1、气 管 插 管 操 作 流 程气 管 插 管 操 作 流 程（经口明视下插管法）只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个 ABCD）还是高级生命支持（第二个 ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。 根据 CPR2000 国际指南
2、，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。一、气管插管的适应症1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。二、相对禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。三、气管插管的优缺点（一）优点1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压
3、通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。（二）缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法： 弯型喉镜 导管盲探1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导五、有关的解剖学知识1、喉 头喉头位于颈 4 5 椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由 9 块软骨及其附
4、连的韧带和 9 条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：（1）会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。（2）声门裂 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3 由膜性真声带构成，后 1/3 由杓状软骨声带突构成。（3）环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实
5、施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。2、气 管相当于颈 7胸 5 椎体前面，全长约为 1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由 1620 个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。3、左右支气管右支气管总长 2cm，与气管构成 2025角，内径较粗，易误入左支气管总长 5cm，与气管构成 4050角，异物相对不易进入4、上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧，头低位（直角）咽轴线 头部抬高（抵消）（锐角）喉轴线 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。5、气管插管的解剖
6、标志：门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂（第一标志） （第二标志）六、气管插管的必备器械（一）喉镜1、弯型喉镜：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。（二）气管导管：Portey 导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透 X 光Parol 导管 塑胶化的聚氯乙烯制成七、经口明视下的插管方法与步骤（一）插管前物品准备1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口 1cm）4、10ml 注射器（用于套囊充气）5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）6、牙垫与胶布（用于外固
7、定导管）7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）（二）摆放体位与开放气道1、摆好体位：病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。 2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧 1 分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。（三）在解剖标志引导下用喉
8、镜暴露声门裂4、保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。 5、喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。6、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌
9、的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。7、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿 45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。（四）直视下插管并调整深度8、直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后 1/3 段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送
10、入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。9、拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂 1cm 后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入 5cm（小孩 23cm），即声门裂下 6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有 2cm（经 X 光胸片证实）。10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。（五）确定导管是否在气管内?!11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法 按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法 挤压复苏球囊，观察两侧胸廓
11、是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。（六）确定后妥善固定导管12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：（1）内固定往套囊内充气 510ml 左右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2）外固定然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。（七）保持呼吸道畅通13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，
12、并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气 （八）特别提示1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在 60 秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在 60 秒的基础上每提早或延迟 1 秒钟，给予相应的分值（如 0.2 分）加分或减分。2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作
13、，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！（九）操 作流 程 图去枕平卧 托双下颌 有心跳时体位-开放气道-面罩给氧-保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘进入口腔 -舌体-悬雍垂-（第一标志） 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管会 厌-暴露声门-声门裂-（第二标志）过声门裂 6cm 确认在气管内插入导管-深度插到位 -固定导管八、拔管指征及注意事项1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。
