1、多发伤的早期外科临 床处理,河南科技大学第一附属医院张怀玉 主任医师 教授,2018/7/24,1,在现代社会 ，随着工业 、交通、农业机械的发展，严重创伤的发生率日渐增多。 一些发达国家几乎每时每刻都有大量的创伤事故发生。 据统计，美国每年交通事故有2175万次，1000万以上的致残，15万人死亡。,2018/7/24,2,英国每年创伤高达950万人次，200万伤员需要住院治疗，2.7-3万人死亡 。 近年来我国发生的车祸显著增加，据统计 ；2009年全国混合车道共发生交通事故238351起，死亡67759人次。275125受伤，直接经济损失9.1亿元，全国万车死亡率为3.6起。,2018/
2、7/24,3,在美国40岁以下人群中，创伤死亡占第一位，伤后立即死亡的占百分之五十；早期死亡的占百分之三十，后期者占百分之二十，其中百分之八死于感染和多脏器衰竭。 因此，严重创伤的救治已成为现代创伤外科中一个十分突出的问题。,2018/7/24,4,多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。 及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临床综合症。,2
3、018/7/24,5,多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重的损伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重者。,2018/7/24,6,一、多发伤的发生率、 致因及损伤部位,2018/7/24,7,严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落伤等所致。 根据美国调查，在1000次汽车撞伤事故的1678例伤员中，多发伤占65% 。 意大利在发生一次炸药爆炸事故中 ，多发伤占72% 。Scalea报道一组高空坠落伤 ，凡从五层高楼坠下的伤员为全部多发伤。,2018/7/24,8,解放军总医院在严重创伤抢救中，统计严重多发伤占65%，其中66.4%为车祸所致。各部位创伤的
4、发生率以头部、四肢最多，其次为胸部 。Heberes 报告的407例中 ，四肢伤占90% ，头部伤为 72%，胸部伤为53%，腹部伤为 29% ，骨盆骨折为 26% ，血管伤为10%，解放军总医院统计，在3年来1300例的多发伤中，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。,2018/7/24,9,二、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察,2018/7/24,10,严重伤员到达医院后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这些征象，可以立即
5、提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据。,2018/7/24,11,（二）应激反应严重、伤情变化快、 死亡率高,2018/7/24,12,。,严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。,2018/7/24,13,多发伤的病理生理变化,损伤部位 主要病理变化 脏器损害 合并症 头部 高颅压 脑 脑疝 败血症 胸部 心 循环功能不全 腹部 换气不足 肺 ARDS D
6、IC 骨盆 肝 肝功能不全 四肢 出血性休克 肾 肾功能不全,2018/7/24,14,Faist报告526例多发伤，到达医院2h内死亡93例（18%），几乎全部伴有严重颅脑外伤。 解放军总医院统计急诊科死亡的严重多发伤36例 ，来院1h死亡 19 例（52.8%），2h内死亡14例（ 38.9% ），3h 内死亡3例（ 8.3% ）。主要的致死原因是严重 的颅脑外伤、胸部外伤。,2018/7/24,15,有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为77.1%和42%，二者有显著 的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡 率分别是49.3%，58.3%， 60.
7、4%，及71.4%。 胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、腹及四肢多发伤占87%。颅脑 外伤合伴休克者死亡率可高达90%。,2018/7/24,16,（三） 伤势重，休克发生率高,2018/7/24,17,严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。Litwin指出，每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。,2018/7/24,18,解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率66.7%，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞，心肌挫伤、创
8、伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。 在抢救时要注意观察，并进行分析及心电图监测，确诊后早期处理。,2018/7/24,19,（四）严重低氧血症,2018/7/24,20,严重多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90% 。尤其是颅脑外伤 、胸部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2 可低至4.05.3kPa (3040mmHg) 严重水平。 Sinha报告11例脑外伤伴有其它部位外伤死亡的伤员 ，生前 P a O2 均在8.0kPa（60mmHg)以下。,2018/7/24,21,本院对15例以严重颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早期血气分析，PaO2均有明显的下降4.66.1kPa（34.546mmH
9、g)，临床特点可分两型 ： 一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体不明显，仅有烦燥不安的现象，如不注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕。,2018/7/24,22,三、多发伤的急救,2018/7/24,23,严重多发伤抢救必须迅速、准确、有效。其程序和计划的内容是VIPC！,2018/7/24,24,（一）V=Vcentilafion 要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。,2018/7/24,25,在处理多发伤病人时，特别是头、颈、胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须占最优先的地位，其处理原则如下：,2018/7/24,26,1.颅脑外伤昏迷：
10、及时清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管，迅速清理呼吸道后，用呼吸机进行机械通气。,2018/7/24,27,2.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤；早期作环甲膜切开或气管切开术。,2018/7/24,28,（二）I=Infusion 指输液、输血扩充血容量及细胞外液。,2018/7/24,29,多发伤休克的主要病理变化是 有效血容量不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克状态时，预计失血量一般在10002000ml以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第一个1530min内快速输入平衡盐液2000ml，以求伤
11、情迅速好转。,2018/7/24,30,解放军总医院对严重多发伤病人常规迅速在上肢及颈静脉多个静脉建立通道，于第一个30min内推注平衡液10001500ml，中分子右旋糖酐500ml，如病人血压仍不回升，再输入非交叉配合的o型全血400600ml。,2018/7/24,31,如休克体征仍不见好转，在排除 心源性休克的基础上，使用抗休克裤，为进一步 抢救赢得时间。在大 量快速输液的基础上，给予碳酸氢 钠（最初每公斤体重1mmol/L），以纠正代谢性酸中毒，但要避免过量。,2018/7/24,32,(三）P=Pulsation 指对心泵功能的监测。,2018/7/24,33,多发伤病人的休克除低
12、血容量外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同时存在。在严重多发伤抢救中要监测心电图及血液动力学的变化，如中心静脉压(CVP)和平均的动脉压(MAP)。,2018/7/24,34,当病人有休克体征，但静脉怒张，中心静脉压升高，血压又低，则为心源性休克。 如果低血容量休克与心源性休克同时存在时，以上症状多在补充血容量后才明显。对心源性休克应查明原因，作针对性的治疗。,2018/7/24,35,（四）C=Control bleeding 是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。,2018/7
13、/24,36,1.明显的外出血止血法：目前仍多用敷料加压包扎止血法并抬高患肢，较易控制出血。很少采用止血带止血。对下肢开放性骨折伴有活动性出血，严重骨盆骨折伴有盆腔大出血导致休克的病人，急救时最好使用抗休克裤，即能压迫止血，固定骨折，又可提高血压，改善病人全身的血液供应。,2018/7/24,37,2.隐蔽性出血的止血法：此类出血的诊断往往比较困难。最易被首诊外科医师忽视的隐蔽性出血是骨折伤员，可能有大量血液丢失在软组织间隙。有人统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约8001200ml.一侧胫骨骨折失血量约350500ml。这样的伤员，特别是年轻者，在急诊时可以无休克体征，当送入手术室施行骨折开放内
14、固定术或麻醉诱导后，可以发生血压直线下降，频临休克状态。,2018/7/24,38,因此，在处理多发性拌有骨折伤员时，务必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。如较严重的骨盆骨折，可以丢失20005000CM血液到骨盆间隙及腹膜后区。在大量快速输血输液的条件下，如伤员出现不能解释的低血压，既应高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用简易有较的诊断方法是作胸或腹腔穿刺或B型超声波检查，明确诊断后可采用紧急手术止血。,2018/7/24,39,(五) 输 血 问 题,1、对危重患者，最容易，发生的错误是输血 量不足、速度不快和不及时。2、在紧急情况下，5分钟内快速输入血液20Oml 较1小时内慢慢输
15、入50Oml血液更为有效。3、中等程度以上的失血患者，要在5分钟内 输 血200ml以上，半小时以内输入800 100Oml以上的全血，才能较快地恢复有效 血容量。4、为此，要建立2条以上的V通道，加压输血或 A输血才能使血容最迅速恢复，并保证重要 生命器官重新得到充足的血流灌注。,2018/7/24,40,(六) 抗休克裤的的应用,抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急诊早期阶段的应用十分有效，它有三方面的作用。 1.加压包扎止血。 2.对下肢和骨盆骨折起到制动作用。 3.血流再分配。通过抗休克裤的压力， 将双下肢和下腹部的部分血流挤压 进中、上腹部、胸部、头颈部，以 全身有限的血容量保证脑、心、
16、肺、 肝、肾等重要生命器官的血液供应。,2018/7/24,41,在没有抗休克裤的情况下，可采用双下肢从远端向近端肢体上加压绷带的办法，可起到部分抗休克裤的作用。参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克.实用外科杂志1989年9期P427。,2018/7/24,42,四、多发伤的急诊处理程序,(一)立即做到：1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的 检查台上。2、清理呼吸道、吸氧或气管插管-以保持 呼吸道通畅。3、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。4、同时建立l-3条V通道。输液、先盐后糖。 5、送血标本做血型交叉、配血、同时化验 血生化、血细胞容积的测定。,2018/7/24,43,（二）
17、在510分钟内做到：1、有重点的全身体格检查，同时做到边检查边了 解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况。2、请有关科室会诊。3、在抢救室内进行床边X线、B超和心电图检查。4、疑及颅脑损伤，在伤情允许的情况下，在医生 的护送下进行CT检查。5、确定有否胸腹脏器的损伤，必要时进行胸、腹部 穿刺或腹腔灌洗。6、对危重病人常规插导尿管、必要时进行肛门指诊。,2018/7/24,44,(三)在30分钟内做到：1、输血。2、明确诊断和确定手术的先后顺序。3、做好术前准备，并送手术室紧急手 术（必要时在抢救室，有条件可 在急诊手术室内进行紧急手术)。,2018/7/24,45,五、多发伤的手术治疗,(一
18、)多发伤手术治疗特点：多发伤手术不同于一般情况下的手术。患者伤情危重，发病机制错综复杂，如失血、中枢N系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭等。这些功能紊乱相互影响，形成恶性循环，如果及时手术，可以阻断恶性循环，使患者摆脱危重状态。处理不当，手术本身也是一种创伤，可加重恶性循环，进而加重病情。所以要严格选择手术适应症。及时把握手术时机，合理按排手术先后的顺序。,2018/7/24,46,(二)多发伤手术分类多发伤手术一般可以分为三类：1、紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行，有的医院在急诊室的简易手术室做了多种手术。如心脏穿透伤、大血管伤等。手术越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血。这类病人入院
19、时血压很低，甚至测不到血压，随时有生命危险，如果运送到病房手术室，许多病人将死在运送过程中。,2018/7/24,47,2、急性手术：如脾破裂、肝破裂、子宫破裂、硬膜外血肿等病 人，不象以上病人那样紧急，有时稍微可以拖延23小时，待病情进一步诊断明确后或血压恢复到一定水平，在做好充分的术前准备的情况下，到条件好一些的常规手术室进行手术。,2018/7/24,48,3、择期手术：这类手术的治疗目的是为了改善治疗效果，如闭合性骨折的内固定。手术可在生命体征完全平稳后再进行。,2018/7/24,49,（三）多发伤手术时机的选择多发伤中择期手术时机应在病人生命体征完全平稳后再进行。但是，病人常有某些
20、脏器功能代偿不全，在伤后第46天往往是肺炎、血栓形成、肾功能不全等并发症出现的高峰时期，因此，择期手术最好选在伤后第23天进行。,2018/7/24,50,（四）多发伤的手术顺序 手术顺序主要根据受伤器官的严重性和重要性来区分，一般按上边所讲的紧急、急性和择期的顺序。如果同时都要紧急或急性手术时，则首先是颅脑手术。然后按胸、腹和盆腔脏器手术的先后执行。最后是四肢、脊柱手术。注明，如果有脊柱骨折脊髓受压并有水肿的情况下，也应争取早期（812小时内）手术减压加内固定。,2018/7/24,51,假若有开放性损伤时，如果时间不超过8小时，可以先行闭合伤（无菌手术），再行污染手术，但是，肝、牌、肾等实
21、质脏器的损伤，虽属闭合性损伤，由于内出血随时都可危及生命，所以也应先手术。 如果手术互不干扰，如颅脑手术和下肢手术，则要考虑同时进行。即使是择期手术如闭合性骨折，如能争取在一次麻醉过程中完成几个不同部位的手术，反而有利于病人术后的恢复。,2018/7/24,52,关于多发骨折早期内固定问题，以往对多发骨折多采取保守治疗，待病情稳定后再考虑手术治疗。现在的观点是，只要病情允许，能在急诊阶段手术内固定的尽量急诊手术内固定。这样做的好处是：1、患者只受一次打击，可减少牵引和卧床的并发症， 减轻伤口的疼痛，降低创伤的反应性。2、方便术后护理。3、早期功能锻炼，减少畸形愈合或不愈合的发生。4、住院数天少
22、、医疗费用低、功能恢复快等优点。,2018/7/24,53,六、多发伤容易漏诊误治问题,多发伤的特点之一是损伤部位多，多数情况下是闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽性外伤同时存在，多部位与多系统的创伤同时存在，加之大数伤员不能述说伤情，若首诊外科医师或专科医师缺乏对多发伤诊断的经验，易发生漏诊。Chan报告387例多发伤，早期漏诊率为12%。,2018/7/24,54,（一）漏诊主要原因1、未能按多发伤抢救常规进行重点检查。2、未能正确应用X线进行检查。3、收入专科病房后未能进一步作系统检查。4、有些医生长期从事于专科工作，在处理多发伤时，易于专注其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤
23、。5、有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊。,2018/7/24,55,（二）漏诊部位 Chan报告的多发伤中漏诊率15 %漏诊部位最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后、腹腔的内出血，往往使伤员失去抢救的机会，这是当前在多发伤抢救中一个值得注意的实际问题。,2018/7/24,56,七、多发伤漏诊的诊断,一组583例多发伤病人其中早期漏诊43例，占总数的7.38%，低于国外文献的报道，漏诊的原因主要是病人伤情重，主诉困难，在到达医院急诊时，生命处在危重关头，首诊医师以住院医师为多，水平和专业知识均有一个提高的过程。为了
24、尽量减少漏诊的发生率，常采用以下几种方法：,2018/7/24,57,(一)九字母法 常用“CRASHPLAN”（撞击计划）的方法来帮助记忆抢救次序，即其中每一个字母代表一个脏器或解剖部位。如： (l) C代表心脏Carclic；（2）R代表呼吸respiratory； (3) A代表腹部abdomen； (4) S代表脊柱spine；（5）H代表头颅head；（6）P代表骨盆pelvic；（7）L代表四肢limb；（8）A代表血管artery；（9）N代表神经nerve；记住CRASHPLAN这九个字母，然后根据这九个字母代表的器官或部位一个个去检查，就不容易漏诊。,2018/7/24,58
25、,（二）反复检查法 在抢救多发伤病人过程中，常常是边抢救，边检查，边问病史，然后再抢救，再检查兰以减少漏诊的发生。紧急情况下进行全身系统的检查；即不可能，也无必要。一旦伤情稳定后，即在主要损伤部位明确和得到治疗的情况下，必须进行一次全身系统的检查，以免漏诊和误诊。,2018/7/24,59,（三）经验法 根据临床经验，下述情况漏诊的可能性较大：1、有颅脑或头面部如伤时；要注意有无颈椎的 损伤。2、当有骨盆骨折时，要注意有无膀胱、尿道、子 宫和直肠的损伤。3、股骨干骨折时，要注意有无关节的脱位和半脱 位或同时有股骨颈的骨折。4、当属高处坠落伤时，如出现胸腰椎骨折时，要 考虑有无跟骨骨折。,201
26、8/7/24,60,（四）常规法对每一位患者，临床医师都应做两个常规检查：1、对每一个患者都要插导尿管，二方面可以了解 尿量，帮助监测血容量，另一方面可知道尿道 是否通畅。如果导尿管插不进，说明有尿道损 伤。2、每一患者，尤其是骨盆骨折患者都要求进行肛 门指诊，以了解尿道、前列腺及女性患者的子 宫、阴道、卵巢等情况，更可以检查肛门、直 肠内有无损伤。,2018/7/24,61,八、多发伤抢救或手术后的监测与处理,严重多发伤经抢救或手术处理后，并不表明治疗已经结束，而是全身治疗的开始。因为创伤、休克、重要脏器功能紊乱和多部位手术造成的组织破坏，再加上失血、缺氧等一系列打击，使机体抵抗力受到严重破坏，如手术后不及时地加以监测与纠正，可能会使已稳定的伤情再度恶化，甚至死亡。,2018/7/24,62,因此，严重多发伤手术后应进入ICU或抢救室内对伤员的呼吸、循环、肝、肾功能等作全面、系统、连续地监测，分析其结果、及时修正治疗措施，是十分重要的。特别要注意：可能发生的合并症，尤其是感染及多脏器功能衰竭综合征。,2018/7/24,63,谢 谢 大 家 ！,Powerpoint 由河南科技大学第一附属医院医务科制作,2018/7/24,64,
