1、下 肢 骨 折,第四军医大学西京医院全军骨科研究所韩利华,主要内容,股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 股骨干骨折 髌骨骨折 胫腓骨骨干骨折 踝部骨折 足部骨折,下肢骨折治疗的特点,复位要求要高，轴线对位力求接近正常固定时间较长股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗,第一节 股骨颈骨折,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,约为125130。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。,Anatomy,颈干角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215,Anatomy,园韧带支骨干滋养动脉
2、升支关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。,Anatomy,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨头的血供,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,Pauwels分类法,按骨折线与股骨干垂直线所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角50,骨折类型及移位,Garden分类法,按移位程度：型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及
3、外旋畸形。 2疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。,3.肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩,临床表现及诊断,患肢短缩,Bryant三角底边缩短,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度,老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MR：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈不全骨折,Femoral Neck Fracture,讨 论,不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所造成的常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长期激素或放射治疗的患者MRI对
4、该病诊断高度敏感,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,无明显移位的外展 “嵌插”型骨折,牵引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合。骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。,内固定,适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。电视X光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,内固定,滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-
5、Petersen三刃钉破坏血运 无菌坏死无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换,儿童和青壮年股骨颈骨折,高能量损伤以低位经颈骨折为主治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。,不愈合或陈旧性骨折,固定骨折同时植骨：游离植骨带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。,股骨颈骨折的愈合,愈合较慢，平均需56个月不愈合率较高，平均为15
6、左右影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。,股骨颈骨折不愈合临床表现,髋部疼痛，患肢无力和不敢负重X线表现： 骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉 向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形，股骨颈内倾角增加,股骨头缺血性坏死,坏死率：2035出现时间：2月5年连观察的时间大于两年决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力,第二节 股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间骨折,多见于老年人，死亡率高男性多于女性属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主手术治疗：年龄高、不能长期卧床,病
7、因与分类,多为间接外力引起分类的目的在于示其稳定性按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型逆粗隆间线型,Type I: Undisplaced 2-fragment fractureType II: Displaced 2-fragment fractureType III: 3-fragment fracture without posterolateral supportType IV: 3-fragment fracture without medial supportType V: 4-fragment fracture without posterolateral and medial s
8、upport (combination of Type III and Type IV)R: Reversed obliquity fracture,Evans classification,临床表现及诊断,局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍有时髋外侧可见皮下瘀血斑远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。X线片,治疗,以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。牵引治疗：多用骨牵引，时间：68周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合,内固定,早期活动、减少合并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安全可靠鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。,电视X光机透视下先整复骨折再进行内
9、固定,Ender钉,Gamma钉,第三节 股骨干骨折,股骨 -人体最长、最粗的管状骨,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6男性多于女性，约2.8:110岁以下儿童占多数，占12,病因与分类,直接暴力,间接暴力,重物击伤车轮辗压火器伤等,粉碎、碟形或横行骨折,高处坠落机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,骨折移位机理,以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,骨折移位机理,临床表现与诊断,合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、
10、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤、休克、神经、血管损伤,治疗,全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法 牵引,悬吊牵引法,用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响,动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）,适用于5岁至12岁儿童,平衡牵引法,用于青少年及成人股骨干骨折,手术适应征,（1）牵引失败 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者,内固定方式,髓内针固定,开放复位 闭合复位,术前
11、,术中,术后,加压钢板,加压钢板,外固定架,特殊骨折的处理,陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。,第四节髌骨骨折,髌骨 最大的籽骨,Anatomy,致伤原因及骨折类型,直接暴力：粉碎性骨折间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱,髌骨骨折分类,临床表现及诊断,膝关节积血，明显肿胀、疼痛膝关节活动困难，不能自动伸直X线片,治疗目的,恢复关节面的平整修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊防止外伤性关节炎、滑囊炎恢复膝关节的功能,无移位：石膏固定膝关节伸直位,上、下极骨折移位：可
12、将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱,治疗,中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。,治疗,可记忆钛镍合金髌骨爪内固定完全粉碎并移位：做髌骨切除术髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术,治疗,第五节胫腓骨骨干骨折,胫、腓骨骨折特点,（一）常为开放性，合并感染（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。,致伤原因及骨折类型,约占四肢骨折10-15%直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线为长斜或螺旋,临床表现与诊断,局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的
13、类型和移位情况,血管神经损伤：胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合症,5个Ppulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain,应当注意,治疗,闭合性骨折：（一）手法复位和外固定（二）骨牵引,目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能,骨外穿针固定法,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。,ILIZAROV,切开复位内固定,第六节踝部骨折,踝部损伤的特点,以踝部韧带损伤为最多较大的暴力可引起骨折易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长易发生畸形和关节僵硬。,骨折类型及移位机理,多为间接暴力根据暴力的大小、方向和
14、受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。,踝部外翻骨折,单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或II度）骨折： I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折： II度+后踝骨折。,踝部内翻骨折,单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或II度）骨折： I度+内踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折： II度+后踝骨折。,临床表现与诊断,肿胀、畸形压痛、功能障碍X片：分析损伤类型和机制，指导治疗。,治疗,关节内骨折复位正确固定牢固早期功能锻炼,非手术治疗,无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定复位手法视骨
15、折的类型而采用不同方法 基本原则：与暴力相反方向进行复位,三踝骨折的复位,先手法复位内外踝，然后再使后踝复位骨折片超过1/3胫骨关节面，为手术指征,切开复位内固定,手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。,切开复位内固定,手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。,内踝骨折,外踝骨折,第七节足部骨折,足部解剖,距骨骨折,足部主要负重骨之一对踝关节活动有重要作用距骨脱位较骨折更多见容易发生距骨缺血性坏死,距骨颈部及体部骨折,坠落伤：足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、
16、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折较多。足强力内翻或外翻，使距骨发生骨折脱位,距骨后突骨折,足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。,临床表现与诊断,踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著。X线,治疗,准确复位、严格固定 无移位的骨折：石膏靴固定6-8周。 有移位的骨折： 距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定。,（三）闭合复位失败的病例,手术切开整复和用螺丝钉内固定。严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面的直接融合。,跟骨骨折,成年人较多常由高处坠下或挤压致伤。,骨不连少见常见创伤性关节炎、
17、跟骨负重时疼痛,跟骨骨折后,跟骨Bohler氏角,跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角,正常,骨折类型及移位,移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响根据骨折是否进入关节面可分两类,骨折不影响关节面,1.跟骨结节纵行骨折； 2.跟骨结节横行骨折； 3.载距突骨折； 4.跟骨前端骨折； 5.靠近跟距关节的骨折,骨折影响关节面,1.部分跟距关节面塌陷骨折： 2.全部跟距关节面塌陷骨折 最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。,临床表现与诊断,外伤史后跟疼痛、肿胀、压痛明显皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节活动受限应该注意是否伴随脊柱骨折X线：侧位与轴位,治疗,骨折不影响关节面：管型石膏固
18、定4-6周骨折影响关节面撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。对于全部关节面塌陷骨折者：用Bohler氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。,跖骨骨折,多在重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起第五跖骨基部撕脱骨折： 足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折X线照片：应注意与儿童的正常骨骺相区别 治疗方法：一般无移位，石膏靴固定约6周,第2、3、4跖骨颈骨折：有移位，应手法复位，短腿石膏固定。复位不成功，手术复位内固定行军骨折或疲劳骨折： 常发生在第2、3跖骨干或颈，也可发生在胫骨,治疗,适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约3周，可防止过多肌痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。愈合后无后患,趾骨骨折,较常见，多因重物打击或误踢硬物。前者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜形骨折。常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口，应清洁伤口，防止感染。,治疗,如无移位，局部包扎固定。有移位应手法复位，固定患趾于趾屈位，或手术复位内固定,
