1、类风湿性关节炎影像学诊断,南平市第一医院影像科 张远辉,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）,自身免疫性疾病，以侵犯关节滑膜为主要特征的炎症性、系统性结缔组织病主要侵犯四肢，特点为多发性、对称性和侵蚀性慢性关节炎病因至今不明,临床表现,RA的一般临床特征:发病年龄: 35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性.起病方式: 缓慢隐匿.其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.关节外的表现。RA的关节炎特点:对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.,病 理,主要病变在滑膜，作为本病的早期、基本的病变滑膜充血、水肿及渗出、白细胞侵润、
2、滑膜增厚血管翳:绒毛样的富含血管的肉芽组织关节软骨变性、破坏软骨下骨质破坏,类风湿病理过程示意图,2,4、5,3,6,1 正常；2 滑膜肿胀，周围软组织水肿；3滑膜增厚累及关节软骨，血管翳形成； 4、5 累及骨质；6 关节强直。富含毛细血管的血管翳覆盖在关节软骨上，并逐渐侵蚀破坏关节软骨，同时刺激软骨下骨，使骨质发生充血水肿和不规则溶解。,诊断标准,ACR/EULAR2010年,6分或以上肯定RA诊断,RA的特异性抗体,名 称,敏感性(%),特异性(%),类风湿因子隐性类风湿因子RA33抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体抗P68抗体RA相关核抗原抗体,50-7070 25-453
3、73348-9260-7050 60-90,80-8992 99.678-9787-9570-909870-9087-90,类风湿关节炎的影像学检查方法,X线、CT扫描、超声和MRI扫描等 ；传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，特异性不强；CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差；超声可显示滑膜和腱鞘的改变，不宜评价骨骼的病变核素扫描及 ECT也有表现，不常用。,类风湿关节炎的影像学检查方法,MRI对组织分辨率高，基本上可以显示RA的全病程的病理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方法之一 MRI检查讲究的方法是： 平扫：T1WI、T2WI、T2压脂 增强（压脂）：打药5分钟
4、内扫描，观察滑膜强化；30分钟，渗出液强化达高峰并持续1h （各个序列依据病变需要，采取多方位）,X线表现,早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽进展期 关节软骨破坏，关节间隙常变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损晚期 骨质疏松显著，关节可呈纤维性或骨性强直或关节畸形与脱位。,女 54岁 腕关节疼痛6年,女 65岁，双手关节肿痛伴晨僵20余年，加剧2月余。类风湿因子(RF) 117.0 ,天鹅颈畸形,很少有骨硬化,女 39岁 双手关节疼痛伴晨僵20年,CT表现，CT可以观察到X线看不到的骨质改变,类风湿关节炎MR表现,炎性血管翳 尺桡关节、
5、尺骨茎突、桡腕关节、腕关节及掌指关节周围软组织在T2WI呈高信号，慢性期由于纤维化，在T2WI呈低信号。急性期增强扫描可见明显强化；关节积液；滑膜增厚 增强扫描可见强化；腱鞘滑膜炎 腱鞘积液；腱鞘增厚皮下组织炎性侵润T1WI成低或中等信号、T2WI成高信号；骨骼肌的肌腱炎。,一、软组织肿胀（包含多种病理变化）,滑膜病变是RA最早的、基本的病理改变（急性、慢性期）滑膜增厚在MRI表现为T2WI信号增高学者研究，RA滑膜增厚敏感性为100%，特异性和准确性也较高。滑膜增厚是早期RA最常见的重要征象之一。,滑膜增厚,血管翳强化,早期RA病例均都有不同程度的血管翳强化是早期RA所有MR阳性征象中特异性
6、、准确性最高的征象,轻度强化,明显强化,腱鞘滑膜炎,MRI表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2WI信号增高或边界不规则部分撕裂、增强扫描有强化等,二、骨、软骨的病变,软骨破坏：手、腕部的早期软骨破坏不易分辨。在较大的关节如膝关节MR可以显示软骨的破坏。骨髓水肿： 斑片状T2WI高、T1WI低信号。骨髓水肿是RA早期比较敏感的征象，也是进展期RA病变的表现。骨髓水肿不具有特异性。骨侵蚀：关节面不规则侵蚀；软骨下囊性破坏。,骨质破坏,骨侵蚀,病例1 女 73岁、全身关节疼痛10余年，加重1月余,病例2 男65岁 反复四肢关节无力、疼痛4月余。,类风湿性关节与关节结核的讨论,关节结核,骨型结核：先有骨骺与干骺端结核-引起关节结核（髋、肘） 滑膜型结核：结核菌经血行侵犯滑膜-再侵入关节（膝、踝） 晚期二型结核无法区分，成为全关节结核,骨结核病变蔓延途径示意图,女 45岁 发现左腕肿胀1年半,窦道细小沙粒死骨、骨碎片范围更局限,结核,腕关节结核,左腕关节痛6月余,结核,结核,类风湿？结核？,类风湿,结核,结核,类风湿,小结,滑膜：软组织肿胀、滑膜增厚、血管翳形成软骨：破坏 骨：骨质疏松、骨髓水肿、骨质破坏肌腱病：腱鞘炎（腱鞘积液、滑膜增生）、肌腱退变/变性、肌腱断裂关节：关节积液、关节破坏、半/全脱位、纤维强直、骨性强直,谢 谢！,
