1、围插管期的药物应用,围插管期的概念,指围绕气管插管的一个全过程，包括插管前评估、插管实施及插管后通气支持治疗的一段时间。是否还包括其他的人工气道技术？不是一个精确概念,急诊围插管期用药特点,情况紧急，时限要求高病情多变，突发事件多病情危重，一般情况差个体差异，意外事件多目的不同，呈阶梯特色,在紧急情况下，没有充足的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者；病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道；急诊患者病情危重且复杂，通常伴随氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。,“CHANNEL”原则,C（C
2、rash Airway）：崩溃气道H (Hypoxia)：低氧血症A (Artificial Airway)：人工气道N (Neck Mobility)：颈部活动度N (Narrow)：狭窄E (Evaluation)：评估L (Look Externally)：外观,镇静、镇痛和肌松剂围插管期三类核心药物,喉镜的插入及气管导管对病人咽喉部具有强烈的刺激，往往使病人难以耐受，不能主动配合，因此会影响气管插管的操作强烈刺激所引起的交感神经兴奋，可产生强烈的应激反应，出现诸如血压增高、心率增快、进而威胁患者生命镇静、镇痛和肌松是机械通气维持和疾病治疗的重要组成部分,常用药物分类,非甾体类药物不作为
3、急危重病人常规止痛药物使用！,一、急诊气管插管期间的药物使用 二、机械通气期间药物使用 三、围插管期药物使用研究与新进展,一、急诊气管插管期间的药物使用,慢速诱导气管插管,适量镇静+镇痛保留患者自主呼吸，维持呼吸道通畅减少和消除患者对伤害性刺激的记忆降低咽喉部的保护性发射强度缩短困难气管插管的时间困难气道的绝对适应症常用方法：咪唑安定+芬太尼类,快速诱导气管插管,联合镇静+镇痛+肌松明显缩短插管时间减少误吸等严重并发症迅速消除病人的保护性反射提供良好肌松，优化插管条件,二、机械通气期间药物使用,机械通气中的镇静、镇痛和肌松,气管插管后的镇静、正统与肌松是其治疗的重要组成部分应尽可能去除或减轻导
4、致患者疼痛、焦虑和躁动等的诱因靶控制输注技术是以计算机技术、药代动力学和药效动力学为基础，通过计算机对药物的体内过程、效应过程进行模拟，以调节血浆或效应室的药物浓度控制麻醉深度,（1）镇痛治疗,原 则：对于合并疼痛因素的病人。在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗。 疼痛常见原因： 原发疾病 气管插管及机械通气的隐匿性疼痛 各种诊疗操作 长期卧床制动,（2）镇静治疗,（3）肌松治疗,肌松药物在气管插管机械通气中的使用时机：必须在充分的镇痛和镇静情况下应用于机械通气病人处置高颅压和高腹压治疗肌肉痉挛减少耗氧量适用于ARDS病人，在氧合指数150时可以给予肌松药 出现严重的人机对抗时用来控制自
5、主呼吸 实施特定控制同期模式，包括允许性高碳酸血症血症通气、高分钟通气量通气、反比通气等,肌松药物的分类,肌松剂在气道管理中的使用应 格外慎重！,1、优先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药2、给药为小剂量间断静脉注射，追加肌松药前应有肌力已经开始恢复的客观指标3、长期使用可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难4、因患者的自主呼吸将被抑制，使用药物前要对呼吸机进行检查,三、围插管期药物使用研究与新进展,药物使用的研究与新进展,药物的联合使用 当前几乎没有一种镇静或镇痛药物能满
6、足临床上气管插管与机械通气的所有要求，因此药物的联合使用将成为一种必然趋势，临床中最常见的药物联合使用是镇静与镇静药物的联合。,常用镇静、镇痛与肌松药物联合使用,瑞芬太尼+咪达唑仑瑞芬太尼+丙泊酚瑞芬太尼+右旋美托咪定右旋美托咪定+咪达唑仑右旋美托咪定+氯胺酮芬太尼+咪达唑仑+罗库溴铵,eCASH的概念和理念,2016年Jean-Louis Vincent等针对气管插管及机械通气等监护室危重患者的镇静镇痛实施提出了eCASH的概念，即： Early 早期 Comfort 舒适化 Using Analgesia 镇痛 Minimal Sedatives 最小剂量镇静 Maximal Humane Care 充分的人文关怀,eCASH的概念和理念,1、早期镇静镇痛干预2、最小剂量镇静使患者感觉最舒适3、有效镇痛优先，多种方式联合4、镇静在镇痛之后，最小化剂量5、加强医患之间、患者与家属之间的交流,
