1、化疗药副作用的观察和护理,济南中心医院放疗科 徐业秋,一、肿瘤化疗概述,当代对肿瘤的治疗强调综合治疗恶性肿瘤的治疗主要有五种治疗方法：手术、放疗、化疗、中医中药及免疫治疗学等。前二者主要针对局部、消灭和抑制局部病灶，后三者主要作用于全身,化疗是全身性治疗，可有效的预防或消灭远处转移灶,不仅单独可以治疗各期的病例，还可以为手术切除和放射治疗创造良好条件1术前应用化疗可以使部分非手术适应症转为手术适应症，术中应用化疗可以消灭脱落的癌细胞，防止转移和种植；2术后应用化疗，可以消灭亚临床病灶及血行性微转移灶，从而减少复发。3若放疗前和放疗中应用化疗能提高放疗的敏感性，使肿瘤的缩小率和缩小程度增高，放疗
2、后进行化疗能巩固放疗的疗效。,二、化疗药物的分类,1.烷化剂，择性不强，对骨髓、消化道细胞和生殖细胞也有很强的杀伤作用，环磷酰胺；2.抗代谢药，干扰正常代谢物的功能， 叶酸拮抗剂类：甲氨喋呤等； 嘧啶拮抗剂类：5氟脲嘧啶、健择； 嘌呤拮抗剂类：巯基嘌呤、6-硫乌嘌呤3.抗癌抗生素，生物来源的抗癌药，阿霉素，表阿霉素,4.植物抗癌药， 长春花生物碱类：长春花碱、长春新碱、长春地辛、诺维本； 鬼臼毒：VP-16； 喜树碱类：羟基喜树碱、拓朴替康、伊立替康 紫杉类：泰素、泰索帝,5.激素类：强的松、地塞米松、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羟孕酮、甲地孕酮、氨鲁米特、兰他隆、瑞宁得、来曲唑；6.生物反应调节因
3、子：a-干扰素、r-干扰素、白细胞介素-2；7. 重金属及其他杂类：氮烯咪胺、顺铂、卡铂、奥沙利铂等,三.化疗的用药途径及注意事项,1. 口服：用法简便，凡易于胃肠道吸收而不被破坏的药物均可采用口服。如：替吉奥等。口服常因刺激胃肠道粘膜，引起恶心、呕吐和腹泻等症状。2.肌肉注射：药物吸收比口服快，但只限于刺激性较小而又易溶于水的药物，较少用,3.静脉用药：是化疗用药的最常用的途径，具体应用又可以分为以下几种：3.1 静脉注射：多种水溶性强而刺激性不大的药物，均可采用静脉推注。如环磷酰胺、氟尿嘧啶及阿霉素等。长期化疗的病人应从远端静脉开始注射，以免血管被破坏影响长期用药；,3.2 静脉滴注：有些
4、药物的疗效不仅与浓度有关，还与药物的作用时间有关。为了在有效浓度下保证其足够的作用时间，须要静脉滴注如5-Fu。还有些药物只有在大剂量给药时才能达到对某种癌肿的治疗效果。如成骨肉瘤用大剂量氨甲喋呤-CF解救方法是，必须用静脉滴注方可完成一次大量的用药。用此法时要有严格的无菌观念。3.3静脉冲入：在应用刺激性太强、毒性太大的药物，要想避免药液漏在血管外造成组织坏死，最好采用静脉冲入法，如长春新碱、氮芥、丝裂霉素芥、阿霉素及诺维本，特别是诺维本。应用此法一定要在输液针头确定在血管内，液体滴入通畅无阻时方可将药物注入。滴完要用液体冲管再拔除针管，以防药液顺针眼逆流于血管外造成组织坏死；,4、 腔内注
5、射,主要应用于癌性浆膜炎所致的腔内积液、中枢神经系统白血病、脑肿瘤、肿瘤侵犯脊髓的膀胱癌等 当胸、腹和心包腔内积液时可抽出适量积液后注入已溶好的药物。可多次给药，给药后嘱病人在五分钟内多次变换体位，使药液均匀分布。肿瘤侵犯脊髓的病人可通过腰穿将药液注入脊髓腔内。膀胱癌患者可在病人排尿后将药液注入膀胱内。,5、 动脉注射：适用于不能手术切除而病灶又局限的病例，如头颈部、腹腔和盆腔及四肢肿瘤。可应用于动脉插管，也可直接动脉穿刺注射；6、肿瘤内注射：如宫颈癌可将5-Fu、莪术注射液直接注入宫颈瘤体内；膀胱癌在膀胱镜下将噻替派、喜树碱注入瘤体内等。7、其他药物途径：如局部贴敷、淋巴管内注射等。,四.选
6、择静脉的原则,使用血管一般由远端向近端，由背侧向内侧，左右臂交替使用。尽量选择粗大、弹性好、易于固定的静脉。一般而言，首先选择上肢血管，而尽量避免采用下肢血管合理选择血管根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管。,长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划；腋窝淋巴结广泛清扫,上腔静脉压迫综合症,上肢骨折等情况,应避免选用该患肢,而应选用另侧保护大静脉：常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉；有条件尽量争取中心静脉置管。,五.不良反应及相应的预防护理措施,对于恶性肿瘤化疗的不良反应而言，除了最常见的血液毒性、消化道毒性之外，人体的许多脏器、许多组织均会受到抗癌药物的不同程度地损
7、伤而产生多种多样的不良反应。,1.抗癌药物血管外渗漏：,许多抗癌药物在静脉注射时，由于各种原因渗漏到注射部位周围的皮下组织，会引起严重的局部毒性反应。药物渗漏后通常表现为局部渗出区域的皮肤出现红斑，肿胀，皮下硬结及轻中度疼痛，有时可为剧烈的烧灼样疼痛，严重者可出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久难愈的溃疡。,1.1化疗药物外渗的原因,药物因素：血管因素：经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加。血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。操作因素：穿刺技术的不熟练， 一次给药多次穿刺，选择血管不当针头固定不牢，拔针后按压针眼不准确。,其它因素： 淋巴水肿输液量大
8、 病人不合作而穿破血管 针头滑脱 病人血小板数量少 静脉注射部位弯曲,1.2 化疗药物外渗的处理,（1） 立即停止药物注射，保留注射针头 （2） 回抽残留的药物，回抽的血及液体量以35ml为宜 （3）在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂或生理盐水2ml，普鲁卡因2ml（利多卡因2ml）、氟美松5mg溶液局部封闭。 （4）抬高患肢 （5）根据所用的抗癌药物，进行热敷或冷敷，疼痛剧烈者可用2%普鲁卡因局部封闭 （6）密切观察及随访 （7）出现组织破坏或溃疡时，应考虑手术切除,1.3常用药物渗漏后的处理,（1）蒽环类抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷 （2）丝裂霉素：无论冷敷还是热敷，效果均不好。可在局部皮
9、下注射维生素B6，与MMC形成复合物，减少对皮肤的损害 （3）顺铂: 10%的硫化硫酸钠510ml局部皮下注射 （4）植物碱类：处理原则为稀释药物浓度，促进组织吸收，可用透明质酸酶或生理盐水1ml，局部皮下注射，同时，局部热敷促使血管扩张，加速抗癌药物的吸收 （5）vp_16: 透明质酸酶12ml局部皮下注射，稀释药物浓度,2. 静脉炎,静脉炎是由抗癌药物对血管的直接刺激而引起的无菌性炎症反应，是静脉注射抗癌药物极为常见的毒性,2.1临床通常分为三型： 红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向外变硬，呈条索状硬结，外观皮肤表面沿静脉走行有色素沉着3坏死型：沿静脉穿刺部位疼
10、痛加剧，皮肤发黑坏死，严重者深达肌层红热型及栓塞型最为常见，有时不但出现在用药区域，而且基他部位如下肢浅静脉也可出现类似改变。,2.2 预防措施,浓度：将药物稀释到一定程度，静脉注射时最好通过输液器的莫菲管将药物冲入冲管：化疗药输注结束后，应给与等渗液体50-100ml冲管，以减轻可能残留药物的刺激作用血管的选择：严格按照血管的选择原则进行操作。如果长期用药或静脉过细不宜穿刺，也可采用锁骨下静脉穿刺法，将导管直接插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可长期保留静脉导管避免同时应用其他血管刺激性药物，如氯化钾、红霉素、高剂量维生素C等,2.3 治疗原则,活血化淤、消炎止痛喜疗妥每天1-2次，在患处外
11、涂，并轻柔按摩局部热敷硫酸镁湿敷氢化考的松等皮质类固醇激素外涂可行红外线、超短波等理疗患者发热时应用抗生素有利于减轻症状及加快恢复,3.消化道毒性,包括恶心呕吐、食欲减退、口腔炎、味觉改变、腹胀、腹泻、便秘、食管炎等。,3.1 恶心呕吐,癌症化疗最常见的不良反应之一。有研究表明，呕吐是患者最恐惧的毒性之一，其次是恶心 机制：细胞毒性药物首先激活位于胃肠道或化学受体激发区的神经受体，通过受体的活动将呕吐信号传递到呕吐中枢而发动呕吐,护理:,治疗期间的饮食总原则上应“三高一多”，即高热量、高蛋白质、高纤维、多饮水。 评估：观察恶心、呕吐开始发作的时间、次数，每次所持续的时间及严重程度，尤其注意有无
12、预期性及迟发性恶心、呕吐的发生，同时记录呕吐物的量及特性 饮食护理：进食营养丰富、清淡、易消化的流质半流质食物，如米汤、粥、烂面、菜汤等注意调节好食物的色香味，以增进食欲。避免产气、辛辣、高脂食物调整饮食方式，少量多餐化疗前后1-2小时，避免饮食化疗期间大量饮水以减轻药物对消化道粘膜的刺激，并有 利于毒素排泄,合理使用止吐药物，如格拉斯琼、恩丹西酮、胃复胺等，以减轻胃肠道反应，改善生活质量，保证化疗的正常进行提供安静、舒适通风良好的休息环境。避免不良刺激分散注意力，如听音乐、看电视、做游戏或与其他人聊天等呕吐频繁时，在4-8小时内禁饮食，然后缓慢近流食，可选用肉汤、菜汤、果汁等，既易于耐受，又
13、提供电解质，维持体内电解质的平衡,3.2 口腔炎,应用细胞毒抗癌药物导致口腔黏膜和口腔内软组织结构发生炎症称为口腔炎。表现：早期表现为轻度的红斑和水肿，口腔干燥和轻度的灼热感，对酸性刺激敏感。多在用药后5-14天出现，除非有骨髓抑制并继发感染，否册一般在3-4周内愈合。症状进一步发展可出现疼痛、溃疡甚至出血,护理,口腔护理：保持口腔清洁。如果出现口腔炎，应避免刷牙，宜漱口，每日用0.2%洗必太漱口3次。止痛措施：如口腔疼痛影响进食，可用2%普鲁卡因溶液含漱，止痛后再进食 抗感染：出现口腔炎时易继发感染，最好根据口腔病菌的培养结果选择性局部或全身应用抗生素 饮食调节：宜进食对口腔黏膜刺激性低富含
14、维生素、高蛋白的流质饮食，易于吸收促进新组织的生长,3.3 腹泻,主要由于抗癌药物对肠粘膜的直接抑制或破坏所致。发生程度及持续时间依赖于抗癌药的种类及量及用药次数。易引起腹泻的药物有5-FUMTX Ara-c ADM VP-16 CPT 羟基喜树碱等,护理对策,腹泻每日超过五次或出现血性腹泻时，必须停止化疗 应用止泻药物，如易蒙停记录腹泻方式，包括发作时间、大便次数、性质及数量等 少食多餐，每天至少进3000ml流食，避免对胃肠道有刺激性辛辣食物 肛周护理 每次病人排便后都必须用温水清洗,3.4便秘,指接受化疗的癌症患者出现不规律性的大便干结，通常伴有腹胀腹部不适或疼痛原因 ： 化疗药物的神经
15、毒性，引起胃肠道平滑肌应激性下降，胃肠蠕动减慢 中枢性止吐药物的应用，因肠蠕动减慢而引起便秘腹胀 饮食因素：如脱水、含纤维素性 患者因素：长期卧床，活动减少等,护理措施,多渣粗纤维膳食：除肠道肿瘤外，一旦出现便秘，可指导病人吃含纤维素食物如韭菜、芹菜等蔬菜，促进肠蠕动，解除便秘。而对于肠道肿瘤病人，尤其是肠道术后病人，都会发不同程度的梗阻，如果嘱病人吃粗纤维的食物会加重或诱发肠梗阻，此类病人解除便秘，应以膨胀性、充盈性食物为主如蜂蜜、香蕉、麻油等导泻。多饮水，每日清晨空腹喝一杯淡盐水或白开水，有助于排便，每天至少应喝3000ml液体。,多吃些产气食品，如蜂蜜、洋葱、黄豆、菜花、牛奶，它们在肠内
16、发酵后产生气体，生黄瓜、生萝卜也有产气功能，气体膨胀的结果，可促进大便排泄指导患者合理的活动，身体条件许可的患者可建议适当增加活动量按摩法：指导并训练患者或家属学会使用按摩法：顺结肠方向进行顺时针方向按摩，使腹部肌放松。每日一次，最好在晨起前进行，也可根据自己的排便习惯，在排便前20分钟按摩，每次治疗时间15分钟。指导患者养成定时排便的习惯肛周护理：每次病人排便后都必须用温水清洗，脱脂棉擦干后肛周涂拭红霉素软膏，睡前用1:2000高锰酸钾溶液清洗，保证肛周皮肤干燥。粘膜有破溃时局部清洗后用生理盐水擦拭，再用红霉素软膏每天涂拭2次,4.骨髓抑制,多数化疗药物会引起不同程度的骨髓抑制，表现为白细胞
17、、红细胞、血小板等减少,4.1预防措施,用药前严格掌握化疗适应症 化疗中应用升白细胞药物 化疗期间应定期复查血常规，如发生白细胞、血小板过于下降时，应与医生联系停止化疗。,4.2护理措施,保持病室环境整洁，空气新鲜。门窗、桌椅用1:400消毒灵溶液擦洗，房间每日用紫外线消毒，采用湿式扫床，消毒灵溶液擦地。做好保护性隔离，不宜到人群集中的公共场所活动。禁止与传染病人接触，避免交叉感染做好个人清洁卫生，保持皮肤清洁。如瘙痒者可用炉甘石洗剂止痒，不应抓挠。如出现斑疹、涂抹龙胆紫以防皮肤破溃而感染，保持口腔清洁。晨起、三餐前及睡前用生理盐水、朵贝尔氏液漱口。如有口腔溃疡，可涂治疗性药物以促进溃疡愈合。
18、,保持鼻腔清洁，不抠挖鼻孔以防出血；保持外阴清洁卫生、勤换内裤、以防泌尿感染。注意观察有无出血倾向，如牙龈、鼻腔出血、血尿、便血等注意支持疗法，加强营养，必要时可给与全静脉高营养疗法,5.皮肤反应,主要有过敏反应，皮肤色素沉着，皮肤角化，光敏性增高等过敏反应：最常见表现为一过性红斑和荨麻疹，通常可分为局部和全身性两种。在用药后数小时内出现，持续数小时后消失。,防治对策,首先加强对抗肿瘤药物导致过敏反应的认识抗过敏反应的预处理：给予化疗药物前应用皮质类固醇激素如地塞米松5-10mg静脉注射或抗组胺类药物如苯海拉明20mg肌肉注射紫杉醇类：给药前30分钟必须应用地塞米松10mg静脉注射，同时苯海拉
19、明20mg肌肉注射,严格控制输液速度，在开始输液15分钟内，缓慢滴注（10滴分），若无不良反应，可将滴速调至4050滴分，一般4小时滴完。严密观察病情及生命体征变化。输液开始30分钟后，测生命体征一次，并仔细询问患者有无不适，以及时发现过敏反应,6脱发,脱发的发生原因与细胞抗癌药物或放疗对毛囊细胞的损伤有关。是应用环磷酰胺、氨甲喋呤、阿霉素、长春新碱等药物常见的副作用。多种药物联合化疗比单一药物化疗的脱发常见，一般而言，单药化疗后1-2周开始脱发，多药联合化疗后2个月，脱发达到高峰，通常在停止化疗后不到2个月开始再生,护理措施,最有效的方法是采用物理手段阻止降低达到毛囊细胞的药物常用方法：止血
20、带 用药时可在病人发际处，用止血带绕头扎紧一圈，每15分钟放松5分钟，如此交替进行，可以使化疗药进入头皮血管量减少到最低限度，因此对毛囊就没有损伤和抑制作用戴冰帽 注射化疗药物之前10-15分钟应用，持续到用药后50-60分钟，对于较长时间持续用药者，可在用药过程中间歇性多次使用注意对病人身体保暖,7.心脏毒性,阿霉素、环磷酰胺及羟基类药物，一次大剂量应用或者超过总量，均有毒性反应，表现为心动过速、心律不齐、充血性心衰及急性心肌坏死。预防：控制剂量、变更用药方式、心脏保护性药物、密切观察,8.肝脏损害,用药后都会有轻重不一的肝脏损害，轻者出现黄疸、转氨酶升高、脂肪变，重者发生肝坏死等，预防的措
21、施是在用药前后详细检查肝功能。,护理及防治对策,化疗前对患者基本状态的了解化疗期间的定时观测：定时检查肝功能状况，注意有无黄疸、腹水、恶心呕吐、食欲下降等症状化疗后的随访监测保肝药物的应用：如静脉应用、肝泰乐、维生素类、肌苷、大剂量维生素等饮食调节宜清淡可口，高糖及高脂肪类食物能加重肝脏负担，不宜多用,9.肺部的毒性反应,氨甲喋呤、环磷酰胺、甲基苄肼都会损害肺部，表现为咳嗽、气促、紫绀、胸膜炎及肺纤维化等。防治方法是注意用药剂,10.泌尿系统损害,环磷酰胺、氨甲喋呤、喜树碱等药物对泌尿系统都有副作用，表现为排尿困难、尿频、血尿、暂时性尿潴留、尿素氮升高、蛋白尿、低磷血症等。处理方法: 多饮水
22、适当服用碱性药物，使尿碱化 必要时给利尿剂。,11.神经系统毒性,长春新碱、氟尿嘧啶、顺铂、氨甲喋呤、紫杉醇、草酸铂等药物都可引起轻重不同的神经系统损害。临床所见有末梢神经炎，第三、五、六、七颅神经麻痹、关节痛、肌肉痛、下颌骨痛，肠麻痹、尿潴留、小脑共济失调、精神抑郁、头痛、耳鸣、截瘫、抽搐、嗜睡和昏迷症状。处理就是用缓解毒性的药物，关键在于恰当用药和及时停药,12.发热反应,多种化疗药都可引起发热反应，应停止用药并对症处理，可用解热剂、脱酶药、物理降温等。,六、心理指导,1. 适当讲解化疗药物的作用、副作用以及用药期间注意事项2.了解病情、针对疾病的不同发展阶段，恰当做好病人的思想工作，严密
23、观察病人的情绪变化，以防意外3.介绍肿瘤病的常识，讲解肿瘤的可治性，以增强同疾病作斗争的信心；。,4.动员病人种性格开朗、情绪稳定、疗效显著的病人，介绍他们接受治疗的经验；5.做好家属的思想工作，使家人协助医护人员共同鼓励病人以增强对化疗的信心,七、化疗药物安全操作规程,备药操作室，安装通风装置，固定加药台面，配备一次性口罩，一次性帽子，隔离衣、防护衣裤、聚氯乙烯手套，一次性治疗巾，专用污物筒及一次性袋子，防护眼镜。配药前洗手、戴一次性帽子、口罩(内加垫数块无菌纱布)，穿防护衣，戴聚氯乙烯手套，防护眼镜。操作台面覆以一次性防护垫(可用一次性治疗巾代替)，以减少药液污染。准备好注射器，棉签等配药
24、用品。,配药时，应注意尽量勿使药液溅出，气雾逸出。锯安瓿前应轻弹其颈部，使上面的药液降至瓶底，垫无菌纱布打开安瓿；对于粉剂药物，应小心沿瓶壁缓慢注入溶解剂，待药粉浸没后再行摇匀，以防粉末逸出；要防止由于瓶内压力增高使针栓脱出造成药物污染，因此加药针头应粗些，尽量把空气排在安瓿内。,加药完毕立即脱去手套，切勿戴手套触摸其它物品。再用流动水彻底冲净双手。备药后使用一切污染物应放于污物专用袋中集中放置封闭处理,八、化疗药物污染处理防护,在操作过程中如不慎将药液溅到皮肤或眼睛里应立即用生理盐水大量、反复冲洗，情况紧急可用自来水代替，局部皮肤涂氢化可的松乳剂，再加以冰袋冷敷；用氯霉素眼液滴眼。,如果药液溢到桌面或地上，应用湿纱布吸附药液，局部用清水反复冲洗擦拭，尤其是阿霉素有亲组织性24小时之后，仍可能在局部残留。污染安瓿与药液应放置专用袋中封闭，以防蒸发污染室内空气，,一次性物品如口罩、帽子等可用高温焚烧处理，一次性注射器、输液器、针头等用后放专用袋中密封处理。化疗病人的各类标本和排泄物，避免直接接触，必须戴手套处理。,谢谢！,
