1、 附件 1.姓名： 编号：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有 些 /少 数时 间 )经常(相 当 /多 数时 间 )总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）1 2 3 4 5(3)您 容 易 气 短 ，呼 吸 短 促 ，上 气 不接 下 气 吗 ？ 1 2 3 4 5(4)您 说 话 声 音 低 弱 无 力 吗 ?（指 说 话没 有 力 气 ） 1 2 3 4 5(5)您感到闷闷不乐、情 绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低
2、落） 1 2 3 4 5(6)您容易精神紧张、焦 虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5(7)您多愁善感、感情脆弱吗？（指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好）1 2 3 4 5(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5(9)您感到身体超重不轻松或不爽快吗?(感 觉身体沉重) 1 2 3 4 5(10)您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）1 2 3 4 5(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（
3、指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）1 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1（一年不超过 2 次）2（一 年 感 冒2-4 次 ）3（一 年 感 冒5-6 次 ）4（一年 8 次以上）5（几乎每月都感冒）(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5(16)您有额部油脂分泌多的现象吗？（指前额、脑门） 1 2 3 4 5计算结果 (17)您 容 易 过 敏 (对 药 物 、食 物 、气味 、花 粉 或 在 季 节 交 替 、气 候 变 化时 )吗 ?1（从来没有)2(一年 1、2次）3(一年 3、4次）4(一年 5、6次）5(每 次 遇 到 上述
4、 原 因 都 过敏 ）(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)1 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗? （指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 2 3 4 5(20)您 的 皮 肤 一 抓 就 红 ，并 出 现 抓 痕吗 ?（指 被 指 甲 或 钝 物 划 过 后 皮 肤 的 反应 ）1 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5(22)您两颧部有细微红丝吗？（脸颊 部位 细 微的血 丝 ，像 钞 票上的 纹 路） 1 2 3 4 5(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
5、1 2 3 4 5(24)您 面 色 晦 黯 ，或 出 现 褐 斑 吗 ? 1 2 3 4 5(25)您容易生痤疮或疮疖吗？ 1 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、 总 想喝水 吗 ？ 1 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围3.15 尺 ）(29)您 吃 (喝 )凉 的 东 西 会 感 到 不 舒服 或 者 怕 吃 (喝 )凉 的 东 西 吗 ？ （指不 喜 欢 吃 凉 的 食 物 ，或 吃 了 凉 的 食物 后 会 不 舒 服 ）1 2 3 4 5(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(
6、 大便容易粘在马桶上) 1 2 3 4 5(31)您容易便秘或大便干燥 吗 ? 1 2 3 4 5(32)您舌苔厚 腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感 觉 不清楚可由调查员观察后填写）1 2 3 4 5(33)您舌下静脉瘀紫 吗？（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5附件 2平和质与偏颇体质判定标准表体质类型条件 判定结果（2）+（3）+（4）+（14）得分11 分 是气虚质（11）+（12）+（13）+（29）得分11 分 是阳虚质（10）+（21）+（26）+（31）得分11 分 是阴虚质（9）+（16）+（28）+（32）得分11 分 是痰湿质（23）+（25）+（27）+（
7、30）得分11 分 是湿热质（19）+（22）+（24）+（33）得分11 分 是血瘀质（5）+（6）+（7）+（8）得分11 分 是气郁质（15）+（17）+（18）+（20）得分11 分 是特禀质（2）+（3）+（4）+（14）得分 910 分 倾向是气虚质（11）+（12）+（13）+（29）得分 910 分 倾向是阳虚质（10）+（21）+（26）+（31）得分 910 分 倾向是阴虚质（9）+（16）+（28）+（32）得分 910 分 倾向是痰湿质（23）+（25）+（27）+（30）得分 910 分 倾向是湿热质（19）+（22）+（24）+（33）得分 910 分 倾向是血瘀质（5）+（6）+（7）+（8）得分 910 分 倾向是气郁质（15）+（17）+（18）+（20）得分 910 分 倾向是特禀质偏颇体质以上各项相加有得分8 分 否（1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分17 分其他 8 种体质得分都8 分是平和质（1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分17 分其他 8 种体质得分都10 分基本是平和质平和质不满足上述条件者 否
