和功能 ACTH过多 皮质增生 COR ACTH缺乏 皮质萎缩 COR,CRH,ACTH,15,16,1、了解：本病的概念及预后。 2、理解：理解：本病的各种类型的病因和临床特点及病因诊断依据。 3、掌握：Cushing综合征的临床表现和主要的治疗原则。 4、本章重点：Cushin
4、g综合征的临床表现和诊断依据。 难点：不同病因的临床特点和实验室检查的病因鉴别诊断。小剂量、大剂量地塞米松抑制试验方法和意义。,教学目的和要求,17,Company Logo,讲授主要内容,1、定义2、病因分类3、临床表现4、诊断和鉴别诊断5、治疗,18,Company Logo,1、各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称。 2、伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。 3、其中最多见的是垂体促肾上腺激素分泌亢进所引起的临床类型，称为 Cushing病。1912年，由HarveyCushing首先报道。,定 义,19,Company Logo,病因与分类, ACTH依赖性C
5、ushing综合征 库欣病：垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生；垂体80%微腺瘤，10%大腺瘤。 异位ACTH、综合征（）：垂体外肿瘤分泌ACTH，伴肾上腺皮质增生。多见于：肺癌、胸腺癌、胰腺癌。 非ACTH依赖性Cushing综合征 肾上腺皮质腺瘤； 肾上腺皮质癌； 肾上腺小结节性增生； 肾上腺大结节性增生。,20,病因-ACTH依赖,21,（一）ACTH依赖的Cushing 综合征：Cushing 病：腺垂体分泌ACTH的肿瘤或增生异位ACTH/CRH综合征：非垂体肿瘤异位分泌ACTH ，其中以小细胞肺癌及类癌最常见,ACTH增高，刺激肾上腺分泌皮质醇,病因-ACTH依赖,22,23,
6、24,肾上腺皮质增生 腺瘤 腺癌,病因-非ACTH依赖,25,（二）非ACTH依赖的Cushing 综合征：肾上腺增生(PPNAD)肾上腺腺瘤（）：成年男性多见 肾上腺癌 （）：病情重、进展快,肾上腺自主分泌皮质醇，抑制垂体ACTH分泌,病因-非ACTH依赖,26,酗酒抑郁肥胖,病因假性库欣 （PSEUDO-CUSHING）,27,库欣综合征病因,库欣综合征指南，2011年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组,28,病因分类及发病率,29,Company Logo,库欣综合征临床类型： 1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性或间歇性,临床表现,30,库欣综合征
7、临床类型：1.典型病例：向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹，多为库欣病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型。2.重型：体重减轻，高血压，水肿，低钾碱中毒，癌肿所致，病情严重，进展迅速，摄食减少。3.早期病例：高血压为主，向心性肥胖不典型，尿游离皮质醇明显增高。4.以并发症为主者：如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，年龄较大，库欣综合征易被忽略。5.周期性：机制不清，病因难明，一部分病例可能为垂体性或异位性ACTH性。,临床表现,31,临床表现,32,1.脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、水牛背、满月脸、多血质外貌： 面圆呈暗红色，水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上
8、窝脂肪堆积有特征性。久则腹大，四肢细小，皮肤菲薄。 机制： 1、过多皮质醇促使脂肪动员、分解增多、合成减少，促进脂肪合成和重新分布。 2、糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多，促进脂肪合成和重新分布。,典型病例临床表现,33,典型病例临床表现 向心性肥胖,34,典型病例临床表现-满月脸,35,临床表现 -满月脸,36,典型病例临床表现 -水牛背,37,Company Logo,2、蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄； 毛细血管脆性 瘀斑； 紫纹：臀部、腹下侧、大腿； 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色皮肤紫纹； 肌萎缩及无力：疲乏，无力； 感染： 真菌感染； 骨质疏松、病理性骨折； 小儿生长
9、减慢； 异位ACTH综合征者及较重cushing病患者皮肤色素沉着 机制：过多皮质醇致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡。,典型病例临床表现,38,皮肤变薄，自发瘀斑,典型病例临床表现,Wide (1cm) 紫纹,39,Wide (1cm) 紫纹,40,Company Logo,Striae,紫纹,41,Company Logo,3、糖代谢紊乱：60-90%患者糖耐量减退，20%发生类固醇性糖尿病。 由于大量皮质醇： 促进糖异生； 增加肝糖输出； 降低组织利用葡萄糖； 拮抗胰岛素作用。,典型病例临床表现,42,4、电解质紊乱 1）低血钾，重则低钾性碱中毒，可伴有明显的乏力，久
10、之失钾性肾病； 2）少数病人轻度水肿。 3）多见于肾上腺皮质腺癌及异源性ACTH综合征。由于本身的储钠排钾作用，加之脱氧皮质酮分泌增加所致。 机制：过多皮质醇致潴钠排钾，高血压、低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌) 。,典型病例临床表现,43,5、心血管病变： 高血压常见。 皮质醇、脱氧皮质酮 高血压肾素-血管紧张素 高凝状态脂代谢紊乱 心血管并发症 高血压,典型病例临床表现,44,5、心血管病变： 高血压常见。 导致高血压的原因： 1、皮质醇Cortisol的 盐皮质样作用； 2、容量扩张； 3、肾素-血管紧张素系统激活，血管活
11、性物加压反应增强； 4、血管舒张受抑制。,典型病例临床表现,45,6、全身及神经、精神系统：-精神障碍 1、肌无力、下蹲后起立困难。 2、不同程度的神经、情绪反应：情绪不稳定，烦躁、失眠、严重者精神变态，个别类偏狂。抑郁和躁狂交替、欣快感、失眠、记忆力。 可能原因 皮质醇可调节情感、认知和成瘾行为 可逆性损害海马 过早出现大脑皮层萎缩,典型病例临床表现,46,典型病例临床表现,7、对感染抵抗力下降： A、各种感染机会；皮肤真菌感染多见，较严重；泌尿系统感染； B、感染容易扩散、难以控制；化脓性感染不易局限蜂窝组织炎、菌血症、败血症。体温不升、WBC可以正常。 1）免疫功能抑制； 2）抗体形成受
12、阻； 3）中性粒细胞吞噬减弱。,47,8、血液改变： 1、多血质面容:(RBC，WBC增多)； 2、淋巴组织萎缩； 3、淋巴细胞和白细胞百分比率减少。,典型病例临床表现,48,临床表现 -多血质面容,49,临床表现 -多血质面容,50,9、性腺功能障碍 女性： 多囊卵巢综合征：月经减少、不规则、或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？)。 男性：性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软。 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。,典型病例临床表现,51,1、POMC(类阿片-促黑素细胞皮质素原) ACTH、MSH； 2、皮肤色素加深：皱褶处；3、异位ACT
13、H综合征；4、严重Cushing病。,10.皮肤色素沉着(pigmentation of skin),典型病例临床表现,52,11、其他： 水肿。 骨质疏松。 儿童生长发育障碍。,典型病例临床表现,53,满月脸,腹部肥胖,易于感染,创伤不易愈合,水牛背,下肢消瘦,皮肤变薄,高血压,54,55,. 脂代谢障碍 . 蛋白质代谢障碍 . 糖代谢紊乱 . 电解质紊乱 . 高血压 . 性功能障碍 . 血液系统 . 易感染，抵抗力低 . 神经系统 10. 皮肤色素沉着,临床表现,56,Company Logo,各种类型库欣综合征 的病因及临床特点,57,Company Logo,1、ACTH微腺瘤( 直径
14、 10mm ) 10%；3、ACTH细胞增生；4、鞍内神经节细胞瘤；5、异位垂体瘤。,Cushing病 病因:,1、依赖ACTH的库欣综合征,58,Company Logo,Cushing病 临床特点：库欣综合征中最常见 (70%)； 好发年龄为：2040岁； 女性多于男性 (女:男 = 2:1)；血ACTH ；大剂量地塞米松抑制试验大多可抑制；微腺瘤：手术切除可治愈；大腺瘤：可出现垂体瘤占位症状（视交叉受压，蝶鞍受累达10%15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲）；皮肤色素可较深。,临床特点,1、依赖ACTH的库欣综合征,59,Company Logo,Cushing病 肿瘤组织病理特点: (1
15、)可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤； (2)ACTH增多导致：双侧肾上腺皮质束状带、网状带增生。Cushing病 肿瘤组织功能特点: (1)垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量DXM可抑制其分泌； (2)不依赖CRH（促肾上腺皮质激素释放激素） (3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL（催乳素）。,1、依赖ACTH的库欣综合征,60,异位ACTH综合征 (ectopic ACTH syndrome),1、垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。 2、可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起。 3、有些还可分泌CRH-ACTH释
16、放激素)。 4、占库欣综合征10%。,1、依赖ACTH的库欣综合征,61,Company Logo,异位ACTH综合征 临床表现：缓慢发展型：恶性程度较低，如类癌，病史数年，临床表现及实验室检查类似库欣病。表现类似cushing病。迅速进展型： 1、Cushing 体征不典型； 2、血ACTH 、皮质醇 ； 3、大剂量地塞米松不抑制； 4、低血钾碱中毒； 5、皮肤色素加深更明显。,1、依赖ACTH的库欣综合征,62,Company Logo,异位ACTH综合征 常见原因(按发病率顺序)： 1、小细胞肺癌、支气管类癌 2、胸腺癌 3、胰腺癌 (胰岛细胞癌) 4、嗜铬细胞瘤 5、神经母细胞瘤 6、
17、甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 7、睾丸、卵巢 8、腮腺 9、胃肠道肿瘤,1、依赖ACTH的库欣综合征,63,正常肾上腺CT扫描,异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤) 双侧肾上腺增生,异位ACTH综合征,64,(1). 肾上腺皮质腺瘤 1、占库欣综合征：15-20%；成年男性多见；腺瘤直径34cm ； 2、 重量40g(530g) ；单个多见, 少数为多个； 包膜完整； 3、 起病缓,病情不重； 多毛及雄激素增多程度轻 4、 腺瘤自主分泌；反馈抑制下丘脑-垂体；腺瘤以外同侧肾上腺及对侧肾上腺皮质萎缩； 5、ACTH ； 对外源性ACTH及CRH一般无反应。大剂量地塞米松不抑制；,2、不依赖ACTH的
18、库欣综合征,65,显微镜: 细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮, 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似。,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色, 表面光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚,66,左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加, 右侧未见肾上腺摄取. 右侧大块背景为肝脏显影,肾上腺皮质腺瘤碘化胆固醇核素扫描 (后位观)静脉注射放射性药物5天后照相,肾上腺皮质腺瘤,67,(1). 肾上腺皮质腺瘤 1、占库欣综合征：15-20%；成年男性多见；腺瘤直径34cm ； 2、 重量40g(530g) ；单个多见, 少数为多个； 包膜完整； 3、 起病缓,病情不重；
19、 多毛及雄激素增多程度轻 4、 腺瘤自主分泌；反馈抑制下丘脑-垂体；腺瘤以外同侧肾上腺及对侧肾上腺皮质萎缩； 5、ACTH ； 对外源性ACTH及CRH一般无反应。大剂量地塞米松不抑制；,2、不依赖ACTH的库欣综合征,68,(2) 肾上腺皮质癌 1、占库欣综合征 5%以下； 2、体积常 100g， 腺瘤直径5cm； 3、包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺 4、临床症状重: 显著高血压、低血钾性碱中毒(DOC增多有关)、可同时产生雄激素，女性男性化明显（女性多毛、痤疮及雄激素增多）；可有腹痛、背痛、侧腹痛、包块。 5、ACTH ；大剂量地塞米松不抑制； DOC：11-deoxyc
20、orticosterone(11-去氧皮质酮),2、不依赖ACTH的库欣综合征,69,(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生,又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 1、多为儿童；发病机制：蛋白激酶A的调节亚基1(PRKAR1A)突变有关。 2、库欣综合征表现或为家族性发病；显性遗传，伴面部、颈部、躯干及口唇、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤，睾丸肿瘤，垂体生长激素瘤等，称为carney综合征。 3、肾上腺多结节(多数直径5mm，一般为非色素性。垂体CT、MRI无异常发现；ACTH降低； 大剂量DXM抑制不明显。 病因：与ACTH以外的激素、神经递质的受体
21、在肾上腺皮质细胞上异位表达有关，包括GIP、LH/HCG等。 这些受体激活后使肾上腺皮质分泌过多的F。受体异位表达所致的库欣综合征特点，如GIP引起者餐后F分泌增多，而在清晨空腹时血F并不高，甚而偏低；LH/HCG所致者库欣综合征的症状在妊娠期及绝经后出现。,2、不依赖ACTH的库欣综合征,71,Cushing综合症的临床及实验室特点,72,Cushing综合症的临床及实验室特点,73,Cushing综合症的临床及实验室特点,74,Company Logo,辅助检查,75,Company Logo,肾上腺皮质激素及其代谢产物测定,血浆皮质醇测定24 h尿游离皮质醇(UFC)测定尿17羟皮质类固
22、醇测定尿17酮类固醇测定血ACTH测定,76,实验室检查,1.血皮质醇节律 8：00 (442276)nmol/ L 16:00 (221166)nmol/L 0:00 （130nmol/L）,77,Company Logo,(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(g/dl)8Am：275550nmol/L(1020)4Pm：85275nmol/L (310)12N 140（55-138）nmol/L (55mol(20mg)/24h尿 库欣:75mol(25mg)/24h尿 成人：206.944.1nmol/24h注：影响因素多，尿量、饮食中色素、药物。现已不多用。,24h尿17-OH,17-hyd
23、roxycorticosteroid,81,24h尿17-KS,17-ketosteroid 睾丸和肾上腺分泌的：雄激素及代谢产物； 男性尿17-KS：1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺； 女性：主要来自肾上腺、少量来自卵巢； 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌：明显升高。注：可测更多皮质醇代谢产物，但无更多优势。影响因素多。,82,Company Logo,ACTH来源于POMC（阿片-促黑素细胞皮质素原, 阿黑皮素）(腺垂体),正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律. 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH升高、昼夜节律消失、CRH降低；肾上腺皮质腺瘤/癌ACTH：降低。正常值： 8Am
24、2.3118pmol/L (10.582pg/ml) 4Pm 1.716.7pmol/L (7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L (039.7pg/ml),血浆ACTH测定,83,Company Logo,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能动态试验,1.地塞米松抑制试验 目的：通过地塞米松对垂体、下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放激素的抑制作用，及由此引起肾上腺皮质激素分泌减少的程度，来了解下丘脑-垂体-肾上腺轴功能是否高于正常，其可能的病变在那个器官。 小剂量DXM抑制试验 / 大剂量DXM抑制试验2.过夜地塞米松抑制试验3.CRH兴奋试验4、为何选择地塞米松？
25、作用强大，( 泼尼松40倍)，而用量小； 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定； 地塞米松D环经16-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定。,84,Company Logo,目的：鉴别肥胖与库欣综合症方法： 现多采用过夜地塞米松抑制试验：23:0024:00一次性口服地塞米松0.52mg(常用的是1mg)，给药8h后检测血皮质醇水平。超过1mg并没有提高诊断效率。国内地塞米松单剂量为0.75mg，实际操作中在过夜法中可以给予1.125mg(1片半)。 经典法试验：每6h口服地塞米松0.5mg，连续2d(实际操作中可以给予0.75mg每8h1次，连续
26、2d)。检测第1次给予地塞米松48h后血皮质醇水平。,小剂量地塞米松抑制试验,85,Company Logo,结果判定： 1、过夜地塞米松抑制试验：血皮质醇水平抑制140nmol/L(50mg/L)以下可基本排除库欣综合征。其诊断特异度达到95%，此时特异度在80%； 2、若将此临界点降至50nmol/L(18mg/L)可显著提高试验敏感度达98%，尤在中度皮质醇增多症者，偶有正常人也未抑制到该水平。 3、过夜1mg地塞米松抑制试验因其操作简便及低成本多用于门诊患者，在此阶段中我们更推荐切点为50nmol/L以获得更高的诊断敏感度。 4、经典法中，当切点为50nmol/L时，试验特异度在70%
27、，敏感度在94% 96%。,小剂量地塞米松抑制试验,86,Company Logo,目的：库欣病与异位ACTH综合征/肾上腺皮质腺瘤/癌鉴别。 1、HDDST是在ACTH依赖性库欣综合征诊断垂体库欣病的经典方法， 2、标准HDDST的方法是2mg/6h，连续2d，国内地塞米松单剂量为0.75mg，实际操作中可以给予每6h1次(每次分别口服2片半、3片、2片半、3片)，每日总剂量为8.25mg/d，连续2d。观察服用地塞米松后的皮质醇抑制程度。 3、结果：库欣病患者：抑制率达到50%以上， 而异位ACTH综合征：则多不能达50%以上抑制。 4、临床应用中即使患者抑制率未达到50%，也不能完全排除
28、垂体库欣病的可能,大剂量地塞米松抑制试验,87,Company Logo,其它实验室检查,RBC/Hb； 空腹血糖，糖耐量，部分类固醇性糖尿病； 血钾降低、代谢性碱中毒：主要见于皮质癌和异位ACTH综合征。,88,1.X线检查（1）蝶鞍平片法或分层摄片法 由于库欣病患者的垂体肿瘤较小，平片法结果大多阴性，用蝶鞍分层片法部分病人仅有轻度的异常改变，且敏感度差，准确性不大。但如发现蝶鞍增大，有助于垂体瘤的诊断。（2）肾上腺X线法 对肾上腺占位性病变的定位有帮助，但不能鉴别结节性增生与腺瘤。,影像学检查,89,2.CT检查 1、由于CT扫描的每1层约10mm，对于直径10mm的垂体腺瘤，CT的分辨率
29、良好，但对直径2cm。3.磁共振（MRI）检查 对库欣病，MRI是首选方法，与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构（海绵窦、垂体柄和视交叉），但对直径5mm的肿瘤，分辨率仍仅为50%。,影像学检查,90,Company Logo,影像学检查,4.B超 1）对肾上腺增生与腺瘤好，属无创伤检查，方便、价廉、较准确。常用来与MRI，CT一起作库欣综合征的定位诊断。5.其他 （1）131-碘化胆固醇肾上腺扫描 能显示肾上腺腺瘤的部位和功能；腺瘤侧浓集，对侧往往不显影，图像不如CT清晰。 （2）岩下窦ACTH测定（IPSS） 做选择性静脉取血，测ACTH。若病人经生化检查为库欣病，而CT等扫描为阴性
30、，可做此检查。,91,Company Logo,诊断步骤： 定性诊断（是否为库欣综合征） 病因诊断（库欣综合征的病因）,诊 断,92,临床表现： 1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断； 最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹。 2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别。,临床诊断,93,二、定性诊断,先确定有无高皮质醇血症存在： 各型库欣综合征共有的糖皮质激素分泌异常。F分泌增多，失去昼夜节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。 1、血皮质醇升高、尿游离皮质醇及其代谢产物尿17-羟皮质类固醇增高。 2、昼夜节律紊乱（不符合8Am血中水平最高，4Pm为1/2 8Am
31、，0 Am 最低的规律。 3、增高的皮质醇及其代谢产物不被过夜（ 0Am 1mg)或小剂量（2mg/天X2）地塞米松所抑制（正常为对照日的50%以下）。,94,功能诊断： 实验室检查 血浆皮质醇 8 am 165-441nmol/l 尿 55 mol/d 70 mol/d 尿游离皮质醇 304nmol/d,二、定性诊断,95,小剂量抑制试验,0 1 2 3血皮质醇 Y N Y Y24h尿皮质醇 Y N Y N24h尿17-羟 Y N Y N24h尿17-酮 Y N Y N,二、定性诊断,96,三 、病因诊断 、病史及临床起病，病程，色素，泌乳，性征异常，低钾碱中毒； 、实验室检查； 大剂量抑制
32、试验 血浆 刺激试验 刺激试验,97,三、病因诊断 1、大剂量地塞米松（8mg/天X2）抑制试验 库欣病服药后血皮质醇、尿游离皮质醇及尿17-羟可被抑制到对照日的50%以下；肾上腺皮质肿瘤及异源性ACTH综合征多数不被抑制。 2、ACTH测定 肾上腺皮质肿瘤降低、库欣病升高，异源性ACTH综合征明显升高。 3、其他 CRH兴奋试验及垂体、肾上腺影像学检查及胸腹部X线摄片、综合分析可基本明确病变所在。,98,病因诊断,99,病因诊断,100,Company Logo,鉴 别 诊 断,单纯性肥胖：可有肥胖、高血压、糖代谢异常、月经紊乱、皮肤白纹（大多数为白色，淡红色，较细）等，血尿皮质醇及其代谢产
33、物增高，但皮质醇及ACTH节律正常；可被小剂量地塞米松所抑制。2型糖尿病：昼夜节律正常，也无Cushing综合征表现。类Cushing综合征: 长期使用糖皮质激素所致。假性Cushing综合征：酒精性肝损害时，不仅各种症状及激素水平类似本病，且对小剂量地塞米松无反应或反应减弱，戒酒1周化验正常。抑郁症：可有尿皮质醇增高和不能被地塞米松抑制，但无Cushing综合征临床表现 。,101,库欣综合征的治疗根据不同的病因进行相应治疗,102,Company Logo,一、Cushing病的治疗二、肾上腺腺瘤的治疗三、肾上腺腺癌的治疗四、不依赖ACTH小结节性或大结节性肾上腺增生的治疗五、异位ACTH
34、综合征的治疗,治 疗,103,Company Logo,1. 经蝶窦垂体瘤手术首选，最理想治疗方案 1）大部分患者可找到微腺瘤，摘除后治愈。 2）少数患者术后可复发。 3）手术创伤小，并发症较少。 4）术后可发生暂时性垂体-肾上腺皮质功能不足，需要补充糖皮质激素，直至垂体-肾上腺功能恢复正常。 5）术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现。,Cushing病的治疗,104,Company Logo,2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者： A、肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，术后需要垂体放疗(直线加速器)。术后需激素替代治疗。 B、术后做垂体放疗，最好选择直线加速器治疗。如不做垂体放
35、疗，术后发生Nelson综合征可能性较大。3. 垂体放疗：对病情较轻者以及儿童病例，可做垂体放疗，在放疗奏效之前用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌过度。4. 垂体大腺瘤：对垂体大腺瘤患者，需开颅手术，尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除。为避免复发，术后辅助放疗。,Cushing病的治疗,105,nelson综合征 1、纳尔逊综合征-Nelsons综合征是垂体少见的ACTH腺瘤。 2、典型表现：是Cushings病行双侧肾上腺切除术后大量肾上腺对腺垂体的抑制作用突然消失，导致垂体功能亢进，其中促黑激素增多，导致全身皮肤粘膜黑色素沉着，血浆AcTH增高。,106,Company Logo,5. 药
36、物治疗：影响神经递质的药物可做辅助治疗，赛庚啶、氨基导眠能（氨鲁米特）、甲吡酮（美替拉酮）u，酮康唑等。 A、对PRL升高者，可使用溴隐亭。 溴隐停：抑制ACTH、PRL和GH；库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停520mg/d； B、此外可用血清素拮抗剂赛庚啶，-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病以及Nelson综合征，有一定疗效。 赛庚啶：用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程36月。 副作用：嗜睡、体重增加。 6、经上述治疗仍未满意者，可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物； 7、必要时双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。,Cushing病的治疗,107,Company Logo,手术治疗
37、切除肿瘤： 1、手术切除可或根治，与开腹手术比较，经腹腔镜切除一侧肿瘤可加快术后的恢复。 2、腺瘤大多为单侧，术后需要长期使用氢化可的松（每日约20-30mg）或可的松（每日约25-37.5mg）作替代治疗，因为长期高皮质醇血症抑制垂体及健侧肾上腺的功能。 3、在肾上腺功能逐渐恢复时，可的松的剂量也随之递减，维持量； 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月。大多数患者6个月至1年或更久可逐渐停用替代治疗。术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期。,肾上腺腺瘤治疗,108,肾上腺腺癌的治疗,1、尽可能早期手术治疗。 2、未能根治或已有转移者用肾上腺皮质激合成阻滞剂，减少肾上腺皮质激素的产生量
38、。,109,Company Logo,不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生的治疗 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,110,Company Logo,一、治疗原发性肿瘤；手术,化疗,放疗。二、不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂； 美替拉酮：抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成。 安鲁米特：抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成。 米托坦：可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死。,异位ACTH综合征的治疗,111,阻滞肾上腺皮质激素合成的药物,1. 米托坦（双氯苯二氯乙烷， o，p，-DDD） 1)使束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，用于肾上腺癌。 2）开始每天2-6g，分
39、3-4次po，最大8-10g/d，至临床缓解或达到最大耐受量，以后再减少至无明显不良反应的维持量。 3)用药期间为避免肾上腺皮质功能不足，需适当补充GC。 4)不良反应有食欲减退、恶心、嗜睡、眩晕、头痛、乏力等。2美替拉酮 （SU 4885，metyrapone） 1)能抑制肾上腺皮质11羟化酶，从而抑制皮质醇的合成。 2）每天2-6g，分3-4次口服。 3)不良反应有食欲减退、恶心、呕吐等。,112,作用中枢神经递质或神经调质的药物,113,1、内分泌系统疾病：PRL依赖性月经周期紊乱和不育症、闭经（伴有或不伴有溢乳）、月经过少、黄体功能不足和药物诱导的高泌乳激素症（抗精神病药物和高血压治疗
40、药物）。 2、非催乳素依赖性不育症：PCOS、与抗雌激素联合运用（如 ：氯底酚胺）治疗无排卵症。 3、高泌乳素瘤：保守治疗，术前减小肿瘤体积；术后降低PRL水平。 4、肢端肥大症：单独应用或联合放疗、手术等可降低GH的血浆水平 5、抑制生理性泌乳：分娩或流产后，抑制泌乳来预防产后乳腺炎。 6、良性乳腺疾病：缓和或减轻经前综合征及乳腺结节相关性乳腺疼痛 7、神经系统疾病：各期帕金森病的单独治疗，或与其他药物联合使。,溴隐亭 （一种多巴胺受体激动剂）,114,cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理,1、 一旦切除垂体或肾上腺病变，皮质醇分泌量锐减，有发生急性肾上腺皮质功能不全的危险。术前:醋酸可的松；术中:氢化可的松。 2、手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。 3、一周后, 泼尼松 510mg/d 维持612个月。 4、术后46个月ACTH分泌功能可恢复。 5、剂量和疗程应根据疾病的病因、手术后临床状况及肾上腺皮质功能检查而定。,
