1、感染性休克(septic shock),昆医附一院泌尿外科2016级研究生 李同海,主要内容,1、休克概述2、感染性休克的病理生理、临床表现及诊断3、感染性休克的治疗、预后与SOFA评分,休克概述,休克的概念,有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,休克 综合征,休克发生的动因,休克发生的动因有效循环血量,维持有效循环血量的三个因素：,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克的发生动因,血容量心泵功能障碍血管功能障碍,休克,1 低血容量性休克 Hypovo
2、lemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分配性(血管性)休克 Distributive shock 感染性休克 Septic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock,休克的分类,感染性休克,定 义,感染性休克(septic shock)：是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原为多器官功能衰竭（MODS），病死率高。,概述,感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综
3、合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS），需要在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预。因此，感染性休克的临床干预应该是一个边诊断边治疗的过程。国外的流行病学研究显示感染性休克患者的病死率平均高达 42. 9%,感染性休克的危险因素,G杆菌：临床最为多见，冷休克 G球菌：暖休克常见病：中毒性痢疾、腹膜炎、泌尿系感染、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎、重症病毒性感染。,主要原因,感染性休克的病理生理,1、感染、炎症与免疫反应,2、感染休克时微循环的变化,临床表现,1、休克代偿期：脏器低灌注血压正常或略低于正常，血流再分布，外周组织和器官灌注减少，引起肢端和面色苍白、发绀、尿量减少神经
4、内分泌系统激活，引起心率和脉搏增快、烦躁不安。部分暖休克患者早期可表现为肢端温暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在，容易漏诊。 2、休克失代偿期：脏器功能不全心脑血供下降，表现为神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤可出现花斑，实验室检查提示酸中毒表现。3、难治性休克：多脏器功能衰竭突出表现为循环衰竭、DIC 及 MODS。,临床表现,3、难治性休克：多脏器功能衰竭突出表现为循环衰竭、DIC 及 MODS。（1）循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药物反应性差；（2）凝血功能异常，出现 DIC 表现，如出血
5、、皮下瘀斑、贫血等。（3）各器官功能障碍和衰竭可出现各自的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDS 患者出现呼吸频率和节律的异常等。,诊断,早认识、早诊断、早治疗（1）感染的诊断：存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。（2）SIRS 的诊断标准： a. 体温 38 或 90 次 /min； c. 过度通气：呼吸 20 次 /mm 或二氧化碳分压（PC02）12109L）；或白细胞减少（40 mmHg，或低于正常年龄相关值的 2 个标准差。,诊断,（4）组织低灌注标准:a. 高乳酸血症：血清乳酸水平 2 mmol/L；b.毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。(5)器官功能障碍的诊
6、断标准：,感染性休克的诊断流程,1、抗感染治疗（1）控制感染源：控制感染是感染性休克的基础治疗措施。需要紧急控制感染灶时（如泌尿系感染、坏死性筋膜炎、腹膜炎、胆管炎、肠梗死）等，对于可控制的感染灶，控制感染源（12 h 内），如果留置导管是感染性休克可能的感染灶，应在建立其他血管通路后立即拔除。（2）早期抗微生物治疗（早、足、快、敏，静滴） a. 治疗时机：控制感染源、确诊感染性休克、1小时内、经验性、尽可能覆盖所有微生物、组织穿透性好。b.疗程：经验性联合治疗不超过 35d，据药敏结果及时降到恰当的单药治疗。对铜绿假单胞菌感染以及部分心内膜炎，无法清除病灶的，建议延长抗菌药物时间。2、器官和
7、循环系统的支持a. 容量复苏：方式： 静脉（心功能好） 肠道（心功能差）；晶体(林格)、胶体 (血制品、低右) 时机：一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行； 复苏目标：CVP 8 12 mmHg；MAP 65 mmHg；尿量 30 mL/h； 推荐晶体为主，防止胶体从血管渗漏导致肺水肿和心力衰竭的发生,治 疗,2、器官和循环系统的支持b . 血管活性药治疗 首选去甲肾上腺素静脉输注 0.1 1 g/（kgmin）， 次选择多巴胺 3、免疫调节及炎性控制治疗(氢化可的松、乌司他丁、胸腺肽 1 )恢复血流动力学未恢复,治 疗,不用糖皮质激素,糖皮质激素,排除免疫抑制,预后,SOFA评分被提出后，许多学者通过大量的临床研究，肯定了SOFA评分对危重症病人的器官功能障碍的发生及严重度的评估能力。,Thanks for your attention,
