1、气管插管操作规范1 目的 确保气管内插管的规范操作，尽量避免不良反应与并发症。2 适应征：2.1 绝对适应证 胸腔和心血管手术； 俯卧位等特殊体位的全麻手术；需应用肌肉松弛药的全麻手术；湿肺全麻手术；呼吸道难以保持通畅的患者(如颈部肿瘤压迫气管患者，极度肥胖患者等)；腹内压增高或饱胃患者；并用降温、降压术的全麻手术等。2.2 相对适应证 取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理而选用，如时间长于 2 小时的任何全麻手术；中、小型全麻手术等。3 禁忌征：3.1 绝对禁忌证 喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。3.2 相对禁忌证 呼
2、吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)者，插管易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂。鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善的。4 使用人员：使用者为麻醉专业医师，使用前必须熟悉操作规程并经科主任考核认可。5 插管前检查与评估：麻醉方法（全麻或清醒)；是否存在插管困难等问题，需采取何种插管方法解决。5.1 牙齿5.1.1 有无松动龋齿，新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均
3、浅，缺乏周围组织的有力支持，易被碰落。牙周膜炎可致齿槽骨疏松和牙龈萎缩，由此会导致牙齿松动，注意保护（必要时请口腔科适当处理)；5.1.2 有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，操作喉镜时要重点保护；5.1.3 有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房；5.1.4 有无异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位；异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤(松动、折断或脱落)，应注意避免；5.2 张口度正常最大张口时，上下门齿间距介于 3.55.6cm，平均 4.5cm(相当于 3 指宽)；如果仅约 2.53.0cm(2 指宽)，为 I 度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快
4、速诱导插管；如果为 1.22.0cm(1 指宽)者，为度张口困难；小于 1cm 者。为度张口困难。度以上张口困难者，见于颞颌关节病变(炎症、强直)；颌面部瘢痕挛缩 (炎症、外伤或烧伤后遗症)；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病(如巨舌小颌症小颌伴小口畸形)等。此类患者无法置人喉镜，明视经口插管不可能，多数需采用经鼻盲探或其它方法插管。5.3 颈部活动度正常人颈部能随意前屈后仰左右旋转或侧弯。从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为 165，后仰大于 90 度。如果后仰不足 80，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于颈椎病变(类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎
5、板固定术后等)；颈部病变(颈部巨大肿瘤、瘢痕挛缩、颈动脉瘤等)；过度肥胖（颈组短、颈背脂肪过厚)或先天性疾病(斜颈、颈椎骨性融合等)。5.4 咽喉部情况炎性肿物(扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿)；喉病变(喉癌、喉狭窄、喉结核、声带息肉、会厌囊肿、喉外伤、喉水肿)及先天性畸形(喉结过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉)等患者，因插管径路的显露有阻档，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。插管前对上述五方面问题进行常规检查的目的主要在掌握插管的难易程度。困难气管插管是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况。如果因估计不足而遇到困难，不仅会因插管失败而使某些手术无法进行，更有威胁患者生
6、命甚至死亡的潜在危险。因此.插管前应仔细检查，客观估计插管难易程度具有重要意义。一种简单易行的估计分类法为：患者端坐，张口伸舌在手电筒照射下观察咽部，根据能看到的咽部结构，判断插管的难易程度。其分类标准详见表。对 I、类患者一般不存在插管困难；对、类患者需警惕发生插管困难。首先应禁忌采用快速诱导插管，以清醒插管为安全；其次需考虑插管对策，可酌情选用纤维光导喉镜引导插管或逆行引导插管等法等。插管难易程度的简易分类法能见到的咽部结构 实际能显露声门的程度I 类 软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁 声门可完全显露类 软腭、咽峡弓、悬雍垂 仅能见到声门后联合类 软腭、悬雍垂根部 仅能见到会厌顶缘类
7、 软腭 看不到喉头任何结构5.5 导管的选择5.5.1 成人：导管内径(ID)的选择：经口腔气管导管在男性成人一般需用内径 8.09.Omm 的导管；女性成人需用内径 7.08.Omm 的导管。经鼻腔气管导管的内径则需分别各减少 1mm；导管插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为 2022cm；在男性导管插入长度为 2224cm；如系经鼻腔插管，需分别增加 23cm。5.5.2 儿童：气管导管内径需根据年龄和发育大小来选择，详见下表，其中列出较适中的导管内径，据此尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根，在喉镜下直视声门大小，再最后选定内径最适合的导管用于插管。小儿气管导管选择的最适
8、中尺寸推荐小儿年龄 导管的内径(mm) 小儿年龄 导管的内径(mm)新生儿 3.06 个月 3.518 个月 4.03 岁 4.55 岁 5.06 岁 5.58 岁 6.0 12 岁 6.516 岁 7.06 岁以内小儿也可利用公式做出初步估计：公式 1 导管内径(mm ID)4.0+(岁4)一根 ID 满意的导管允许在 2025cmH 2O 气道压力下不出现漏气现象；如果在气道压力10cmH2O 时即出现漏气，提示需要更换为较大一号的导管。5.6.3 导管插入深度的估计 可根据年龄用公式估计从牙槽或鼻孔至导管尖端的插管长度，导管尖端的位置相当于气管的中段位：公式 l 经口插管的深度(cra)
9、12+(岁2)公式 2 经鼻插管的深度(cra)=15+(岁2)6 操作步骤6.1 操作者站在患者头端，患者取经典后仰位或修正式头位；6.2 操作者左手握喉镜，右手拇指及中指将患者口腔内的上下门齿推开，可使口腔充分开大；6.3 用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（为显露声门的第一个标志)，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌（为显露声门的第二标志)和声门；6.4 右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，将导管轻柔地插过声门而进入气管，此时应强调在直视下缓缓推入导管。导管插入气管内的长度，成人一般以套囊进入声门后 1cm 即
10、可，注意避免套囊压迫声门；如果使用导管芯，在导管斜口进入声门 1cm 时，要及时抽出。6.5 导管插入气管后，塞入牙垫，然后退出喉镜，充气套囊证实导管确在气管内后，将导管与牙垫一起妥加固定。需警惕导管误插入食管，或导管插入过深而误入一侧主支气管；并检查导管是否通畅，有无扭曲，随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过 15s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。7 确诊导管在气管内的方法导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，同时做如下观察即可做出确诊：7.1 听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致；7.2 观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致；7.3 观
11、察呼出气的 CO2参数，应为阳性。上述指标都属正常时，即可确定气管导管位置正确，导管误入食管或深入支气管可以排除。气管导管被插入右侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需及时拔出导管少许加以调整，直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏方称满意。8 注意事项：8.1 显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅；8.2 显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。如果麻醉已经转浅，必须重新加深麻醉或追喷表面麻醉药，不应勉强插管，否则易造成插管损伤；8.3 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用撬的手法，否则极易碰落门齿；8.4 导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄(漏斗喉)或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管；8.5 体肥、颈短、或喉结过高的患者，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管变成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管；8.6 插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性。两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，挤压贮气囊两侧胸廓同时均交抬起，无上腹部膨隆，提示导管位置合适，否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。
