1、1医疗工作管理制度2一、首诊负责制及临界病例管理的规定首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检挂号而就诊的病例，由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重复合伤患者。在门、急诊工作中，临界病例常出现在各会诊科室及会诊科室间；由于相关各科多考虑专科病情，故在会诊中常有扯皮、推诿现象，以致延误病情，威胁临界病人生命安全，造成不良影响。为加强门、急诊管理工作，必须坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能，提高医疗质量和服务水平，结合我院情况，制定以下规定：1、对门、急诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人”
2、，首诊科室值班医生必须详细询问病史，认真体检，按“七有一签名”（就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送他科会诊。2、临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上，邀相关科室会诊。会诊医师应随叫随到，并按有关规定认真处理，有技术上的困难应请示本科上级医师协助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主要责任。3、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命安全的主要病症为据，先由有关科室处置，需两科以上配合抢救时，应通力协作，3积极配合，组织抢救，有关医
3、师不得推诿。4、凡属专科疾病，若专科医生又不在，则由当班医生应急给予认真检查和处置，若病情复杂或危重时，应及时报告上级医师。5、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危急一时不能确诊，急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班同意后，有权根据病情决定收治有关科室，各科不得拒收，凡拒收造成医疗纠纷或事故者，由拒收科室和当事人承担责任。6、各种疑似传染病患者，必须明确诊断后才能转诊，若病情危重或因其它原因不能转诊时，应就地隔离抢救，不得推诿。7、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时，由门诊部办公室和医务科临时组织协调安排。4二、临床科室查房制度查房是住院诊疗工作中最基本、最重要
4、的诊疗活动。各级医师通过查房，可以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗效观察，同时，查房也是一种临床教学实践活动，培养各级医师的分析思考能力。1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，原则上由学科带头人主持，具体时间固定，本专业内所有医师必须到场，病事假及门诊医师除外。科室护士长需跟随查房。行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管理工作中的各种问题，其详细规定另行规定，不属本制度范围。2、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周 1-2次；主治医师负责本治疗组病员的具
5、体诊疗工作，应每日查房 1 次，住院医师查房每日至少 2 次。实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或高年资住院医师记录，每周至少 1 次，且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少 2 次，且必须有本人审签。3、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、X 片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。5实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任或主治
6、医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。4、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病历并纠正其中的错误记录，决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况，提出进一步检查、治疗意见。6三、科室值班、交接班制
7、度1、科室安排一、二、三线值班。一线班由住院医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任及以上医师担任。2、值班医师实行 24 小时值班制。值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。值班时不准玩忽职守。3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务科汇报。4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。5、科室设医师交接班本，认真交班。值班医师对新入
8、院病人要逐一交班，危重、手术病人必须交班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人记录用红色墨水笔；原则上由实习医生或住院医生完成记录，具有法定执业医师资格的值班医生修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应及时向院总值班和医务科汇报，必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和
9、医务7科组织抢救和诊治。7、二线值班医师原则上亦实行 24 小时值班制，随叫随到。8、住院、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及时联络。8四、医嘱制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1、长期医嘱一般在上午 10：00 时左右下达，有效时间 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱有效时间 24 小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书
10、写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。98、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清楚，并在护士交班本上注明。9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有经治医师陪同
11、，并做好相应处理的准备。10、医嘱要按时、严格、准确的执行。护士录入后及时查对。10五、查对制度（一）医嘱查对制度1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要
